正中神经损伤 PPT课件

正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。肱骨保上骨折与月骨 脱位,常合并正中神经伤,多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱 位者为牵拉伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧 带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。
笔者1956-2007年2月共收治正中神经损伤600余例，随访410例， 绝大多数病例应用外膜缝合法,获得满意疗效。其中正中神经 全断254例，合并尺神经伤91例，外膜缝合优良率占71.2%。 单纯正中神经损伤的外膜缝合优良率84%。
手术步骤: (1)切口:起自小指掌指关节尺侧,沿小鱼际上行，至腕部转向腕横纹，止于腕横纹
中点(图29-4-26A). (2)切开皮肤,游离皮瓣后向桡侧牵开,显露小鱼际肌,小指展肌位于最尺侧,止于近
节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部。分离、切断小指展肌止点,向近侧游离,保留其 豌豆骨附丽和供给该肌的神经血管束(图29-4-26B),因神经血管束在豆状骨远端从 桡侧进人该肌，解剖时应从尺侧分离(图29-4-26C). (3)于拇指掌指关节桡侧做一长约3cm的纵行切口,显露拇展短肌的腱膜。在两切 口之间经大鱼际部做皮下隧道。翻转小指展肌,通过皮下隧道由拇指切口抽出其 游离端。拇指置于外展对掌位，将小指展肌止端缝于拇短展肌的腱膜上(图29-426D)。注意勿将供给小指展肌的神经血管扭转或牵拉过紧。 (4)术后用前臂石膏托固定,拇指保持外展对掌位,3周后去除固定,开始功能训练。
(一)概述 [应用解剖] 正中神经以两根起自臂丛,其中根起自内侧束,另一根起自外侧束。此
神经由C6~8及T1神经纤维组成。正中神经内侧根在腋动脉止点和肱 动脉起点前而下降,并与正中神经外侧根相吻合。此时正中神经沿肱 动脉外侧下行，在喙肱肌止点平面,横过肱动脉前面到动脉内侧，在 肘窝处,位于肱二头肌腱膜及肘正中静脉的深面,然后在旋前圆肌二头 之间进入前臂,并沿前臂浅深两肌群间向下行。至腕部变浅表,紧贴掌 长肌深面，指浅屈肌的浅面,通过腕横韧带下进人手掌。正中神经在 掌腱膜和掌浅动脉弓的覆盖下发出八个终末支。正中神经在前臂发 出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌 桡侧半(示、中指指深屈肌)、拇长屈肌。刚过腕管向桡侧发出鱼际 肌支支配拇短展肌、拇短屈肌(浅头) ,拇对掌肌。在手部发出分支支 配手掌桡侧2/3皮肤及桡侧3个半指皮肤的感觉;并发支支配第1.2蚓 状肌(图29-4-21)。
指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起。手术要点:
(1)切口:于前臂下段做S形切口，显露拇长屈肌腱、肱桡肌及 示中.环、小指指深屈肌腱。
(2)切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指 指深屈肌腱与环.小指指深屈肌腱做侧侧缝合(图29-4-30)。
(3)术后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位4周后去除固定, 开始功能训练。高位正中神经和尺神经同时发生不可逆损伤, 所有前臂屈肌和手内肌均瘫痪。这时可用桡侧腕长伸肌腱移 位修复示.中环、小指的指深屈肌腱,用肱桡肌腱移位修复拇长 屈肌功能(图29-4-31).
(3)牵开肱二头肌腱及其腱膜;显露正中神经和肱动脉。肌腱的 尺侧为肱动脉及伴行静脉,正中神经在动静脉的尺侧(图29-424C).
3,上臂上部正中神经的显露(图29-4-25A、B)仰卧体位患肢置 于手术台旁桌上,上臂外展90°手掌朝上。手术步骤:
(1)切口;起自胸大肌下缘,沿喙肱肌、肱二头肌内侧缘向远侧切 开(腋,肱动脉的投影线在锁骨中点至肘窝中点的连线上)至需 要的长度。必要时可向两端延伸(图29-4-25A)。
2.环指指浅屈肌移位重建 拇指对掌功能仰卧体位,患肢安置于手术台 旁桌上。采用臂丛麻醉。可在充气止血带下进行。手术步骤见图 （29-4-27A~C.）
(1)于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口(图29-4-27A),长约2cm。切 开皮肤、皮下组织，向掌侧游离皮瓣,将皮瓣和指神经血管束- - 并向 前分离和牵开，显露屈指肌腱鞘。纵行切开腱鞘,找出环指指浅屈肌 腱,于距其止点约0.5cm处切断之。
2.肘部正中神经的显露(图29-4-24A~C):体位同前。手术步骤:
(1)切口:取S形切口,由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外,再沿 肱桡肌前缘向下至需要的长度。切开浅筋膜,必要时可结扎浅 静脉(图29-4-24A)。
(2)牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二 头肌腱膜。腱膜深面有肱动、静脉及正中神经,慎勿损伤(图 29-4-24B)。
(3)于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口(图29-4-27A),长约2cm, 显露拇指近节指骨基部尺侧的骨面,用手钻在近节指骨基部由 尺侧向桡侧钻一骨洞。从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部 切口做一皮下隧道。将环指指浅屈肌腱穿过尺侧
腕屈肌腱的滑车,通过皮下隧道由拇指切口抽出(图29-4-27B). 缝合环指和腕部的切口。
(3)营养改变:手部皮肤指甲均有显著营养改变,指骨萎缩,指端变得小 而尖。
2.肘部正中神经损伤 (1)运动:除上述改变外,尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌.
指浅屈肌、指深屈肌桡侧半拇长屈肌及掌长肌瘫痪,故拇指和 示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分 屈曲。
(2)感觉与营养改变:同前。正中神经损伤常合并灼性神经痛。 [治疗原则]
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(2)沿切口方向切开深筋膜,显露喙肱肌、肱二头肌,将其向外牵 开,将肱三头肌内侧头向内牵开。切开神经血管束的鞘膜,可见 肱动脉前外有正中神经,内有尺神经,与血管贴近。肱静脉在动 脉的尺侧,较动脉为浅。细心分离神经与血管。术中可用橡皮 条牵引，以便于分离(图29-4-25B)
(三)拇指对掌功能重建
[临床表现及诊断] 1. 腕部正中神经完全断裂(图29-4-22) (1)运动:三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪,故
拇指不能对掌,不能与手掌平面形成90°角,不能用拇指指腹接触其他 指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经 供给。
(2)感觉:正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后,在掌侧拇示、 中指及环指桡侧半,在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉, 手功能受到严重影响,拿东西易掉,无实物感,容易受到外伤及烫伤。
早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。如神经功 能恢复不佳,可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术,以改善屈 拇、屈指拇对掌功能。
(二)正中神经的显露
1.前臂及掌部正中神经的显露(图29-4-23A~C) 体位同前 手术 步骤:
(1)切口:手部切口起自近侧掌纹,沿大鱼际基底至腕横纹。如需 较大显露,可由上述切口向前臂做波浪状延伸,达需要的长度(图 29-4-23A)。
(3)在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在 肌腱和肌腹交界处切断后,向远端游离至拇指近节指骨基底背 侧附着点处抽出。然后，从拇长伸肌腱下方通过,绕到拇指的 尺侧，在拇长伸肌腱前方通过皮下隧道(鱼际区到腕前方切口 之间,方向与第1掌骨一致)至腕掌侧切口中拉出，与尺侧腕伸 肌腱在拇指对掌位(稍矫正过度)编织缝合(图29-4-29),关闭切口。
(1)切口:于拇指掌指关节桡背侧做一S形切口，显露拇短屈肌与拇短 展肌(图29-4-28A)。
(2)切断拇短屈肌止点,尽量向远端多切下1.0~1.5cm腱膜(图29-4-28B)。 (3)拇短屈肌移位:于拇指近节显露游离拇长伸肌腱.将拇指置于对掌
位,然后将拇短屈肌腱从拇长伸肌腱深面绕过返折拉向拇短展肌止点, 并与之牢固缝合,同时将拇短屈肌腱与拇长伸肌腱返折处亦做缝合固 定(图29-4-28C)。 (4)术后用虎口U形石膏托将拇指固定于外展对掌位。4周后去除固 定,开始进行拇指外展对掌功能训练。
(4)术后腕关节掌屈、拇指充分外展和对掌位石膏托固定。
(四)屈指功能重建
高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不佳者， 可造成旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈 肌、示中指深屈肌拇长屈肌、鱼际肌及第1、2蚓状肌瘫痪。 可行屈指功能重建,将肱桡肌移位修复拇长屈肌,同时将示中指
正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功能恢复不佳者,可通 过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功能。可供转移 重建拇对掌功能的有环指指浅屈肌、掌长肌、尺侧腕伸肌、 小指展肌和拇短屈肌等，可酌情选用。在无合适肌定于对掌位。
1.小指展肌移位重建拇指对掌功能(图29-4-26A~D)体位同前。 采用臂丛麻醉或局麻。
(4)置拇指于外展对掌位,用不锈钢丝行拉出钢丝祛,将环指指浅 屈肌腱在维持适当张力下,缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨 洞内(图29-4-27C)。缝合拇指切口。
(5)术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位,4周后去除固定， 开始功能训练。
3.拇短屈肌移位重建拇指对掌功能本法系朱伟、王澍寰等于1995年 首先报道。手术主要步骤:
(2)向两侧牵开皮瓣,在掌部切开掌腱膜,在前臂于掌长肌与桡侧 腕屈肌之间切开筋膜,将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开,桡侧腕 属肌向桡侧牵开,在伤口基底部细心地显露出正中神经(图29-423B)。
(3)为了修复神经,有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切 断腕横韧带，显露正中神经。正中神经在腕管内稍偏向桡侧, 在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉，切勿损伤(图29-423C)。
(2)于腕部屈面尺侧沿腕屈横紋做一L形切口,长约5cm(图29-4-27A), 切开皮肤,皮下组织及深筋膜,向桡侧牵开皮瓣。找出环指指浅屈肌腱, 将其远段由此切口抽出，再向上游离至肌腹部。于腕部切口尺侧找 出尺侧腕属肌腱,将其游离至豌豆骨的止点处。切取尺侧腕屈肌腱远 端桡侧半约2.5cm长的腱条,不切断远侧止点，将腱条反转缝合,形成 一人造滑车(图29-4-27B)。
4.尺侧伸腕肌~拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功能本法系成效 敏、董震、顾玉东等于2003年首先报道。手术主要步骤:
(1)在前臂下段和腕部尺背侧作弧形切口,暴露尺侧腕伸肌,在止 点处离断,并向近端游离约8cm。
(2)在腕.上尺背侧作长约4cm横行切口,将尺侧腕伸肌经皮下隧 道从背侧转移至腕掌侧切口中拉出。