病历书写规范与管理

• （四）、入院记录或住院病历应在病人入 院后24小时内完成。对多次住本院病人可 写第X次入院记录；对入院不到24小时出院 的病人，可写入出院记录，格式同出院记
录。首次病程记录要求住院医师及时完成；
术后首次病程记录由参加手术的住院医师 立即完成。
• （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必 须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）； 手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊 情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术 者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录， 如完整住院病历、病程记录和出院记录，须经其 上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡 记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签 名。
• 4、入院记录或再入院记录、接收记录，
• 5、诊疗计划。
• 6、完整住院病历（即实习医师写的大病 历）。
• 7、病程记录（以时间顺序排列的首次病程 记录、日常病程记录、首次查房记录、日 常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、 阶段小结、转科记录、术前讨沦、术前小 结、术后病程记录、抢救记录等）。
概念
• 概念：病历是关于患者疾病发生、发 展、诊断、治疗情况的系统记录，是 临床医师根据问诊、查体、辅助检查 以及对病情的详细观察所获得的资料， 经过归纳、分析、整理书写而成的医 疗档案资料 。
意义
• 病历不仅真实反映患者病情，也直接 反映医院医疗质量、学术水平及管理 水平；
• 病历不但为医疗、科研、教学提供极 其宝贵的基础资料，也为医院管理提 供不可缺少的医疗信息 ;
• （二）、病历书写文字要求通顺简练、字 迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用 的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿 拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有 涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜 线标志，不能再加其他内容。
• （三）、病历书写内容要求真实完整，重 点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性 的综合分析讨论意见。要求用中文医学术 语书写病历。
意义
• 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定 法律责任的重要依据；
• 在基本医疗保险制度的改革中，病历 又是有关医疗付费的凭据。
意义
• 书写完整而规范的病历，是培养临床 医师临床思维能力的基本方法，是提 高临床医师业务水平的重要途径。
• 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际 工作能力的客观检验标准之一 。
• （十一）、进入病历中的表格病历需按省里的统一表格格 式。
• （十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的 《中医病历规范》要求内容书写
病历书写法规性文件
• 1、卫生部[2010]11号文关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知。 • 2、卫生部关于印发《电子病历书写基本规范》的通知 卫医政发
• （二）、门诊病历有以下内容组成： • 1、门诊病历首页； • 2、门（急）诊病历记录。 • 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像
学报告单等。
• （三）、住院病历有以下内容组成（以出 院病历装订排序）；
• 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊 断及次要诊断。
• 2、出院记录或死亡记录。
• 3死亡讨论记录。
• 13、药物执行单、自费药等的知情同意书 • 14、长期医嘱单 • 15、临时医嘱单 • 16、三测单 • 1百度文库、死亡病人门诊病历。
病历书写注意事项
• （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色 墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔 书写（打印病历可用黑体字）。血型、过 敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠 笔标记。对上级医师查房记录要求有明显 标示。
• （七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项 目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
• （八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功 能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或 戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎 或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单 项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有 关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明， 可不报传染病卡。
病历的组成及书写注意事项
• 一、病历的组成 • （一）、病历包括门（急）诊病历和住院
病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相 关的所有的文字记录。一般分门（急）诊 病历（含急诊观察病历）及住院病历。
• 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊 就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
• 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由 病房医师以及其它相关医务人员书写的各 种医疗记录。
• （九）、死亡讨论：由管病房的在科主任组织领导下，与 下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨 论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病 例，立即组织全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录 要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
• （十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血 以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签 名同意后迸行。
• 8、手术知情同意书及有创伤性的检查和治 疗、输血同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 麻醉术后访视记录、术前讨论记录、手术 安全核查记录、手术记录、产科：产时、 产后记录。
• 9、教授查房、大会诊、疑难病例讨论记录。 • 10、会诊单
• 11、化验及其他辅助检查报告单
• 12、各种告知书、同意书、包括入院谈话 记录、病危通知单等。
〔2010〕24号文件。 • 卫生部（2002）190号文《病历书写基本规范（试行）》的废止 和
2010年3月1日在全国实行新的《病历书写基本规范》36号文《中医、 中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知。 • 3、卫医政发〔2011〕84号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 • 4、卫生部关于印发《处方管理办法》的通知。2007年53号文件. • 5、卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知。 2010 28号文件。 • 6、《中华人民共和国侵权法》医疗有关章节。
• （六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以 上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿 常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可 酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所 查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘 贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检 查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报 告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水 笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标 记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。