冠心病教案教学提纲

冠心病教案

冠状动脉粥样硬化性心脏病

第一节动脉粥样硬化

Atherosclerosis

动脉硬化：是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的病变从内膜开始并且有脂质积聚；在受累动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

体循环系统大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉。以主动脉、冠状动脉和脑动脉最多见。

病因

一、年龄、性别多见于40岁以上中、老年人，49岁以后进展快。女性发病率低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。

二、血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

三、高血压 60%~70%的动脉粥样硬化患者有高血压。

四、吸烟

五、糖尿病和糖耐量异常

病理解剖和发病机制：

动脉粥样硬化时从内膜开始相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变三类变化。

根据病变发展过程将其细分为6型

Ⅰ型脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。

Ⅱ型脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也

含脂滴，有T淋巴细胞浸润。细胞外间隙也有少量脂滴。脂质成分主要为胆固醇酯，也有胆

固醇和磷脂。其中在Ⅱa型出现内膜增厚，平滑肌细胞多，进展快；Ⅱb型内膜薄，平滑肌细胞少，进展慢。

Ⅲ型斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。

Ⅳ型粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。

V型纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。又分Va型、Vb型（斑块内含脂质更多，成层分布）和Vc型则所含胶原纤维更多。

Ⅵ型复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。

病理生理：

受累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔连渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。动脉壁功能受损。视受累的动脉和侧立循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱：在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍。产生缺血、纤维化或坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩；肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等。

分期和分类：

按受累动脉部位的不同，本病有主动脉及其主要分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化等类别。

本病发展过程可分为4期，但临床上各期并非严格按序出现，各期还可交替或同时出现。

无症状期或称隐匿期

缺血期由于血管狭窄而产生器官缺血的症状。

坏死期由于血管内血栓形成或管壁腔闭塞而产生器官组织坏死的症状。

纤维化期长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。

临床表现：

主要是有关器官受累后出现的病象。

1、一般表现可能出现脑力与体力衰竭

2、主动脉粥样硬化

3、冠状动脉粥样硬化

4、脑动脉粥样硬化脑缺血可引起眩晕、头痛和晕厥等症状。

5、肾动脉粥样硬化

6、肠系膜动脉粥样硬化

7、四肢动脉粥样硬化

实验室检查及器械检查：

1、实验室检查本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常，主要表现为血总胆固醇增高、LDL 胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp(a)增高：在血脂异常的患者中，90％以上表现为Ⅱ或IV型高脂蛋白面症。

防治

首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。

一、

1.一般防治措施

2.合理的膳食

3.适当的体力劳动和体育活动

对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一项积极措施

4.合理安排工作和生活

5.提倡不吸烟，不饮烈性酒虽然少量低浓度酒能提高血HDL。红葡萄酒有抗氧化的作用，但长期饮用会引起其他问题，因此不宜提倡

6.积极治疗与本病有关的一些疾病

包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等

二、药物治疗：

(一)扩张血管药物解除血管运动障碍

(二)调整血脂药物应用

依据调整血脂目标水平，按血脂的具体情况选用下列调整血脂药物：

1.主要降低血TC，也降低血TG的药物

3羟3甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂类（他汀类），为新一类最有效的调整血脂药。

本类药物不仅有调脂作用，目前大量研究表明，具在稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血、血栓形成方面发挥着重要作用。

代表药有：洛伐他汀；普伐他汀；辛伐他汀；

氟伐他汀；阿托伐他汀

2．主要降低TG，也降低TC的药物

贝特(fibrates)类：其降TG的作用强于降TC，并使HDL增高，且可减少组织胆固醇沉积；降低血小扳粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而削弱凝血作用。与抗凝药合用时，要注意减少抗凝药的用量。

代表药：非诺贝特；其微粒型制剂(力平脂)；

吉非贝齐；苯扎贝特；环丙贝特

3.烟酸(nicotinic acid)类烟酸口服3次／日，每次剂量由0.1g 逐渐增加到最大1.0g有降低血甘油三酯和总胆固醇，增高HDL以及扩张周围血管的作用。

4.胆酸隔置剂为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外而使血总胆固醇下降.

代表药:考来烯胺(消胆胺)4～5g，3次／日；

考来替泊4～5g，3～4次／日

5.其他调整血脂药物还有：不饱和脂酸(unsaturated fatty acid)类，包括从植物油提取的亚油酸、亚油酸乙酯等和从鱼油中提取的多价不饱和脂酸如二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)

第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病

（ coronary atherosclerotic heart disease ）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease ），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性。

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