妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治

合集下载

2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(第二部分)全文

2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（第二部分）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。

（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。

（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。

（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。

尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。

在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。

因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。

相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。

以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。

但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识解读PPT课件

药物治疗的选择与注意事项行抗凝治疗，其安全性较高，且
对胎儿影响较小。
溶栓药物
02
对于急性VTE患者，可考虑使用溶栓药物如尿激酶等，但需密切
监测凝血功能及出血风险。
注意事项
03
在使用药物治疗时，需充分评估患者的出血风险、肝肾功能等
因素，并密切监测凝血指标及病情变化。
非药物治疗方法的介绍与适应症评估
机械性预防措施
手术治疗
对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗，如静脉取栓术、静脉内支架植入术等。
包括间歇性充气加压装置（IPC）和梯度压力袜（GCS）等，适用于无法耐受药物或存在药物禁忌的患者。
适应症评估
在选择非药物治疗方法时，需充分评估患者的病情严重程度、手术风险及预后等因素，确保治疗的安全性和有效性。
感染导致血液高凝
状态
感染时机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起血液高凝状态，增加血栓形成风险。
感染影响静脉回流
产褥期感染可引起盆腔静脉炎、下肢静脉炎等，导致静脉回流受阻，血液淤滞，易形成血栓。
其他危险因素
遗传因素
家族中有静脉血栓栓塞症病史的孕妇，其发生静脉血栓栓塞症的风险增加。
生活习惯
随着医学科技的不断发展，新的预防和治疗策略不断涌现。未来需要进一步探索和研究新的方法和技术，以更有效地预防和治疗妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症。
关注患者心理健康
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症不仅影响患者的身体健康，还可能对患者的心理健康造成不良影响。未来需要更多关注患者的心理健康问题，提供全面的医疗照护和支持。
规范临床实践
专家共识是集体智慧的结晶，通过解读和应用专家共识，可以规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防、诊断和治疗实践，减少不必要的医疗差异和浪费。

不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理

•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。

妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。

妊娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。

VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕产妇死亡中的14% [1]。

一项我国范围内的妊娠期和产褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上升趋势[3]。

研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。

V T E已经严重威胁到我国孕产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。

本文就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。

1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。

2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读

2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。

每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。

在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。

2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。

指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。

在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。

本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。

孕产妇VTE的风险评估：孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。

不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。

孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。

机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。

但妊娠和产后特定相关的证据有限。

机械预防的禁忌症：严重外周动脉疾病或溃疡；近期接受过皮肤移植；外周动脉旁路移植术；充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿；已知材料过敏；腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）。

妊娠期及产褥期VTE预防和诊疗PPT课件

药物治疗方法及注意事项
治疗方法
根据VTE类型和严重程度，选择抗凝、溶栓等药物治疗方法。
药物剂量
根据孕妇体重、凝血功能等指标，调整药物剂量，确保有效治疗。
监测与调整
定期监测孕妇凝血功能、胎儿发育等指标，及时调整治疗方案。
药物安全性评估与随访管理
药物安全性评估
对孕妇使用的药物进行安全性评估，确保药物对胎儿无明显不良影响。
探索新的妊娠期及产褥期VTE诊疗手段：加强科研攻关，探索新的妊娠期及产褥期VTE诊疗手段，开发特效药物和治疗方法，提高预防和诊疗效果。
完善妊娠期及产褥期VTE风险评估体系：建立完善的妊娠期及产褥期VTE风险评估体系，通过多种指标综合评估孕妇发生VTE的风险，为预防和诊疗提供科学依据。
推广多学科协作模式：加强妇产科、血液科、血管外科等多学科之间的协作与交流，共同制定妊娠期及产褥期VTE预防和诊疗方案，提高防治效果。
卧床休息，抬高患肢，避免挤压和按摩患肢，以防止血栓脱落。使用抗凝药物进行抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。
出血事件应对
针对抗凝或溶栓治疗过程中可能出现的出血事件，应预先制定应对措施，包括停用抗凝药物、输血、使用止血药等。
慢性并发症处理策略
01
血栓形成后综合征管理
针对下肢深静脉血栓后可能出现的血栓形成后综合征，采取药物治疗、
随访管理
对孕妇进行定期随访，监测药物治疗效果及可能出现的不良反应，及时调整治疗方案。
05
妊娠期和产褥期VTE并发症处理与康复管理
Chapter
急性并发症处理策略
1 2 3
肺栓塞紧急处理
确诊肺栓塞后，立即启动紧急救治流程，包括吸氧、止痛、抗凝和溶栓治疗等，以迅速缓解症状，防止病情恶化。

【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读

【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。

每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。

在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。

2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。

指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。

在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。

本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。

孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。

不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。

孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。

但妊娠和产后特定相关的证据有限。

机械预防的禁忌症：•严重外周动脉疾病或溃疡•近期接受过皮肤移植•外周动脉旁路移植术•充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿•已知材料过敏•腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）药物预防预防前需要权衡的出血风险因素：•活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）•48小时内慢性、临床显著和可评估的出血•有大出血风险的女性（如前置胎盘）•获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）•近期中枢神经系统出血•颅内或脊柱病变•凝血异常•血小板减少•重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物•活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病•梗阻性黄疸或胆汁淤积•近期的高出血风险大手术•合并使用可能影响凝血过程的药物•椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择药物预防的剂量综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。

妊娠期血栓栓塞治疗与预防

围产期新发VTE
剖宫产VTE预防
▪ 剖宫产术是孕产妇VTE发生的独立危险因素。因而，建议所有剖宫产妇应用充气加压装置预防VTE，直至术后下床活动。对于分娩后血栓风险高的女性，应采取预防剂量的LMWH与机械防御措施联合使用，并且出院后继续予以LMWH治疗。在围产期创伤小、良好术后镇痛前提下，提倡产妇早期下床活动。
▪ 妊娠期VTE发病率约为0.5/1,000～2.0/1,000，是非孕女性发病风险的4～5倍。其中75%～80%为DVT，20%～25%为PE。VTE发病率在妊娠期和产褥期各占一半，尤其以产后1周内风险最大。
VTE常见原因
▪ VTE常见病因包括血液高凝状态、血流减缓、血管内皮损伤等。依据诱因VTE 可分为以下两种类型：
剖宫产VTE预防
产后VTE治疗与预防
▪ VTE高危孕产妇应在阴道分娩4～6小时或剖宫产术后6～12小时恢复抗凝治疗，以降低出血风险。如分娩后需尽早进行治疗，建议采取静脉泵注肝素，减少对凝血功能的影响。
小结
▪ VTE是孕产妇严重并发症，常导致严重后果，所以防重于治。麻醉科医生应加强相关宣教，筛查VTE高危因素，利用B超检查及时发现与治疗。各个医院应具有VTE风险评估规范，标准化预防、治疗流程。
病例摘要
▪ 手术日17:11
▪ 术毕，准备过床，产妇突发意识丧失，心率持续下降，血压测不出，立即进行心肺复苏术（CPR）；2分钟内恢复窦律，产妇恢复意识，但随之SpO2再次下降，意识再次丧失，继续行CPR；紧急进行床旁B超，心脏超声示：右心增大，中重度三尖瓣反流，估测肺动脉（PA）压力约为60～66mmHg，左心受压明显，呈“D” 形。首先怀疑羊水栓塞诊断，但结合超声监测和血栓弹力图（TEG）凝血功能正常，高度怀疑肺栓塞可能性更大

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治ppt医学课件

根据该指南更新的循证医学证据，对RCOG指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地为临床工作者提供参考。
3
该指南主要更新点如下

1. 对妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分细则更加完善。 2. 对有 VTE 病史的孕妇建议分层管理。 3. 对抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下，应考虑产前和产后预防血栓形成。 4. 对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后 10 d 内使用低分子量肝素（LMWH）预防血栓形成。 5. LMWH 是产前和产后预防血栓形成的首选药物，对母乳喂养是安全的。 6. 在血栓形成风险极高的妊娠女性中，若存在出血风险升高可能或需局部麻醉时，普通肝素应优先于 LMWH 使用。 7. 若在剖宫产术后使用普通肝素，应从术后第4~14 天开始，每 2~3 天监测血小板计数直至停药。 8. 不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。

英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局，但是多数学者认为，与莱顿第 V 因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体持
续阳性可看作是血栓形成的危险因素。

因此，对于无VTE 病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。
11
剖宫产术后是否应常规抗凝治疗

1. 产前：该指南推荐，对于存在 VTE 病史的女性，产前应尽早开始预防血栓形成。对存在 4 项及以上危险因素（见表 1，除外 VTE 病史及易栓症）的孕妇，应考虑预防性使用 LMWH 至产后 6 周；对存在 3 项危险因素（除外 VTE 病史、易栓症）的孕妇，应考虑自孕 28 周起预防性使用 LMWH 至产后 6 周，且产后应再次评估血栓形成的风险。

妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其决策

妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其预防决策静脉血栓栓塞（VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。

VTE是一种非常严重，而且具有潜在致死性的并发症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而颅内静脉窦血栓形成与卵巢静脉血栓形成等临床少见。

VTE属于静脉回流障碍性疾病，常急性发作，以下肢DVT最为常见。

VTE可以显著影响患者生活质量，甚至导致其死亡。

对本病的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术及采取下腔静脉滤器治疗等，而抗凝治疗是其最基本，而且主要的治疗措施，严重时可考虑溶栓或手术取栓。

由于妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身即为导致孕产妇发生VTE的危险因素，其发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。

此外，女性存在的遗传性或获得性易栓症（thromb。

phiIia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性易栓症危险因素，而具有高血栓栓塞倾向，使其容易发生血栓栓塞状态甚至相关疾病，以及合并孕前危险因素、产科危险因素及孕期新发或一过性危险因素，均可导致妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险增高1妊娠期女性发生静脉血栓栓塞的病因血栓形成的主要病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环淤滞，最终发生血管内凝血而导致VTE。

孕产妇由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即为发生VTE的高危人群。

1.1 血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影响肝脏内凝血因子合成过程，凝血因子VD、VIn和X显著增加，其血管性血友病因子水平,较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，血浆纤维蛋白原含量，晚孕期孕妇较非孕期凝血功能正常女性增加50%;而其抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低。

此外，妊娠期女性的纤溶系统活性，在一定程度上受抑制，如组织纤溶酶原激活物和尿激酶纤溶酶原激活物减少，凝血酶激活纤溶抑制物与胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物-2及内皮源性PAI-1均增加，从而导致孕妇体内凝血系统和纤溶系统失衡，使其血液处于高凝状态，晚孕期孕妇的纤溶系统活性受抑制作用更为显著。

妊娠期及产褥期血栓栓塞症

卵巢过度刺激综合征、妊娠期或产褥期手术、妊娠剧吐、脱水、住院或治疗期间标准化预防制动
一般风险
家族史、年龄、胎次、BMI、吸烟史、多胎、IVF/ART、剖宫产、早产、死胎……
根据评分，大于3分，28周开始预防；大于等于4分，评估起开始预防。产后评分2分，预防至出院；大于等于3分，预防7天或根据风险存在持续运用。
非手术诱发的VTE、有诱因的复发VTE大于等于2次、活动性自身孕早期开始标准预防至产后6周免疫或炎性疾病、合并症（癌症、肾衰、心衰、镰状细胞病）
高危风险
高风险：大于一个实验室指标提示易栓症、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、FVL纯合突变、凝血酶原纯合突变、FVL/凝血酶原妊娠期开始标准化预防至产后6周杂合突变、蛋白S、C缺乏；低风险：FVL杂合突变、凝血酶原杂合突变、抗磷脂抗体阳性
物理方法：足背屈、防血栓梯度加压袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵、
（3）合理使用抗凝药物预防
预防前权衡的出血风险因素： 1. 活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注 2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血
大于 1 L）； 2. 48 小时内慢性、临床显著和可评估的出血； 3. 有大出血风险的女性（如前置胎盘） 4. 获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病） 5. 近期中枢神经系统出血 6. 颅内或脊柱病变 7. 凝血异常 8. 血小板减少 9. 重度血小板功能障碍或使用抗血小板药物 10. 活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病 11. 梗阻性黄疸或胆汁淤积 12. 近期的高出血风险大手术 13. 合并使用可能影响凝血过程的药物 14. 椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎

产科静脉血栓(VTE)的预防及治疗指南

产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。

方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。

结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。

证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。

建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。

基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。

采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。

已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。

目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。

在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。

简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。

妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。

妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。

在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。

预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。

高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。

没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。

2020年国际专家共识：妊娠与产褥期血栓性微血管病(TMA)的处理(全文)

2020年国际专家共识：妊娠与产褥期血栓性微血管病（TMA）的处理（全文）（2020.11 ）临床问题：1.为何有些分娩过程很平淡无奇的产妇产后却出现严重器官损害甚至危及生命？2.为何有些貌似并不严重的子痫前期病情却急转直下？3.为何HELLP病情轻重不同，有时难以捉摸，至今关于HELLP的治疗仍然存在模糊空间？4.某些自免性疾病妊娠期未控出现严重后果的致病机制又有哪些需要考虑？5.怎样区别子痫前期/子痫与TTP或HUS以及灾难性APS？6.虽然妊娠期血小板减少常见，但少部分减少的背后会不会存在巨大的风险？7.产科临床对TMA认识程度有多高？是否遗漏了一些特殊诊断？上述问题只是母体医学临床实践中遇到的一些少见情况，虽然少见但对于患者和医护人员却是生死考验。

带着这些问题一起走入TMA这一领域，从该角度再回到上述问题，可能会看到一个不同的世界，也许会以不同的视角观察、评估、管理少数凶险的临床复杂局面。

摘要妊娠和产褥期是不同类型血栓性微血管病（TMA）的高危期，然而，妊娠相关TMA的治疗仍不十分明确。

国际多学科（产科、肾脏科、血液科、重症医学科、新生儿科和补体生物学科）工作组的报告总结了这些潜在严重疾病的最新知识，并提出了一系列诊断和处理妊娠相关TMA的实用临床策略。

这些策略考虑了妊娠或产后TMA的发生时间、症状、一线实验室检查和基于概率的可能原因评估。

其目的是通过ADAMTS13活性检测紧急排除或诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP），考虑具有TMA综合征（子痫前期/子痫，溶血肝酶升高血小板减少（HELLP）特征的其他疾病，或排除抗磷脂综合征（APS）及补体介导的非典型溶血性尿毒症（aHUS）。

尽管很少见，但诊断与妊娠和产后相关的TTP和aHUS至关重要，因为两者都需要紧急的特殊治疗。

介绍血栓性微血管病（TMA）是由内皮细胞损伤引起的一类潜在的严重疾病。

妊娠与产后一直被认为是不同形式TMA的高危期。

在过去的二十年里，对各种类型TMA的理解和治疗取得了一些突破性进展，包括妊娠和产后相关TMA。

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治 ppt课件

PPT课件
4
重视风险评估
该该指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。
PPT课件
5
新特点-肥胖
在多种 VTE 危险因素中，高龄和肥胖等危险因素更值得关注。
由于饮食结构改变、社会精神压力及缺乏运动等原因，肥胖人数逐年增加。大量研究表明，肥胖是发生妊娠期 VTE 的危险因素，
因此，为了降低妊娠期及产褥期VTE的发生风险，应严格管理女性孕前和孕期的体重，鼓励女性在35岁之前生育。
PPT课件
7
妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分
PPT课件
8
有VTE病史的孕妇的管理
妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为 3.5。在妊娠相关的 VTE 中，遗传性易栓症占20%-50%。因此，该指南推荐对有 VTE 病史的孕妇进行分层管理。
且危险程度随体重增加而升高。
PPT课件
6
新特点-高龄
此外，由于我国计划生育政策调整，高龄孕产妇的比例也逐渐增大。有研究显示，35 岁以上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。
美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁孕妇发生VTE的风险是 25-34岁非孕妇女的2倍；
对于高龄孕妇，产前发生 VTE 的风险无明显差异，产后发生 VTE 的风险为25-34 岁孕妇的1.2倍。
（2）该指南认为，莱顿第 V 因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外，对于存在 3 项其他危险因素（表 1 中分数为 1 分的项目）的女性，也应考虑在产前预防血栓形成。若存在 2 项其他危险因素，则考虑自孕 28 周起预防血栓形成。若只存在 1 项其他危险因素，则考虑产后 10 d 内预防血栓形成。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治：
2015英国皇家妇产科医师学会指南解读
南方医科大学顺德医院郭跃文
静脉血栓栓塞性疾病
静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
孕产妇处于生理性高凝状态，是发生 VTE 的高危人群。肺栓是产后出血，但随着国人生活饮食结构的改变及计划生育政策的调整，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿
剖宫产术后是否应常规抗凝治疗
该指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后 10 d 内使用 LMWH 预防血栓形成。由于剖宫产术后产妇伤口疼痛及麻醉药物作用等因素，产妇短时间内无法下床活动，或活动量较小，血液长时间处于高凝状态，更易发生静脉栓塞及肺动脉栓塞。尤其是对于一些合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、剖宫产史等危险因素的产妇。
无症状易栓症合并妊娠的管理
该指南推荐，应根据易栓症的危险程度，以及是否存在家族史或其他危险因素，对孕妇进行分层管理。
（1）对于无症状抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S缺乏或存在超过 1 项血栓形成倾向缺陷（包括莱顿第 V 因子纯合突变，抗凝血酶基因纯合突变或复合杂合子）的女性，应咨询相关专家意见，且应考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后 6 周内预防性使用抗凝药物。
重视风险评估
该该指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次予风险评估。
新特点-肥胖
在多种 VTE 危险因素中，高龄和肥胖等危险因素更值得关注。
由于饮食结构改变、社会精神压力及缺乏运动等原因，肥胖人数逐年增加。大量研究表明，肥胖是发生妊娠期 VTE 的危险因素
妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分
有VTE病史的孕妇的管理
妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为3.5 。在妊娠相关的 VTE 中，遗传性易栓症占20%-50%。因此，该指南推荐对有 VTE 病史的孕妇进行分层管理。
（1）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的 VTE 病史，以及VTE 复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前及产后 6 周应予更高剂量 LMWH 预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意见进行管理。
（2）该指南认为，莱顿第 V 因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外，对于存在 3 项其他危险因素（表 1 中分数为 1 分的项目）的女性，也应考虑在产前预防血栓形成。若存在 2 项其他危险因素，则考虑自孕 28 周起预防血栓形成。若只存在 1 项其他危险因素，则考虑产后 10 d 内预防血栓形成。
，应考虑产前和产后预防血栓形成。 4. 对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高
血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后 10 d 内使用低分子量肝素（LMWH）预防血栓形成。 5. LMWH 是产前和产后预防血栓形成的首选药物，对母乳喂养是安全的。 6. 在血栓形成风险极高的妊娠女性中，若存在出血风险升高可能或需局部麻醉时，普通肝素应优先于 LMWH 使用。 7. 若在剖宫产术后使用普通肝素，应从术后第4~14 天开始，每 2~3 天监测血小板计数直至停药。 8. 不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。
在发展中国家，孕产妇死亡的主要原因为产后出血。而妊娠期及
产褥期 VTE 发病率较低，并未引起重视。因此目前我国关于剖宫产术
后是否常规抗凝研究较少。然而在发达国家，产后大出血多数能被成
功救治和预防，而 VTE 成为孕产妇死亡的主要原因之一。
除了本身存在一些血栓形成的高危因素且产前行预防性抗凝治疗的孕产妇外，目前我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物预防血栓形成。
，且危险程度随体重增加而升高。
新特点-高龄
此外，由于我国计划生育政策调整，高龄孕产妇的比例也逐渐增大。有研究显示，35 岁以上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。
美国一项较大规模的队列研究发现 35-44岁孕妇发生VTE的风险是 25-34岁非孕妇女的2倍；
对于高龄孕妇，产前发生 VTE 的风险无明显差异，产后发生 VTE 的风险为 25-34 岁孕妇的1.2倍。
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南
2015年4月，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）发布了关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南。
该指南是对2009年版本
该指南主要更新点如下
1. 对妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分细则更加完善。 2. 对有 VTE 病史的孕妇建议分层管理。 3. 对抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下
（2）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性 VTE 病史的女性，应在整个产前阶段予 LMWH 预防血栓。
（3）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的女性，可自孕28周起预防性使用 LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。
（3）对于无 VTE 病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌激素相关的 VTE 家族史（50 岁以下发病）的孕妇，应做易栓症相关试验。
抗磷脂抗体持续阳性是否需要抗凝治疗
在无血栓病史及产科合并症情况下，由于凝血障碍或结缔组织病等原因，在孕产妇体内可检测到抗磷脂抗体。与存在血栓病史、复发性流产或胎停育的孕妇相比，狼疮抗凝物和 / 或抗心磷脂和 / 或抗 β2 糖蛋白 1 抗体持续阳性的孕产妇，发生 VTE的风险很小。
英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局，但是多数学者认为，与莱顿第 V 因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体持续阳性可看作是血栓形成的危险因素。
因此，对于无VTE 病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。
剖宫产术后是否应常规抗凝治疗