破伤风治疗进展论文

破伤风的治疗进展

[摘要] 破伤风是一种特异性感染，与创伤直接相关, 常由于没有进行良好的医疗救治导致患者死亡, 且死亡率较高。因破伤风的发生率很低,一般临床医生对该病的临床表现都不很熟悉，同时对诊断也有怀疑,因此，有必要对破伤风进行预防,减少发生率,同时也应对破伤风患者进行规范化治疗。本文就有关破伤风的治疗进展进行探讨。

[关键词] 破伤风；死亡率；治疗进展

[中图分类号] r517.3[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-352-01

1 研究背景及意义

1.1 破伤风概念及目前国际治疗现状破伤风由破伤风梭状芽

孢杆菌引起，是一种急性、致命性疾病，其临床表现主要是牙关紧闭,吞咽困难，持续抽搐。一般都是由于外伤后,未注射破伤风抗毒素进行预防或在伤口感染后未及时进行清创, 引起伤口内异物或

者坏死组织内的破伤风杆菌生长繁殖,导致破伤风发作。

破伤风也是地震和洪涝等灾害发生时易出现的次生灾害性疾病，需积极防控。在发展中国家该病的死亡率很高,且预后不良。目前在发展中国家，破伤风导致的死亡率仍很高,有关其如何治疗仍然缺乏权威的指南，到如今破伤风仍然是一个世界性的健康问题。在发达国家，主要发病对象为老年人，且均是主动免疫以后未进过加强免疫而发病,而在发展中国家，几乎所有人群都可以发病。

其治疗重点主要是控制抽搐及自律性不稳定，并给予支持治疗。近年来, 在其治疗上，国外虽然已经取得了很大进步,但大多仍缺少有力证据,除lancet (2006) 报告who在越南进行rct研究外,再没更多的rct研究。

1.2 研究目的及意义破伤风的病死率为20～40%，曾被形象的比喻为第三世界国家疾病,同时其治疗又需要第一世界国家的技术。纵观近年来的国内文献,关于破伤风治疗的报道甚少,而且国内的外科教材和外科专著在治疗破伤风的说明上并不能反映出现代

治疗的关键,表明国内对此的重视不够,且国内在破伤风的治疗措

施上与国外相比相距甚远。对此，本文就有关破伤风的治疗进展作一探讨。

2 破伤风疾病程度分级及临床表现判断破伤风的严重程度有

以下几个方面：(1)潜伏期时间长短：潜伏期时间短，则细菌的毒性强，产生的毒素则较多，故病情严重。有资料显示，潜伏期少于6d者，病死率为44.4%，而潜伏期大于10d者，大多能被治愈。(2)发病开始至发生抽搐的时间：时间持续越短，则病情越严重，其时间24小时的病死率差异有明显统计学意义。(3)判断破伤风严重程度的最重要指标是抽搐频率及程度：抽搐越频繁，且每次抽搐时间持续越长，则病情越严重。(4)呼吸窘迫和发绀：破伤风严重患者除发生抽搐频繁外，还伴随呼吸窘迫和发绀。(5)体温的高低：高热现象与合并感染、反复窒息或者严重抽搐有关，故伴有高热患者属严重病例。(6)并发症的有无：破伤风严重患者大多伴有并发症，

尤其是肺部感染，经常是致死的主要原因。

3 破伤风的治疗

3.1 消除感染源外科医生应对伤口及时并彻底清除异物和坏死组织，以清除毒素的来源。对于深部伤口应扩大创面, 依次用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗,对于敞开的伤口应充分引流或者只用1%碘伏纱布覆盖,同时使用抗生素。过去多年来,青霉素已经被广泛使用,但其为gaba(一种抑制性神经递质,y-氨基丁酸)拮抗剂,大剂量使用可以提高发生惊厥的几率,对此，甲硝唑是理想的选择。与青霉素相比，甲硝唑可以明显降低死亡率并缩短住院时间。

3.2 将体内游离毒素中和在诊断后的24h内，首选人破伤风免疫球蛋白(tig), 3000～6000iu，一次性作多部位深部肌肉注射,其半衰期为22d,所以，多数患者使用单剂已经足够。若此药无效或者库存不足,则使用马抗破伤风血清(ats)10000iu，进行过敏试验后行肌肉深部注射。近年来，有学者认为选择鞘膜内给药途径优于肌肉注射的治疗效果。按生理学原理 ,鞘膜内给药以后,脑脊液中神经根周围将环绕高浓度tig或者ats,可充分拮抗毒素侵犯中枢神经系统。miranda-filho dde 等学者的一项随机对比研究显示, tig 鞘膜内注射明显优于肌肉注射的临床效果(并发症发生率、住院时间、持续抽搐时间)。

3.3 自律性不稳定的控制自律性不稳定是破伤风的主要特征之一，其表现一般为一系列的特异性临床综合征，主要包括：不稳定但持续性的高血压及心动过速，严重者甚至交替出现高血压及心

动过速和低血压及心动过缓，分解代谢亢进、通气过度、发热、多汗、外周血管收缩、心律不齐、血清及尿液中儿茶酚胺浓度升高也是其现象。众所周知，儿茶酚胺释放或者交感神经持续过度激活可以导致心肌损伤并且诱导机体产生大量细胞因子，其中首要就是

tnfα，并且tnfα与心功能障碍密切相关。也有学者不这样认为,因为对破伤风死亡患者的心脏实施组织学检查很少发现存在心肌

坏死。brauner等一项前瞻性的研究表明，并未发现破伤风患者体内的tnfα和儿茶酚胺水平有显著升高(不包括sepsis患者)，也没有发现心脏收缩功能障碍,所以推测可能有其他机制。还有学者通过对破伤风患者心率的变异性进行光谱分析来评估自主神经系统

的功能，结果发现调节心脏节律的交感及副交感神经功能均减弱,且副交感神经功能的减退为主。因此，目前关于破伤风患者自律性不稳定的具体发病机制各国学者之间意见尚未达成一致,还有待进一步研究。导致并发症及死亡的重要因素之一就是自律性不稳定,过去曾有过很多有关使用药物(如地西泮、阿托品、吗啡、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂及硫酸镁)成功控制破伤风自律性不稳定的报道,但大多都是个案报道或者小样本研究,一直缺乏大样本的随

机对比研究。治疗的第一步通常是充分镇静,一般经常使用地西泮、吗啡、抗惊厥药物。盐酸吗啡及芬太尼是一种独特的心血管系统稳定剂,可以取代内源性阿片类物质,减少组胺释放和交感神经活动

反射。此外,抗肾上腺能药也可以稳定心血管系统,控制心动过速和高血压时推荐使用短效β-肾上腺能受体阻滞剂，如短期内使用艾