主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略

经皮覆膜支架腔内隔绝术手术
指征
慢性 型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征 破口位于左锁骨下动脉以远的 型夹层动脉瘤 破口位于距左锁骨下动脉开口＜ 的 型夹层动脉瘤 急性 型主动脉夹层动脉瘤 动脉分支起自假腔并双重供血的 型夹层动脉瘤 内膜破裂造成的主动脉壁内血肿
手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度 过急性期
Ⅲ型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于 膈肌上
Ⅲ型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉 分型
病理分型图示
夹层动脉瘤分期
急性期——起病周以内
慢性期——起病超过周
夹层动脉瘤症状
急性夹层动脉瘤： （）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延
伸感 （）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统 （）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉
经皮覆膜支架腔内隔绝术
经皮覆膜支架腔内隔绝术
经皮覆膜支架腔内隔绝术
术前
术后
经皮覆膜支架腔内隔绝术 疗效
手术成功率高,创 伤小,术后恢复快 成功率 近中期疗效满意, 远期尚待随访
流行病学
发病率约为百万 男女比例为 ～ 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在～ 岁 而远侧主动脉夹层在～ 岁 在主动脉夹层的病人中,有 ～ 的病人有高血 压,尤其是近侧主动脉夹层,占
自然预后
该病为心血管疾病中最致命的重症之一。 发病时间 小时内 一周内 二周内 一年内
死亡率 每小时
致死原因
.主动脉破裂、心包填塞
夹层动脉瘤辅助检查
心电图：大多数正常。累 及冠脉者有缺血性心电图 改变。
胸片：心影增大，主动脉 结扩大、主动脉增宽，左 侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常 规、生化检查、凝血机制 （升高明显）、血气分析、 血沉
夹层动脉瘤辅助检查
超声心动：对Ⅰ,Ⅱ型准确性高，明确主动脉瓣有无受累 数字减影血管造影术（）：有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有造影剂致
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夹层动脉瘤内科治疗
监测心电、血压、卧床 止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉 控制血压：收缩压控制在（）急性期以输 注硝普纳为主。口服药物包括：钙离子拮 抗剂、 β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。 通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。
急诊转运中注意事项
吸氧、持续镇痛、镇静 心电、血压监测 严格控制血压 避免剧烈颠簸 向家属交待病情，下病危通知 提前联系好专科医院，保证交接顺利
肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险
夹层动脉瘤辅助检查
胸主动脉及主动脉 .明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔 的真假腔） .明确夹层动脉瘤破口位置 .明确夹层动脉瘤分型 .明确重要脏器供血是否受累及 .明确有无心包、胸腔或腹腔积液
图像
图像
图像
夹层动脉瘤鉴别诊断
急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶 改变 急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸 片及放射性核素扫描
尤为重要。
目标血压： 目标心率：＜
治疗原则
Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层：急性期或慢性期均采取手 术为主的综合治疗 Ⅲ型主动脉夹层： .急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗 急诊手术：①有主动脉破裂征象
② 有主动脉破裂倾向者 （药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主 动脉直径短期内迅速增大）
③ 重要脏器供血障碍 .慢性期：择期手术——主动脉直径不断增大，或 有局限隆起
主动脉夹层动脉瘤诊 断及治疗策略
主动脉夹层动脉瘤定义
主动脉夹层动脉瘤 （或称主动脉内膜 剥离症）：系指各 种原因造成的主动 脉壁内膜血管破裂 并在内膜与中外层 之间，由于血液流 体力学的压力沿此 层面纵行剥离而形 成的壁内血肿 。
主动脉夹层动脉瘤病因
高血压病. 动脉粥样硬化性. 动脉中层病变（马凡综合症、 综合症、大 动脉炎）. 遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. 外伤. 其他（先天性因素[弓缩窄] 、 妊娠）.
夹层动脉瘤的外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定 手术方案。 一般原则： Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人 工血管置换术） Ⅲ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆 膜支架腔内隔绝术
经皮覆膜支架腔内隔绝术
将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层 真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于 病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进 入假腔血流,重建主动脉壁。
主动脉夹层致死的首要原因
. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰
近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率
在
～
. 重要脏器供血障碍
脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢）
病理分型
分型 Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜
剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动 脉 Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限 于升主动脉和部分弓部 Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉 开口远端
主动脉夹层动脉 瘤的治疗策略
.一般处理： . 确诊或高度怀疑者均应密切监护 . 绝对卧床 . 避免用力 . 保持大便通畅 . 镇咳 . 吸氧 . 严密监测生命体征
.药物治疗： . 镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶 . 降压、降低心肌收缩力 （治疗要点） 可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压
受累（心衰、心梗症状） （）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积
液,咯血，失血性休克等 慢性夹层动脉瘤： （）压迫症状（声嘶、吞咽困难） （）主动脉瓣关闭不全症状
夹层动脉瘤体征
血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压 低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清） 心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊 心界扩大 胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊 音 腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部 膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失 神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷