肾脏疾病的营养治疗
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
第一部分 概述
背景
✓流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为 14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已 成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管 事件和死亡风险显著升高；CKD进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD） 后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，有 效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。
CKD营养不良的评估
（五）人体成分分析 ✓生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含
量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。研究表 明，肌肉组织指数及脂肪组织指数与CKD 3~5期非透析患者营养状态相关， 肌肉组织指数还与腹膜透析患者的营养状况和死亡率相关。BIA测得的相位 角与MHD患者的死亡率相关，且与糖尿病CKD 5期患者营养状态相关。
第二部分 CKD营养不良的定义及评估
CKD营养不良的定义
✓营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、 血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不 良的重要因素。
中国慢性肾脏病营养治疗 临床实践指南（2021）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
目录
第一部分 概述 第二部分 CKD营养不良的定义及评估
一、CKD营养不良的定义 二、CKD营养不良的评估 三、CKD营养不良的监测
第三部分 CKD营养治疗
一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗 二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗 三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗 四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗 五、MHD患者营养治疗 六、维持性腹膜透析患者营养治疗 七、肾移植受者营养治疗实施方案
肾脏病人营养治疗
肾脏病人营养治疗肾脏病的营养治疗以患者的营养状况、肾功能为依据，结合患者的饮食习惯、喜好制定顺应性的饮食治疗方案。
在治疗过程中，应监测肾功能的变化，即时调整营养治疗方案。
营养治疗应重点注意以下几个问题：(一)能量肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。
肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。
(二)蛋白质肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。
为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。
根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。
所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。
(三)水肾脏通过对尿的浓缩功能来调整尿的渗透压，使代谢产物顺利排泄。
当代谢产物在体内积聚时，必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常。
正常人每天进水量应是2000～2500ml，基本可排出同等量的尿液。
肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。
肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量加500～800ml，即为全天应摄人的水量。
如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。
(四)钠每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg，从肾脏排泄约2300～3200mg，从粪便排出不足lOmg。
肾脏功能正常情况下，对钠摄入量的变化有较强的调节能力。
血钠水平只反映血钠和水的比例，不能代表身体内钠的总量。
当血钠>150mmol／L时，称作高钠血症，130mmol／L 时，称作低钠血症，120mmol／L可发生低渗性昏迷。
钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3.5g／d(含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄人量应放宽。
肾脏疾病ppt课件
营养治疗
从正确营养评价开始
肾脏疾病常用营养评价指标
膳食调查
饮食习惯、嗜好、民族习惯 食物摄入量、种类：回顾法、24小时记录法，尽量准
确，为测定氮平衡提供依据。 出入水量：饮水、食物水、静脉输注水、尿量。
肾脏疾病常用营养评价指标
身体测量
体重 如有浮肿，应在应用利尿剂前后各测一次；在相 同测量条件下，动态观察；
一、病因和发病机理
是体内、体外抗原引起的抗体反应，是一种 免疫性疾病；
主要病变在肾小球，带阳电荷的抗原抗体复 合物与肾小球表面结合，并在肾小球沉积， 引起一系列炎症性反应 ，破坏了肾小球的 滤过屏障；
发病急、症状重，早发现、早治疗、可恢复， 否则转为慢性或肾功能衰竭。
二、急性肾小球肾炎的主要表现
高钾血症应避免含钾高的食物(见后)； 轻度低钾血症应增加含钾高的食物，重度应
口服或静脉补充钾制剂。 高钾血症+少尿 ＜1.5~2.3g/d 低钾+多尿 尿量>1000ml 可正常摄入
尿量>1500ml 应补充钾
主要内容
相关知识复习 肾脏疾病患者的营养问题 急性肾小球肾炎的营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 肾病综合征的营养治疗 慢性肾功能衰竭的营养治疗 透析病人的营养治疗
的选择顺序应是：大豆蛋白→鱼虾类→ 鸡蛋→ 牛奶 →畜肉
大豆蛋白和肾功能
大豆蛋白基本属优质蛋白质； 大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白； 降低血肌酐，减少氨积聚； 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率； 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 调节脂肪代谢，降低胆固醇和甘油三酯。（可能因
评价肾功能指标的临床意义
内生肌酐清除率
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新进展
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新进展慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重影响患者生活质量和预期寿命的疾病。
随着医学研究的不断深入，对于慢性肾脏病患者的饮食营养管理也有了许多新的认识和进展。
正确的饮食营养管理不仅可以延缓疾病的进展，还能减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
一、蛋白质的摄入蛋白质的摄入量一直是慢性肾脏病患者饮食管理的重点。
过去，通常建议患者限制蛋白质的摄入以减轻肾脏的代谢负担。
然而，最新的研究表明，蛋白质的质量比数量更为重要。
优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等，富含人体必需的氨基酸，易于被身体吸收利用。
对于慢性肾脏病患者，适量增加优质蛋白质的摄入比例，有助于维持身体的正常生理功能。
同时，植物蛋白中的大豆蛋白也被认为是一种优质蛋白质，适量摄入对患者有益。
但需要注意的是，对于肾功能严重受损的患者，仍需严格控制蛋白质的总摄入量。
二、低盐饮食高盐饮食会导致血压升高，加重肾脏的负担。
因此，限制盐的摄入对于慢性肾脏病患者至关重要。
目前，建议患者每日盐的摄入量不超过 5 克。
除了烹饪时少放盐，还要注意减少隐形盐的摄入，如咸菜、腌制品、方便面等。
此外，一些调味品如酱油、鸡精等也含有较高的盐分，应适量使用。
三、低磷饮食磷的代谢紊乱是慢性肾脏病常见的并发症之一。
高磷血症会导致甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等。
为了控制磷的摄入，患者应避免食用含磷高的食物，如动物内脏、乳制品、坚果等。
同时，一些食品添加剂中也含有磷，如磷酸盐类的食品添加剂，患者在选择加工食品时要仔细查看食品标签。
四、低钾饮食当肾功能下降时，钾的排泄能力减弱，容易出现高钾血症。
高钾血症可能导致心律失常等严重并发症。
慢性肾脏病患者应限制含钾高的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等。
但需要注意的是，对于长期使用利尿剂或存在低钾血症的患者，可能需要适当补充钾。
五、能量的供应保证充足的能量供应对于慢性肾脏病患者也非常重要。
肾脏疾病的营养治疗ppt课件
肾脏疾病常用营养评价方法和指标
• 膳食调查：出入水量 P67-68 • 人体测量 • 实验室检查：尿常规、尿蛋白、24小时尿
尿素氮（计算公式）、肾功能（血清尿素 氮和肌酐用来评估肾功能）、血常规、其 他生化检查等
化验项目顺序：尿糖GLU、胆红素BIL、酮体KET、比 重SG、酸碱度PH、蛋白质PRO、尿胆原UBG、亚硝 酸盐NIT、红细胞(潜血)OBL、白细胞LEU
尿常规检查
• 昼夜排尿规律：夜尿增多 是肾功能衰竭较早出现的 症状
• 24小时尿量：正常20002500ml，少尿<400ml，无 尿是持续每天<50ml。
• 比重：正常1.001-1.020 • 镜下：红细胞数、管型等
管型
• 管型：为尿沉渣中有 重要意义的成分，它 的出现往往提示有肾 实质性损害。它是尿 液中的蛋白在肾小管、 集合管内凝固而形成 的圆柱状结构物。管 型的形成必需有蛋白 尿。
急性肾小球肾炎
• 常见病因：链球菌感 染、药物
• 影响因素
急性肾炎的主要临床表现
• 轻—中度蛋白尿 • 血尿 • 少尿 • 高血压 • 水肿 • 肾功能异常 1. 其他
（一）相关营养素 蛋白质
由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现 浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血 症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代 谢产物在体内蓄积。
胃肠功能恢复
有
无
优质蛋白
乳类、蛋类、瘦肉、鱼、 鸡等。
酸性食物
猪肉 牛肉 鸡肉 糙米 虾
鳗鱼 芦笋 牡蛎 紫菜 白米 面包 鲤鱼 啤酒 干鱿鱼
花生 大麦 蛋类 面粉
碱性食物
大豆 萝卜 苹果 豆腐 柿子 扁豆 南瓜 海带 草莓 菠菜 黄瓜 牛奶 西瓜 土豆 香蕉
慢性肾脏病患者的营养管理与生活指导
慢性肾脏病患者的营养管理与生活指导慢性肾脏病是一种严重影响人们健康的疾病，其治疗和管理是一个长期的过程。
对于慢性肾脏病患者来说，除了接受正规的医疗治疗外，合理的营养管理和良好的生活方式指导也至关重要。
这不仅有助于控制病情的进展，提高生活质量，还能减少并发症的发生。
接下来，让我们一起了解一下慢性肾脏病患者在营养和生活方面需要注意的事项。
一、营养管理（一）控制蛋白质的摄入蛋白质的代谢产物需要通过肾脏排泄，当肾脏功能受损时，过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担。
因此，慢性肾脏病患者需要根据病情的严重程度，适当控制蛋白质的摄入量。
一般来说，对于未透析的患者，每天的蛋白质摄入量应控制在 06 08 克/公斤体重；而对于透析患者，可以适当增加到10 12 克/公斤体重。
优质蛋白质的来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、奶类和豆类等，这些蛋白质富含人体必需的氨基酸，更容易被身体利用。
（二）限制钠盐的摄入高盐饮食会导致血压升高，加重肾脏的负担。
慢性肾脏病患者应限制钠盐的摄入，每天不超过 5 克。
避免食用咸菜、腌制品、味精等高钠食品。
同时，要注意一些隐形盐的摄入，如酱油、豆瓣酱、鸡精等。
（三）控制钾的摄入肾脏功能受损时，钾的排泄会受到影响，容易导致高钾血症。
因此，慢性肾脏病患者要注意控制钾的摄入。
含钾高的食物有香蕉、橙子、土豆、菠菜等，在食用这些食物时要适量。
如果出现高钾血症，应避免食用。
（四）控制磷的摄入高磷血症是慢性肾脏病的常见并发症之一，会导致骨骼病变和心血管疾病。
患者应限制含磷高的食物，如动物内脏、坚果、乳制品等。
（五）保证充足的热量慢性肾脏病患者由于代谢紊乱，容易出现消瘦、营养不良等情况。
因此，要保证充足的热量摄入，以满足身体的能量需求。
可以选择富含碳水化合物的食物，如米饭、面条、馒头等。
（六）适当补充维生素和矿物质慢性肾脏病患者由于饮食限制，可能会出现维生素和矿物质的缺乏。
可以在医生的指导下，适当补充维生素 B、维生素 C、叶酸、铁、钙等营养素。
慢性肾脏病的营养治疗PPT
营养治疗的方法
个体化饮食计划
根据患者的病情、肾功能、营养 状况等因素制定个体化的饮食计
划。
饮食教育
向患者及其家属提供有关慢性肾脏 病饮食管理的知识和技能，以帮助 他们理解和执行饮食计划。
定期评估和调整
根据患者的病情变化和营养状况， 定期评估和调整饮食计划，以确保 饮食的合理性和有效性。
慢性肾脏病的营养
注意个体化差异
慢性肾脏病患者的营养需求因年龄、性别、体重、身高、病情严重程度和并发症 等因素而异，因此，营养治疗应个体化，根据患者的具体情况制定个性化的饮食 计划。
对于老年患者，由于其肌肉量减少、基础代谢率降低，应适当增加蛋白质和能量 的摄入，以满足其营养需求。
注意病情变化调整饮食
01
慢性肾脏病患者的病情是不断变 化的，因此，营养治疗应根据病 情的变化进行调整。
控制蛋白质摄入
控制钠、钾、磷等电解质的摄入
根据病情和肾功能状况，限制蛋白质的摄 入量，以减轻肾脏负担。
根据患者电解质水平调整饮食，以维持电 解质平衡。
保证充足的热量摄入
合理补充维生素和矿物质
提供足够的热量，以满足身体的基本需求 ，同时避免营养不良和肌肉消耗。
根据患者营养状况，适当补充维生素和矿 物质，以满足身体的营养需求。
限制盐分摄入
每日盐摄入量不超过6克，以减 轻肾脏负担。
控制蛋白质摄入
适量摄入优质蛋白质，如鱼、 瘦肉、蛋等，以维持正常生理 功能。
增加膳食纤维摄入
多吃蔬菜、水果、全谷类食物 ，以促进肠道蠕动，预防便秘 。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入，如油 炸食品、肥肉等，以降低心血
管疾病风险。
慢性肾脏病中期饮食安排
02
临床营养学-肾脏疾病的营养支持调理
临床营养笔记-肾脏疾病的营养治疗目录肾脏的功能： (1)● 排泄和回收的功能 (1)● 维持机体钠钾钙等电解质的稳定和酸碱平衡 (2)● 内分泌功能 (2)肾脏疾病的营养治疗目标： (2)● 控制蛋白质 (2)● 预防、治疗水肿 (2)● 预防、治疗电解质紊乱 (2)● 维持营养需要、延缓病情恶化 (2)常见肾脏疾病-肾小球肾炎 (2)肾小球肾炎营养治疗原则： (2)常见肾脏疾病-肾病综合征 (3)常见肾脏疾病-肾结石 (3)肾脏的功能：●排泄和回收的功能肝脏能分解食物、毒物、有害成分，通过三个主要途径排出体外，尿、便、汗肾脏是排泄的器官，排泄体内代谢废物，回收营养物质●维持机体钠钾钙等电解质的稳定和酸碱平衡●内分泌功能✓调节血压：肾素-血管紧张素-醛固酮系统，激肽-缓激肽-前列腺系统✓促进细胞生成素，刺激骨髓造血。
肾脏功能降低也可能造成贫血。
✓活性维生素D维生素D需要两个成分激活才能发生作用25-OH-D3,1-25-（OH)2-D3 ，如果家里孩子患有佝偻病，可以考虑检查这个肾脏疾病的营养治疗目标：●控制蛋白质碳水的垃圾是水和二氧化碳蛋白质的垃圾就是尿素、肌酐、肌酸、含氮化合物如果肾功能不好，废物毒物排泄不出去，血中的含氮物质就会增加血肌酐过高是尿毒症的判断指标之一●预防、治疗水肿●预防、治疗电解质紊乱●维持营养需要、延缓病情恶化常见肾脏疾病-肾小球肾炎●多病因细菌、病毒、原虫感染→溶血性链球菌→抗原体复合物沉积在肾小球→炎症损伤●急性多儿童、青壮年，慢性多老年人●如何检测？蛋白尿、血尿、水肿、血液里尿素氮升高、肌酐升高肾小球肾炎营养治疗原则：●蛋白减少，0.8g/kg每天。
尽量选用优质蛋白，垃圾少非优质蛋白如米面有叶青菜优质蛋白质：肉类、内脏、鸡蛋、大豆●盐量减少摄入：盐也是通过肾脏排泄的，肾脏不好功能下降，高盐也会导致肾性的高血压●如果肾炎转到中重度：✓低蛋白质0、3-0.5g/kg.d，不能低于0.3g，低于0、3身体细胞更新没有材料了肾小球肾炎及时治疗一般恢复很好可以完全康复，病情稳定2-3个月陆续恢复正常，如果不治疗转成慢性肾炎那就麻烦了，会伴随终生✓水量控制喝水量=前一天（24小时）的排尿量+500ml✓钠摄入控制：低盐、无盐或低钠饮食钠要降到4g以下✓摄入充足的钾：含高钾的食物如香蕉、菠菜、有叶青菜，看中国食物成分表蔬菜焯水，去水，钾含量降低70%✓成人能量建议1600-2000kcal✓充足的碳水化合物：增加碳水的摄入低蛋白高淀粉的食物（面粉12、大米7-8）三餐外增加甜点心、粉皮、土豆、面粉类食物✓保证充足的维生素、A、B、C、叶酸、铁常见肾脏疾病-肾病综合征●肾病综合征的表现：✓大量蛋白尿✓低蛋白血症✓水肿✓高脂血症●肾病综合征晚期和肾小球肾炎一样处理✓低蛋白✓限制水、钠、钾的摄入✓能量不必高✓节约蛋白质，不严格限制脂肪✓充足的维生素：常见肾脏疾病-肾结石●泌尿系统结石-含钙结石草酸钙、磷酸钙，占比80%以上尿酸结石：尿酸高、高尿酸●含钙结石营养治疗原则：✓减少钙的摄入量：肾结石病人钙的成人摄入量推荐降到700mg/d，磷<1000-1200mg/d ✓多喝水：白水✓草酸钙结石：控制膳食草酸的摄入量高草酸食物：蔬菜、尿酸结石的治疗原则：适当限制蛋白质、低嘌呤饮食(1)蛋白质0.8-1g/d(2)能量减少：患者多为肥胖，应限制能量，减轻体重(3)呈碱性食物(4)大量饮水小结：说明：上述营养支持治疗原则为总体的营养支持治疗方向，每个人的身体情况不同具体健康调理方案请咨询专业营养师或医生。
肾脏疾病营养支持指南
肾脏疾病营养支持指南肾脏是人体的重要器官之一，负责过滤血液、排出废物和调节体内的水、电解质及酸碱平衡。
当肾脏出现疾病时，合理的营养支持对于疾病的治疗和康复起着至关重要的作用。
本文将为您详细介绍肾脏疾病的营养支持要点和方法。
一、肾脏疾病患者的营养需求特点1、蛋白质对于肾脏疾病患者，蛋白质的摄入量需要根据病情进行调整。
在慢性肾病早期，适当减少蛋白质的摄入可以减轻肾脏的负担，但仍需保证身体的基本需求。
而在肾病晚期，特别是出现尿毒症时，蛋白质的限制更为严格，通常需要选择优质低蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以避免过多的氮质代谢产物在体内蓄积。
2、能量由于肾脏疾病患者常常伴有食欲不振、代谢紊乱等情况，容易导致能量摄入不足。
因此，需要保证足够的能量供应，以维持身体的正常代谢和生理功能。
可以通过增加碳水化合物和脂肪的摄入来提供能量，但要注意脂肪的种类选择，应优先选择不饱和脂肪酸。
3、水和电解质肾脏功能受损会影响水和电解质的平衡调节。
例如，肾衰竭患者可能出现水潴留、高钾血症、高磷血症等。
因此，需要根据患者的尿量、血电解质水平等情况，控制水的摄入量，限制钾、磷的摄入。
4、维生素和矿物质肾脏疾病患者容易出现维生素和矿物质的缺乏，如维生素 D、B 族维生素、铁、锌等。
适当补充这些营养素有助于改善患者的营养状况和身体功能。
二、不同类型肾脏疾病的营养支持1、急性肾损伤在急性肾损伤的少尿期，应严格限制水、钠、钾的摄入，避免加重水肿和高钾血症。
蛋白质的摄入量一般控制在 08g/kg/d 左右。
当进入多尿期后，要根据尿量逐渐增加水、钠、钾的摄入，蛋白质的摄入量也可适当提高。
2、慢性肾病慢性肾病患者的营养支持应根据肾功能的分期进行调整。
在早期，蛋白质的摄入量可控制在 08-10g/kg/d；随着病情进展，到了中晚期，蛋白质的摄入量应减少至06-08g/kg/d。
同时，要注意控制血压、血糖，限制盐的摄入，避免食用加工食品和高盐食物。
慢性肾脏病的饮食治疗原则
慢性肾脏病的饮食治疗原则慢性肾脏病是一种常见且严重的疾病，对患者健康和生活质量都有很大影响。
除了医疗治疗外，饮食也是慢性肾脏病管理中不可忽视的一部分。
在饮食中遵循一定的原则和注意事项，可以帮助控制病情，减轻症状，提高生活质量。
首先，慢性肾脏病的饮食治疗原则之一是限制蛋白质摄入。
蛋白质是肾脏排泄的主要代谢产物之一，在慢性肾脏病患者中，肾脏排泄功能受损，蛋白质摄入过多会增加肾脏的负担，加重病情。
因此，合理限制蛋白质的摄入对于控制病情非常重要。
通常情况下，慢性肾脏病患者的蛋白质摄入量应根据个体情况进行调整，但一般不超过每天0.8克/公斤体重。
其次，在慢性肾脏病的饮食治疗中，还需要注意限制盐分的摄入。
盐分过多会导致体内水分潴留，并增加血压，加重肾脏负担。
因此，减少盐分摄入对于保护肾脏功能，控制水分潴留非常重要。
慢性肾脏病患者应尽量避免食用含有过多盐分的食物，如腌制品、罐头食品等，同时在烹饪过程中也应减少盐的使用量。
此外，慢性肾脏病饮食治疗中还应合理控制液体摄入量。
由于肾脏功能减退，患者往往存在水分潴留的问题，因此，合理控制液体摄入量对于减轻患者的水分负担非常必要。
普通成年人每天的液体摄入量应控制在1500-2000毫升之间，具体摄入量还需根据患者的年龄、性别、病情等因素进行调整。
此外，慢性肾脏病患者还需要根据个体情况进行磷的摄入控制。
磷是人体必需的营养元素，但是在慢性肾脏病患者中，由于肾脏排泄功能减退，血磷浓度常常升高，这会导致一系列的问题，如骨骼病变、血管钙化等。
因此，在饮食中应避免高磷食物的摄入，如奶制品、肉类等，选择低含磷的食物，如白菜、西红柿等。
除了上述的饮食原则，慢性肾脏病患者在日常饮食中还需要合理搭配其他营养素。
例如，摄入足够的维生素C和维生素E可以帮助保护肾脏功能；摄入足够的优质脂肪，如橄榄油、鱼油等，可以提供身体所需的能量，同时还能减少肾脏排泄代谢废物的负担。
总之，在慢性肾脏病的饮食治疗中，限制蛋白质、盐分和液体摄入，合理控制磷的摄入，以及合理搭配其他营养素是必不可少的。
慢性肾脏病蛋白营养治疗共识
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义 2. 营养治疗的实施方案 3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 4. 附录
防止病人营养不良
在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防 止营养不良发生
关键预防措施： ☆ 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 ☆ 对病人的营养状态进行密切监测
防止病人营养不良
从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d ， 并可同时补充复方 -酮酸制剂 0.12g/kg·d
营养治疗实施方案
2003及 2004年
ADA DN指南
☆ 临床DN病人 GFR正常时 蛋白入量 0.80g/kg/d
☆ 临床DN病人 GFR下降时 蛋白入量 0.60g/kg/d
营养治疗对慢性肾脏病意义
低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处：
➢ 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 ➢ 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 ➢ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 ➢ 增加脂酶活性，改善脂代谢 ➢ 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进 ➢ 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
➢其它营养素
• 基本与非糖尿病肾病 病人相似
营养治疗实施方案
3. 维持性血液透析（MHD)
➢ 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至 1.3g/kg·d 其中50%应为高生物价蛋白
➢ 能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、 营养状态良好者， 可较少至30～35kcal/kg·d
营养治疗实施的监测
1. 患者饮食治疗顺应性的监测
➢ 蛋白入量监测： 氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反 映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标
肾脏疾病的营养治疗
肾脏疾病的营养治疗（摘自《营养是最好的医生——著名营养专家于康慢性病营养方案》）肾脏疾病的饮食调控基本目的：降低血尿素氮的滞留。
防止机体内蛋白质分解，维持氮的总平衡。
保证必要的营养，增强抵抗力，减缓病情发展，减少合并证。
肾脏疾病营养治疗的四大原则（一）限制蛋白质的摄入量，并尽量多地提供优质蛋白。
限制谷类蛋白质（植物蛋白）,如豆类及其制品、硬果类及粮食类等。
采用麦淀粉（或玉米淀粉）为主食。
补充优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
并将它们均匀分配在三餐内，以更好地发挥蛋白质的互补作用。
可以任意选用的食品：土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、团粉、菱角粉、荸荠粉等。
（二）每日必须保证充足的热量。
以主食为热量主要来源。
患者进食量较少时,可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。
急性期患者开始的2~3天一般不能进食，可采用静脉输液以补充热量及营养素的需要。
（三）钾和钠的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握。
出现高钾血症时应慎用水果及蔬菜，其余患者可以随意选用。
在烹调时可用大量水煮，以去除部分钾。
钠的摄入量视患者水肿程度而定，若有钠潴留应采用限盐饮食。
随着大量水分的排出,会有大量电解质丢失,也可导致低钠血症，可以口服或静脉滴注氯化钠以补充钠盐。
24小时尿量超过1500毫升者，应酌情补充钾盐。
采用透析疗法的病人，饮食中应注意适当补充蛋白质。
（四）无机盐和维生素应摄入充足。
限蛋白20克食谱举例全日蛋白质含量20克，其中优质蛋白质13克左右，占总蛋白量60%以上，全日总热量2000千卡左右。
具体食物内容参见下表。
限蛋白30克食谱举例全日蛋白质含量30克，其中含优质蛋白17克左右，占总蛋白量50%以上，热量2000—2500千卡。
具体食物内容见下表。
限蛋白40克食谱举例全曰蛋白质含量40克，其中优质蛋白28克左右，占总蛋白量70%以上，热量2200~3000各类营养素的供给量蛋白质摄入长期高蛋白膳食摄入可能加重肾脏的高过滤状态,同时增加体内有毒的氮代谢产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。
慢性肾功能不全的营养治疗
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不能排 出废物和毒素 ．造成水肿 、贫血 、骨病等 ，进人晚期患者全身脏器均会 受累 ，出 现
３ 反 复 加水 捏 洗 ４次 ，直 至 洗不 出淀 粉 为 止
４
将 ４次 浆水 集 中 ，用 ８ Ｏ目筛 过 濡
静 置 后 并 去 上 层 清 水 ，将 下 沉 淀 粉 盛 入 布 较 中 啮 十 ． 用 重 韧 压 碎 。
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幕餐
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中餐
晚餐 饺子 １０ ５ 克 煎鸡蛋 １ 个
炸焖士豆条
例一
牛奶２０ ０ 毫升加糖 烙麦淀粉饼 １０ Ｏ 克 蒸麦淀粉 果料糖 糕 瘦肉 ２ 克烧山药 ５
１０克 ≯ ０ — 酸菜物案汤
例 二
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例 ！ 竺 糖 克蛋 个 菠 ） 三 蒸 淀 南 ｏ １加 菜 麦 粉丑 塑 ０
蒸麦淀 粉枣糕 １ ｏ克 糕 ｏ
耋 饼 瘦 克 饭５ 鎏 馅 （肉。 米 １克 ｏ
萝 丝粉 条汤 … … 莴笋
附 ２ 麦淀粉 的制备 方法 ：
１ 将 面 粉 加 适 量 水 揉成 面 团 ，揉 至 光 泽不 粘 手 ，室 温下 放 置 １ ２， 时 ～ 、
２ 在 面 团 内加 水 约 为面 团 的 ３ ４倍 ，用 手 轻 捏面 团将 淀 粉 洗 八 水 中 ： ～
慢性肾脏疾病患者的饮食治疗
方 Ｏ一酮 酸 制 剂 或 必 需 氨 基 酸 ｒ ＿
制 剂 。 已 有 研 究 证 实 ， 充 复 补
荐 蛋 白 质 人 量 为 每 天 每 公 斤 体
１ 蛋 向质 入 量 ．
方 Ｏ一酮 酸 制 剂 在 延 缓 肾 损 害 ｒ ＿ 进 展 上 疗 效 优 于 必 需 氨 基 酸 制
重 Ｏ８克 ； 小 球 滤 过 率 下Байду номын сангаас降 － 肾
氮 质 血 症 ， 善 代 谢 性 酸 中 毒 ； 天 每 公 斤 体 重 ０ ８克 。 从 慢 性 酸 制 剂 。 改 －
补 充 机 体 必 需 氨 基 酸 ， 善 蛋 肾 脏 疾 病 第 ３期 即应 开 始 低 蛋 改 蛋 白 中 ６ ％～ ０ 应 为 高 ５ ７％
白质 代 谢 ； 轻 胰 岛 素 抵 抗 ， 减 改 白饮 食 治 疗 ， 荐 蛋 白 质 人 量 生 物 效 价 者 ， 分 配 在 三 餐 中 推 应
分 开 吃 ， 匀 地 分 配 到 各 个 餐 患 者 蛋 白质 入 量 （ 占 总 热 量 可 能 无 法 将 体 内 过 多 的 钠 离 子 均 仅 次 中 ， 脏 的 负 担 减 小 ， 时 的 １ ％ 左 右 ）及 脂 肪 入 量 （ 肾 同 ０ 仅 排 出 ， 成 高 血 压 、 肿 、 水 、 造 水 腹 又 补 充 了 营 养 。 另 外 ， 了 减 能 占 总 热 量 的 ３ 为 ０％ 左 右 ） 均 肺 积 水 ， 加 心 脏 负 担 ，臼久 增 少 主 食 中 非 优 质 蛋 白 的 摄 入 ， 被 限 制 ， 所 缺 热 量 往 往 只 能 易 导 致 心 力 衰 竭 。食 盐 、酱 油 、 故 可 采 用 麦 淀 粉 做 主 食 ， 谓 的 用 碳 水 化 合 物 补 充 ， 要 时 应 味 素 、番 茄 酱 、 沙 茶 酱 等 含 有 所 必 麦 淀 粉 就 是 把 主 食 中 的 蛋 白去 注 射 胰 岛 素 保 证 碳 水 化 合 物 利 大 量 的 钠 ， 工 及 腌 制 罐 头 含 加 掉 后 的 淀 粉 ， “ 麦 淀 粉 ” 用 。 用 一 些 含 蛋 白质 比 较 低 但 钠 量 也 不 少 ， 此 日 常 生 活 中 如 小 因 或 者 “ 薯 淀 粉 ” 以 及 “ 米 又 算 是 淀 粉 类 或 者 主 食 类 的 食 应 尽 量 选 用 天 然 食 品 ， 调 上 红 玉 烹
肾脏疾病的营养与膳食
食盐 水分 能量 维生素
慢性肾小球肾炎的营养治疗
（一）病理特点及临床表现 1、由多种原因引起的一组肾小球疾病， 以免疫炎症为主，可原发或继发。病理 改变可以局灶性或弥漫性，有不同程度 的系膜或内皮细胞增生、毛细血管基膜 增厚，基膜增厚伴系膜增生及局灶性硬 化，进而肾组织萎缩等。
（一）病理特点及临床表现
营养治疗 原则
2、三大产热营养素占热能比例合理：按 25-35Kcal/Kg计算，全天1500-2000Kcal。 糖类占65%，以保证蛋白质在有限数量 内充分用于组织的修复。 3、要有充足的维生素和微量元素。 4、低盐、无盐和低钠膳食。 5、限制钾离子摄入量。 6、注意食物的酸碱性。
急性肾功能衰竭
指急骤发生的各种原因引起的急性肾损 害，使肾单位丧失调节功能，肾小球滤 过率下降，大量的含氮废物堆积在血液 内，导致少尿、高血压、代谢性酸中毒 及急性尿毒症等。 急性肾衰的病因分为肾前性、肾性和肾 后性
（一）病理特点及临床表现
1、病理特点：肾中毒病变多为近端小管 上皮细胞坏死，基膜完整；肾缺血所致 者为肾小管呈灶性坏死，基膜破坏。急 性肾衰的发生过程与肾血管流动力学变 化、肾小球通透性改变、肾小管阻塞和 肾小管液回漏有关。
（一）病理特点及临床表现
2、临床表现：以急性循环衰竭为主，急剧发 生肾小球滤过率下降和肾小管功能降低，临床 分为少尿期、多尿期和恢复期。（1）少尿期： 病情危急阶段，少尿或无尿，电解质紊乱，代 谢性酸中毒和尿毒症；（2）多尿期：尿量超 过1500ml/d，血BUN及Cr下降，水肿好转，代 谢紊乱逐渐恢复，尿中排出大量水、钾和钠， 可发生脱水、低钾和低钠血症。（3）恢复期： 尿量逐渐正常，肾功能逐渐好转。
慢性肾脏病营养指南
1.避免高蛋白，建议0.8g 2.热量：30-35kcal/kg.d，肥胖 者 20-30kcal/kg.d，老年＜ 30kcal/kg.d 3.适量限钠：3-6g/d食盐
（三）CKD 3-5期非糖尿病患者营养治疗
1、蛋白质 • 限制蛋白质摄入，同时补充酮酸制剂，可以降低终末期肾衰竭 或死亡风险。 • 推荐低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d1），联合补充酮酸制剂。 2、能量 • 建议热量摄入为30-35 kcal·kg-1·d-1 • 根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量 的摄入
二、CKD营养不良的评估 营养评估是 CKD 患者营养治疗的基础，应根据
患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮 食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA） 等结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期 监测，制定和调整营养治疗方案。
（一）人体测量 肱三头肌皮褶厚度测量可用于评估以脂肪形式储存于体内的能量，
高血压科
2020.04.22
营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，我国CKD患者营养 不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的 患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%。
关注 CKD患者营养问题，对于提高CKD整体诊治水平、延 缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非 常重要的意义。
6、钙 • 建议未服用活性维生素D的患者，元素钙（包括食物来源的钙、 钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800-1000 mg/d，以维持钙平衡。 7、代谢性酸中毒 • 建议通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入，降低机体的净产酸量。 • 推荐通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量，以延缓残肾功能的 下降。 • 建议患者血清碳酸氢盐水平维持在24-26 mmol/L。 8、维生素D • 建议患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏。补充维生素 D2和 D3可有效提高血清25（OH）D 浓度
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9 肾脏病专用型肠内营养制剂有助于防止AKI 患者出现电解质紊 乱。(D)
临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版
慢性肾衰的推荐意见
1. 对于稳定的慢性肾功能不全，其体重在正常范围者，经肠道热量摄入 达到35kcal/kg • d 有助于改善氮平衡，超重或低体重的患者可能需 要能量供给的调整。(A)
2. 慢性肾功能衰竭(CRF) 非替代治疗患者，其摄人氨基酸/蛋白质的目 标是0.55-0. 60g/kg • d，其中2/3 为优质蛋白. (B)
3. 慢性肾功能衰竭患者的电解质摄入需要量为磷0.6 - 1.0g/d，钾1.52.0g/d，钠1.8-2. 5g/d. 对有营养风险的CRF 患者，使用标准整蛋 白EN制剂一般不超过一周，需要长期EN 时，使用肾脏病专用配方为 宜. (D)
、电解质紊乱。 5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。
7
CKD患者营养治疗意义
减少含氮代谢产物生成 缓解临床症状 改善营养状况
减少尿蛋白排泄 延缓CKD的进展
推迟进入透析！
进 入 透 析 期
补充透析丢失的营养 改善营养状况
为何加强营养支持
二十世纪六、七十年代，美国营养工作者发现临 床住院病人营养状况很差，营养不良发生率近一半， 单靠膳食调理不能解决问题，因而激发了静脉和肠道 营养的建立和发展。
透析前
23%73%
血液透析
Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572
20%40%
腹膜透析
肾病患者营养不良原因
• 厌食 ห้องสมุดไป่ตู้ 基础疾病 • 透析
一旦发生营养不良……
肾脏疾病的营养治疗
目录 临床营养支持的重要性 肾脏疾病及食物选择 肾脏病患者营养要求 各类营养制剂的选择
CKD营养不良发生率
我国CKD患者普遍存在营养不良
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
60.1%86%
低蛋白饮食重要性
终
虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）
末
实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）
性
肾
脏
病
、
死
亡
率
Hansen et al. (2002) Kidney Int, 62, 220-228
低蛋白饮食重要性
➢蛋白质摄入量<10%（供能比），而≥8%是维持氮平衡的最 低标准。 ➢根据肾功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等恶化程 度调整蛋白质摄入量，食物中蛋白质摄入量不足以维持氮平 衡和纠正营养不良，则选用其他营养治疗方法。
➢ 增加住院率，延长住院日 ➢ 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 ➢ 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白
每降低1g/L，死亡率升高6%。 ➢ 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养
状况良好的患者会明显增高
肾病主要危险因素
加速慢性肾脏疾病进展的主要危险因素
危 险 因 素 ！
• 高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天 • 营养不良 • 尿毒症毒素聚积 • 持续蛋白尿 • 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)
高淑清·河北医科大学第四医院营养科
• 血脂高
• 血压控制不良
控制肾病进展主要措施
1、减少尿毒症毒素的蓄积 2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂 3、严格监控饮食：
* 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的 进展速度更快，饮食治疗更加重要）
* 低蛋白饮食 * 足够的能量 * 充分维生素和叶酸 * 低磷 * 低钠、低钾 4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血
现在美国70%以上的医院设有由医师、临床营养师、 药剂师和护士共同组成的“营养支持小组”，对病人 实行肠道和静脉营养支持。
中华现代医院管理杂志 2003年9月第1卷第1期
慢性肾病营养要求
充足的能量 低蛋白、优质蛋白
低磷 低钠 低钾
急性肾损伤推荐意见
1. 肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用NRs 2002 方法进行营养风 险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。(A) 2 存在营养风险结合临床判断是否需要进行营养支持。如需要，应先考 虑肠内营养支持。(A) 3.不推荐常规给以AKI患者以肠外营养支持。(D) 4 透析治疗可能导致微量营养素(包括Carnitine)的丢失增加，需要加 以补充，但需避免过量补充。(D) 5 对住加强病房的AKI 的成年患者，给以1500--2000kcal/d 的整蛋白 型肠内营养，通常己可满足其对电解质的需求，但仍需个别评估，以使 治疗个体化。在肠内营养(EN) 开始后应密切检测血电解质变化。(D)
4. 必需氨基酸、a-酮戊二酸与极低蛋白人量(0. 3g/kg . d) 的联合应 用，有助于延缓CRF 患者的肾功能恶化的进展. (B)
临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版
高蛋白饮食的危害
1.高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率 增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%； （国外研究结果：与低蛋白饮食比）
2.高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化（前列 腺素、肾素—血管紧张素系统）；
4.膳食中的蛋白质>20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化； 5.当蛋白质>25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激
前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化； 6.膳食中的蛋白质>25%时，吸收利用率下降
临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版
急性肾损伤推荐意见
6. AKI 患者的蛋白质(包括必需和非必需氨基酸) 需求如下述。 (D) 一一保守治疗0.6---0.8g/kg•d 一一血液透析1.0---1. 5g/kg•d 一一合并高代谢的患者1.5---2.5g/kg•d
7 对AKI患者，若膳食营养和口服营养补充(ONS)不能满足要求， 应考虑管饲。对于通过肠内营养无法满足需求的病例，需要进行 肠外营养支持。