创二甲医务科要准备的资料

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规〔医院下发〕2.医务人员档案资料〔医务人员资料证书复印件：医务科〕3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表〔无执业医师资格者不能单独排班〕4.临床诊疗指南：统一购置、印刷？5.临床技术操作标准：统一购置、印刷？二.医疗质量持续改良管理1.医院医疗核心制度：?规章制度和岗位职责汇编?2.专项管理〔医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等〕：?规章制度和岗位职责汇编?3.医务科医疗质量检查结果及反响资料4.科室质控记录本〔医疗质量管理与持续改良记录本〕：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写标准、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞文件等5.药物不良反响登记本及相关制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：?规章制度和岗位职责汇编?；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作标准3．科室手术分级管理制度〔要明确科室医师具体的手术权限〕 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗平安管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗平安应急预案及处理流程〔包括医务科、护理部等科室下发的预案〕 3.科室医疗平安管理制度：如1〕、危急值报告制度及危急值记录本2〕、***科急危重症应急预案及流程3〕、医疗技术分级管理制度及相关文件4〕、手术分级管理制度及相关文件5〕、抗菌药物分级管理相关文件3〕、***科医疗知情同意制度4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗平安教育记录本8.科室消防平安制度及培训记录本9．过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。

临床科室创二甲资料要求

临床科室创二甲资料要求（新目录）请各科室负责人按照《二级综合医院评审标准实施细则》准备资料，以下资料内容以2012年-2014年为主，2011年以前的有用资料也要妥善保管，一、科室行政管理1、临床科室简介2、科室人员结构情况统计表3、科室人员具体情况统计表4、医师介绍5、各级医生组织结构6、护理单元组织结构图7、护理单元技术管理组织8、护理质量管理架构图9、科室设备清单10、2012-2014年工作计划、总结11、2012-2014年度培训计划12、每年度医疗质量持续改进计划△二、科室技术管理1、科室相关制度2、科室相关流程3、科室相关技术规范4、科室相关诊疗常规5、新技术新项目相关制度与风险应急预案6、技术项目统计7、申报新业务、新技术登记表（各科根据具体情况制定）8、临床路径和（或）单病种管理（另盒）三、科室科教管理1、2012-2014年科室科研情况2、业务学习记录表3、三基培训计划4、三基培训学习资料5、三基考核情况（理论、技能）6、管室教学人才队伍表7、2012-2014年科室教学计划8、2012-2014年科室进修生、实习生登记表9、2012-2014年住院医师规范化培训情况10、外出学习记录表（各科根据具体情况制定）四、各类证书1、医师各类证书2、护理人员各类证书五、死亡病历讨论记录1、2012-2014年死亡病例讨论六、疑难、危重病例讨论记录1、2012-2014年疑难危重病例讨论记录2012年年外院教授会诊登记表△（各科根据具体情况制定）七、医疗制度规范1、医疗法规2、广东省病历书写规范3、常见病基本诊疗规范4、医疗核心制度八、综合资料（2012-2014）1、科室会议记录本2、行政查房记录3、医疗差错、事故报告表及登记表九、院感管理1、院感科下发和文件或资料、简报等2、各种学习记录（学习内容、人员签名、考核情况等）3、各监测资料（原始资料、院感持续改进资料）4、检查反馈单（每季度院感质检反馈表及整改措施）十、质量控制资料1、质量控制职责制度：（1）各科室质控小组成员名单、职责（2）各科室质量控制方案（3）各科室质量控制制度（4）医院关于质量控制的重要文件△2、质量控制工作情况：（1）科室质量控制小组每月的质量会议记录（2）2012-2014年各季度质量检查汇总及相关资料（3）2011-2014医疗安全不良事件报告表（4）2012-2014质量改进单或质量维护单（5）2012-2014本科的每季度质量分析报告（6）各种质量改进记录《质量与安全持续改进记录本》（7）“个案追踪”或“系统追踪”的汇总及改进资料（8）非计划再次手术管理制度与流程及相关资料（非计划再次手术审批表。

创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料

临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。

二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。

三、上级部门、本院发放的有关文件。

四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。

（二）科室组织、人员架构。

（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。

（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。

（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。

（九）科室有关人员培训的记录。

（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。

五、本科室工作制度、岗位职责。

六、本科室年度和阶段工作计划。

七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。

八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。

九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。

）（一）科会记录本。

（二）业务学习记录本。

（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。

（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。

（五）疑难病例讨论记录本。

（六）急危重症抢救记录本。

（七）死亡病例讨论记录本。

（八）会诊记录本。

（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。

（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。

（二）单病种质量控制记录本。

（三）开展新技术、新项目登记本。

（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。

（五）医院感染报告登记本。

（六）传染病上报登记本。

（七）死因登记本。

（八）多重耐药菌监测登记本。

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

创二甲必备资料盒

xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录

妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录一、医技科（一）创二甲达级计划书（二）人员配备资料1.科室人员配备及分管部门（姓名、年龄、职称、职务、专业）（三）技术水平与质量1.B超：与临床科室定期沟通反馈的制度（建议建立与临床科室的反馈记录表）2.检验科1）检验科检查项目列表2）各种室内质控与检查项目检测结果的原始登记3）标本登记及处理结果，设备登记及试剂验收登记4）室内质控及室间质评资料二、保健科1.保健科创二甲达级计划书2.人员配备：相关科室人员配备（包括姓名、年龄、职称、职务、专业）3.重庆市孕产妇死亡个案调查表、死亡调查小结4.**区妇幼保健院关于0-4岁儿童死亡监测结果分析报告。

三、总务科（一）财务科1、2、3、4、5、6、7、8、**区妇幼保健院财务科202 *年工作计划**区妇幼保健院财务科人员情况一览表**区妇幼保健院会计档案归档和不归档的范围**区妇幼保健院财务监督检查制度**区妇幼保健院会计财务档案管理制度**区妇幼保健院差旅费管理实施办法**区妇幼保健院退费管理制度财务后勤各项制度清单（二）后勤1.后勤1）总务后勤科简介2）总务后勤科主任任职文件3）总务后勤工作制度及岗位职责4）总务后勤科202*、202*工作计划5）总务后勤科202*、202*工作总结6）总务后勤科工作安排7）氧气供应室、配电房安全管理制度及措施8）后勤安全生产措施9）防寒保暖、防暑降温计划、防暑降温措施10）车辆管理制度及考核方法11）车辆使用记录和维修保养记录12）总务后勤工作制度执行检查记录13）医疗废物处置服务合同14）配电房停电、发电记录15)202*、202*年车辆维修保养制度与计划16）驾驶员安全责任书2.安全管理1）高压蒸汽灭菌器管理措施、操作规范2）突发事件防范应急预案3）检验科安全管理制度及措施4）剧毒试剂管理制度及措施5）消防设施配置表（待建）6）安全保卫消防管理制度及措施7）安全保卫消防工作检查、监督考评记录8）消防培训及演练记录9）检验科、配电房、氧气供应室工作检查记录10）压力容器工作检查记录11）消防档案12）安全保卫记录3.建筑管理1）**区妇幼保健院移民迁建规划报告2）开县政府及相关部门审批文件3）**区妇幼保健院移民迁建建筑资料汇总4）**区妇幼保健院基建、维修工程管理办法5)202*年房屋整改计划6)2 02*年房屋整改计划7）食堂基础建设、装修预算8)HIV实验室修建、装修预算9）早教室装修预算四、护理部1）护理科室设置及人员配备2）达级工作计划3）医院护理工作制度（护理管理工作制度、临床护理工作核心制度、护理业务技术管理制度、护理人员在职教育管理制度）4)《护士管理办法》，严格执行准入制5）护理人员的工作考核评价标准。

医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]

第一篇：医务科二甲需准备文件盒6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科）1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）

二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。

6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。

文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。

6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

医院二甲评审医务科准备材料目录[1]

医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。

二甲评审各科室需准备材料（精选）

二甲评审各科室需准备材料（精选）第一篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文急诊科管理2.3.1.21、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。

护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。

2.3.2．21、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。

住院、转诊、转科服务流程管理2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。

加强对出院患者的健康教育制度与落实。

2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。

第三章患者安全3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。

3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。

定期自查。

3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。

（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）3.7.1.11、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；3.7.2.11、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。

创二甲各科室需提供地资料

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3

创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）［资料盒1］类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

［资料盒2］类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2 、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[ 资料盒4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）

创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）第一篇：创二甲医务科要准备的资料（共）创二甲医务科要准备的资料1.法律法规的相关文件2.应急管理3.医疗管理4.临床路径5.传染病的管理6.医疗安全的规章制度、资料7.新技术准入相关资料8.手术分级管理资料9.三基三严培训考核资料10.医疗纠纷防范措施11.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理12.医院医学伦理委员会组织相关文件13.医疗投诉相关文件14.教学管理与水平15.住院医师规范化培训资料16.继续教育资料17.科研课题资料18.医疗质量与核心制度的管理19.对口支援卫生站、基层医院资料20.临床科室管理21.临床科室与重点科室建设P3122.急诊科的管理23.门诊管理24.重症医学科管理25.康复医学科管理26.医学影像管理27.临床检验管理28.病理质量管理29.临床用血管理30.手术室管理31.营养科管理第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告一.完成情况根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4两条基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未达到，3.5.9A款无相关数据未达到，3.5.10两条基本完成，4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未达到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未达到，4.6.4C已完成，B和A因为没有开展实验性临床医疗故未达到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未达到，5.3.8中B和C因无放射科无法做。

其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二.存在问题1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备；3.有部分条款本单位未开展难以达到；4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。

二甲医院评审资料之医务科工作

14.1医疗资源配置
根据医院发展战略和实际需求，合理配置医疗资源，包括人力、设备、药品等。
14.2资源使用效率
监控医疗资源使用情况，提高资源使用效率，减少浪费。
14.3资源优化调整
定期对医疗资源使用效果进行评估，根据评估结果进行资源优化调整，确保医疗资源合理分配。
十五、科研项目与新技术应用
15.1科研项目管理
5.3抗菌药物培训与宣传
加强抗菌药物知识培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识，开展抗菌药物宣传活动，提高患者合理用药观念。
六、临床路径管理
6.1临床路径制定根据疾病源自点、诊疗指南和临床实践，制定临床路径。
6.2临床路径实施
加强临床路径的宣传和培训，提高医务人员对临床路径的认识和执行力度。
6.3临床路径评价与改进
定期对质量提升工作进行评估，总结经验教训，为下一阶段的改进工作提供指导。
医务科作为医院医疗质量管理和医疗安全的核心部门，其工作涵盖了医疗质量、医疗安全、病案管理、抗菌药物使用、临床路径管理、继续教育、患者满意度、医疗纠纷处理、信息化管理、绩效评估、跨部门协作、法规政策执行、医疗资源配置、科研项目、医疗伦理、环境保护、患者隐私保护、医疗费用管理、质量控制指标、人才培养、应急预案、医疗服务流程优化等多个方面。通过以上各项工作的有序开展和持续改进，我院将不断提高医疗服务质量，确保患者安全，满足患者需求，为创建二甲医院奠定坚实基础。我们将继续努力，积极探索，为提升医院整体水平和服务能力，贡献智慧和力量。
二、医疗质量管理
2.1制度建设
建立健全医疗质量管理体系，制定医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南等，确保医疗质量管理工作有序开展。
2.2质量控制
开展医疗质量控制活动，包括但不限于病历质量、合理用药、临床路径、感染控制等方面的质量控制。

二甲评审科室需准备材料

科室需准备材料
一、第一部分第三章临床科室建设，第四章重点专科建设，
全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整
近1年3份手术病例（不同科室）
3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）
3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

抽查近1年3分手术病例。

以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。

四（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。

创建二甲综合性医院院科室必备资料

6.2
2、专科专病护理常规（2个）
6.2.2
1、本科专科专病的特色护理（中医特统一下发√ 色项目）（各科复制本科的制作） 2、中医专科专病护理质量评分标准统一下发表格√ （补12年6月后） 3、中医药特色的康复和健康指导处方统一下发
6.2.3
体现辨证施护内容的出入院评估表
库房领用√ 要求护士长及护士背诵掌握（现场抽背）要求护士长及护士掌握（现场考核）要求护士长及护士背诵掌握（现场抽背）
5.4
1、整体护理实施方案 2、整体护理工作制度 5.4.3
统一下发√ 统一下发√
3、整体护理质量考核标准（每月一表格统一下发√ 次） 4、责任制护理质量考核标准（每月一表格统一下发√ 次） 1、危重患者护理常规统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 要求护理人员人人掌握（西医四项）
1、患者转科交接登记制度、交接程序统一下发√ 、和身份识别措施 2.1 2.1.3 2、住院患者转运流程 3、患者转科交接登记本（表） 2.1.4 腕带使用管理制度 1、手术安全、风险评估制度 2.2 2.2.1（手术室） 2、工作流程 3、手术室安全核查登记本 1、危急值管理制度 2.3.1 2、危急值工作流程 3、危急值项目表 2.3 2.3.2 2、危急值报告登记本 1、护理安全管理制度与监控措施 2.3.3 2、护理差错事故防范措施 3、护理差错事故登记报告制度 4、护理不良事件报告及管理制度 2.3.3 5、护理不良事件报告流程 6、护理缺陷登记及讨论记录 7、（医疗安全（不良）事件报告表统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 1、危急值报告制度与工作流程统一下发统一下发统一下发统一下发√ 护理人员人人背诵掌握统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发统一下发

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。

这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。

2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。

3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。

4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。

5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。

除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。

以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。

确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。

创二甲各科室需提供的资料

4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0。3∶1以上.
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规范。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则,工作人员知晓.
4．6．6．2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1、对手术后标本(肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。(提供具体措施.)
3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）
4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无设置病理科）
6、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告.）
7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标.
医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务,有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断