根本原因分析法(RCA)
RCA根本原因分析法
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工 作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量 工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原 因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨 论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并 找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而 全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步 深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施 。
感谢您的观看
对影响因子进行因果关系分析，找出直接和 间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的 因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性 和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题 的根源，而不仅仅是表面现象， 以实现根本性的改进。
根本原因分析精神病人自杀RCA
（三）确认根本原因
如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？ 基本思路是回答以下三个问题：
– 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
– 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ – 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
答「否」者为根本原因，答「是」者为直接原因。
（四）制订并执行改进计划
• 找到根本原因只是 解决不良事件的一 半工作。 • 必需制定具体并由 可操作性的改善计 划和行动规划，并 贯彻改善措施，以 防止下一次事件的 再次发生。
（四）制订并执 行改进计划
• 1.完善相关制度：修订《药品销毁制度》、 《药品效期管理制度》、《药剂科奖罚制度》。 • 2. 加强管理，各药房专业组长管理知识缺乏， 增加管理和业务知识培训。 • 3.货架药品责任到人，每月定期检查有效期并 登记，6个月之内的药品放置警示标识。 • 4.药剂科质控小组人员每月督查各药房质量和 安全管理，重点督查效期药品管理。 • 5.药房每季度盘点时，对破损药品和过期药品 进行报损，对因部门管理不善导致的药品过期， 由部门承担相应金额。
3.相关资料的收集
发生 地点
必须收集 哪些资料
访谈 人員
制度流程
书面 记录
设备 调查
4.事件还原并确认问题
事件还原：
• 叙述事件表（Narrative Chronology）
– 按时间顺序简单叙述事件经过
• 时间表（Timeline）
– 按照时间顺序列出与相关的事件
• 时间顺序表
– 列出时间顺序表，对比正确做法与失误
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
一、RCA概述 二、方法步骤 三、撰写分析报告 四、案例分享
RCA根本原因分析法
第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事 件发生的根本原因，制定相应的改进 措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果， 了解措施是否有效，并根据评估结果 进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系 中，形成长效机制，持续推动护理质 量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进 措施，可能受到资源、时 间等因素限制，难以有效 落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数 据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原 因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正 确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自 身因素或不可抗力导致的事件。
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
rca名词解释
rca名词解释
【最新版】
目录
1.RCA 简介
2.RCA 的含义
3.RCA 的应用领域
4.RCA 的优缺点
正文
RCA，全称为 Root Cause Analysis，中文名称为根本原因分析，是一种用于分析问题根本原因的常用方法。
RCA 起源于工业领域，但随着其应用范围的不断扩大，现在已经被广泛应用于各种行业和领域。
RCA 的含义是指通过对问题现象进行深入分析，找出导致问题发生的根本原因，以便采取有效的措施进行预防和控制。
与传统的问题分析方法相比，RCA 更加注重寻找问题的根本原因，而不是仅仅停留在问题的表面现象上。
RCA 的应用领域非常广泛，包括工业生产、企业管理、医疗卫生、教育培训等各个领域。
例如，在工业生产中，RCA 可以用于分析生产过程中的故障和问题，找出根本原因，从而提高生产效率和产品质量。
在企业管理中，RCA 可以用于分析组织结构、流程和制度等方面的问题，提出改进建议，从而提高企业的管理水平和竞争力。
RCA 的优点在于它能够帮助人们找出问题的根本原因，从而采取有效的措施进行预防和控制。
RCA 的缺点在于它需要分析者具有较高的分析能力和专业知识，同时还需要投入大量的时间和精力。
第1页共1页。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
单击此处添加副标题
汇报人：
目录
添加目录项标题
RCA根本原因分析法介绍 护理缺陷案例RCA分析结 果
护理缺陷案例概述
护理缺陷案例RCA分析过 程
护理缺陷案例RCA分析法 的应用价值与展望
01
添加章节标题
02
护理缺陷案例概述
案例背景
患者基本信息：姓名、年龄、 性别、病情等
对能力。
促进护理学科发 展：通过RCA分 析法，能够深入 挖掘护理缺陷案 例的根本原因， 为护理学科的发 展提供有益的参
考和借鉴。
展望
未来发展方向： 进一步完善
RCA分析方法， 提高分析准确
性和可靠性
临床应用前景： 推广RCA分析 法在护理缺陷 管理中的应用， 降低护理风险
跨学科合作： 加强与其他医 疗学科的交流 与合作，共同 推进医疗安全
根本原因分析
护理人员沟通不畅，导致信息传递错误 护理人员缺乏相关知识和技能，影响护理质量 医院管理存在漏洞，导致护理工作不规范 患者及家属缺乏对护理工作的了解和配合，影响护理效果
直接原因分析
直接原因分析： 护理人员操作不 规范或缺乏经验， 导致护理过程中 出现失误或疏漏。
间接原因分析： 护理人员培训不 足或缺乏必要的 技能和知识，无 法正确应对紧急 情况或处理复杂 病情。
RCA分析法的应用范围
医疗护理领域 航空安全领域 化工生产领域 交通管理领域
04
护理缺陷案例RCA 分析过程
确定问题
确定问题：明确护理缺陷的具体事件和问题 组建团队：组建跨部门、跨领域的RCA分析团队 收集信息：收集与护理缺陷相关的所有数据和信息 调查事件：对护理缺陷事件进行深入调查和分析
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
RCA—根本原因评估
RCA—根本原因评估简介根本原因评估（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统性的方法，用于确定问题发生的根源和驱动因素。
通过进行RCA，我们可以识别和解决问题的根本原因，从而避免问题的再次出现。
本文将介绍RCA的步骤和重要性。
RAC的步骤1. 收集和分析数据：首先，我们需要收集和分析相关的数据和信息。
这包括收集有关问题发生的时间、地点、频率以及相关的背景信息。
我们还可以使用统计数据和质量控制图来加深对问题的了解。
2. 定义问题范围：在RCA过程中，我们需要明确定义问题的范围。
这有助于我们将注意力集中在问题的核心部分，从而更容易找到根本原因。
3. 确定根本原因：在这个阶段，我们需要使用一些常用的工具和技术来确定问题的根本原因。
一些常用的工具包括因果图、5W1H法、鱼骨图等。
通过这些工具，我们可以识别出导致问题发生的根源问题，而不是仅仅解决表面上的迹象。
4. 指定纠正措施：一旦我们确定了根本原因，我们就可以制定纠正措施来解决问题。
这些纠正措施应该是可执行的、可衡量的和经济有效的。
通过实施这些措施，我们可以预防问题的再次出现。
5. 跟踪和监控：最后，我们应该跟踪和监控纠正措施的执行情况及其效果。
这有助于我们评估纠正措施的有效性，并对其进行必要的调整。
RAC的重要性RCA对于组织的持续改进和卓越运营至关重要。
以下是RCA 的一些重要性：1. 预防问题再次发生：通过识别并解决根本原因，RCA可以帮助我们避免问题再次发生。
这有助于提高工作效率，减少成本和资源浪费。
2. 提升质量和客户满意度：通过发现和解决根本原因，我们可以改进产品和服务质量，从而提升客户满意度，并增强组织的声誉。
3. 优化业务流程：通过分析问题的根本原因，我们可以识别和改进业务流程中的瓶颈和缺陷。
这有助于提高工作效率，减少错误和延迟。
4. 促进研究和发展：RCA过程可以帮助组织研究和发展。
通过识别和解决问题的根本原因，我们可以积累经验和知识，并不断改进自己的工作方式。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
护理质量管理工具根因分析RCA
护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。
最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。
1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。
该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
不良事件根本原因分析(RCA)制度
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5—8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。
Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
附：1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）。
RCA—根本原因分析方法
RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。
通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。
1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。
了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。
1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。
我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。
1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。
在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。
1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。
这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。
1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。
我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。
2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。
通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。
- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。
- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。
3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。
通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。
RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。
因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC） 结果
死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害
数周
1
1
2
3
频 率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以 障碍，或有以 增加，包括以 何 伤 害 也 无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或 疗照护
内需手术移除
外 致 容 貌 毁 外 事 件 造 成 诊断
RCA根本原因分析法悠然
设备维护与故障排
除
对设备故障的根本原因进行深入 分析，制定针对性的维护和检修 计划，降低设备故障率。
服务业
服务质量改进
通过分析客户投诉和反馈，运用RCA找到服务质量的根本原因， 优化服务流程和提升客户满意度。
建立假设
初步假设
根据收集到的信息和问题陈述，建立 初步的假设，推测可能的原因和解决 方案。
形成完整假设
对初步假设进行完善和补充，形成完 整的假设，为后续验证提供依据。
验证假设
分析证据
根据建立的假设，寻找和分析相关证据，以验证假设的正确性和可靠性。
评估证据
对收集到的证据进行评估和对比，判断证据与假设的符合程度，确定假设是否成立。
RCA的定义和重要性
定义
根本原因分析法（RCA）是一种系统化的故障诊断和解决工具， 用于确定导致不良事件发生的根本原因，并采取措施防止其再 次发生。
重要性
RCA的重要性在于它可以帮助组织深入了解问题的根源，从而 采取针对性的措施来解决根本问题。通过RCA，组织可以更好 地理解问题的本质，避免类似事件的再次发生，提高运营效率 和安全性。
员工培训与发展
运用RCA对员工绩效问题进行深入分析，找出能力差距和根本原因， 制定针对性的培训和发展计划。
服务流程再造
运用RCA对服务流程进行全面分析，识别瓶颈和问题，优化流程并 提高服务效率。
医疗保健业
患者安全与医疗事故分析
运用RCA对医疗事故和不良事件进行深入分 析，找出根本原因，制定预防措施，提高患 者安全水平。
公共服务质量改进
通过分析公众反馈和投诉，运用RCA找到公共服 务质量的根本原因，优化服务流程和服务质量。
根本原因分析(RCA)
根本原因分析(RCA)一、定义根本原因分析（RootCaueAnalyi，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
既能用于处理 突发的重大事故
又可用于处理 长期出现的异常状态
一是：改变过去只 针对具体事件，治 标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
二是：帮助找出操作 流程和系统设计上的 风险或缺陷，并采取 正确行动；
三是：通过同行间的资料 分享和经验交流，可预防 未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士 为病人进行跌倒风险评 估，并记录于病历及对 病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险 跌倒病人
宣教后确认接 受宣教者是否 了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法 重新定义问题与分析问题 产生方案 评估与选择方案 执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面） 和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外 由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
PART 04
范例事件
一位八十岁老伯，因为胡言乱语，行为异常被家人送入我院进 行系统治疗。初步诊断：幻觉妄想状态，医师建议家属陪护病人住 院治疗，家属因为忙碌无暇照护，仅留下年轻的孙女陪伴老伯。
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
通 常 就 是 根 本 原
因
之
一
了
，
……
陪伴者探讨
• Q:为什么会发生老伯跌倒事件？
1 • A:因为老伯将要跌倒时，没人注意到，无法阻止。（监测机制失效）
最后这个“……”
• Q:为何老伯将要跌倒时，没人阻止？
通常就是根本原因
2 • A:因为当时没有家为什么当时家属会不在旁边？
（4）跌倒前最后一次巡视老伯，是在事件发生的两个小时以前，当时老伯没有睡觉，口中喃 喃自语，护士上前给予安抚并嘱咐陪护家属注意，老伯稍微安静下来。
（5）之后不幸就发生了跌倒事件，在这2小时之间，护士并没有发现任何异常，当然，也没 有到病床边巡视老伯。
（6）老伯跌倒是被他的孙女发现，当时她去上厕所，因为有点渴，顺便走到便利商店买饮料 又逛逛，总共离开约30分钟，回到病床旁发现爷爷躺在地上，神志不清。且头部有一个伤口 在流血，于是立即通知医护人员予以进行应有的紧急处理。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后经过详细的讨论，团队认为根本原因如下：
➢ 缺乏明确的家属或陪护的宣教及交班政策。 ➢ 预防跌倒政策未能落实。 ➢ 设备因素（病床设计不良） ➢ 人力因素（人力未被适当训练） ➢ 领导因素（医院未能重视）。
85%
60%
90%
75%
政策落实
设备因素
RCA步骤二：组成任务团队
病人安全单位与相关人员初步讨论后， 决定将涉及这个事件之人员纳入团队，
包括：
1. 护理部（跌倒显然与护理作业关系很大，需具有决策权的主管参与） 2. 科室主任（病人系在病区内接受医疗行为时发生跌倒情形） 3. 当天值班护士（直接的当事人） 4. 当天值班医生（直接管理病人的医师） 5. 总务科代表（与病床和环境相关的部门） 6. 病人安全单位代表（熟悉病人安全与RCA流程，可作为协助者）
环境的因素 ➢ 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的
表征。 ➢ RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系统及
过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA的起源
起源于美国海军核部门 通过对已发生的事故进行分析调查 找出事故发生的根本原因 以及会引发该事故再次发生的潜在原因 通过执行有效的纠正措施 达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况， 环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流 程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生 事件 日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
步骤五：找出近端原因
RCA团队通过头脑风暴的方式， 针对老伯跌倒事件讨论出下列原因：
医护人力不足 安抚病人后未再次确认病人状况 家属留病人独自在病房 家属离开病房未告知医护人员 监测病人的机制失效 看护者交班机制不明确 缺乏警示系统 病床设计不良
步骤五：找出近端原因
经讨论后，将上述原因归为四类，并画成鱼骨图
步骤四：定义问题
因为预防病人跌倒是医院既定的政策， 也是大多数医院都在进行的病人安全目 标之一，但是很不幸发生了这个严重的 跌倒事件，造成了严重的后果。
RCA团队讨论后，初 步的共识即为：本院预 防跌倒的机制出了问题。
当然，要做出这样的 共识，必须先了解这 个案件的实际情形。
大家讨论：排除老人自杀 可能、总务科人员检查了 老伯的病床，无异常。
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括 宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历 中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状 况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
改善病床结构
对于跌倒高风险病人进行 宣教以及预防跌倒措施
03
改善医院环境，减少容
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
在开始进入RCA的实际步骤前， 让我们先提供一个案例作为进入RCA 的导引，并在后面的各个段落，继续 将这个例子加以引申。
人员
安抚病人后 为再次确认 病人情况
医护人力不足
老旧设备床 未淘汰换新
环境
病床设计 不良
缺乏警示 系统
制度
监测病人的 机制失效
看护者交班 机制不明确
为什么病人 会由床上 跌落
RCA步骤六：确认根本原因
在对根本原因有了基本的认识后，我们接着就 可以开始确认根本原因了。不知道你是否还记得在 前面的鱼骨图中，我们的最后一步是由团队成员共 同选出的原因？在这里，我们可以透过Why Tree 的手法从挑选出的近端原因详细分析其内涵及细节， 以找出根本原因。
人力因素
领导因素
RCA步骤六：确认根本原因
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出改善 的空间与做法，并监测改善的成效 了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的各种 近端原因与根本原因之后
2.针对预防事件发生 的各种可能的“屏障” 进行了思考
3.初步想到了有一些 屏障应该建立或是应 该要加强
人员
家属
环境
制度
家属
家属离开病 房未告知医
护人员
家属留病人 独自在病房
人员
安抚病人后 为再次确认 病人情况
医护人力不足
老旧设备床 未淘汰换新
环境
病床设计 不良
缺乏警示 系统
制度
监测病人的 机制失效
看护者交班 机制不明确
为什么病人 会由床上 跌落
家属
家属离开病 房未告知医
护人员
家属留病人 独自在病房
根本原因分析法（RCA）
Root Cause Analysis
睡眠科 刘雪婷
培训目标
1.知识与技能目标：通过本节课程的学习，使听 课人员能初步认识、了解RCA。
2.过程与方法目标：通过本节课程的学习，使听 课人员能从不良事件中找出根本原因的能力得到 提升。
3.情感态度与价值观：通过本节课程的学习，使 医护工作者的责任心、慎独精神得到锻炼与培养。
RCA的核心价值
最终成果 要产出可行的 「行动计划」
分析者着眼于整个系统及过程面， 而非个人执行上的咎责。
避免未来类似事件再发生。
找出预防措施的工具。 营造安全文化的过程之一。
什么时候使用RCA?
根据医院的要求自行确定
推荐：
医疗安全问题 医疗不良事件发生后 医疗事故发生后 发生频次较高的差错事件
01
02
目录 03
CONTENTS 04
RCA的简介
RCA Brief introduction
RCA的主要目标