压疮的预防及处理PPT课件

Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
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不明确分期 Unstageable Pressure Injury
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深部组织损伤患者照片
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• 皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
•
• 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性 深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色 的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常 先于颜色改变出现。
如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤。
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4期压疮的组织剖面图和患者照片
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4期压力性损伤：
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
• 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。深度按解剖位置而异。
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最新“压力性损伤”(压疮)的定义
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织 的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或 其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现 为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能 伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合 剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织的条件的影响。
压疮的预防及处理
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主要内容：
1 压疮的定义
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压疮发生的原因及好发部位 3 压疮的最新分期
4 压疮危险的评估及预防
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更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上 提出，此次会议有400名专家参会。来 自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期 小组及参会者在相互讨论与投票后达 成一致。在会议上，参会者同时还以 图片的形式确认了新的术语。
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3期压疮的组织剖面图和患者照片
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2期压疮组织剖面图和患者照片
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2期压力性损伤：
• 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底 面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整 或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和 更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
• 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶 粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤 口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
做好病人的皮肤护理工作，预防压疮 的发生对病人的康复尤为重要！
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如 何 预 防？
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来自百度文库raden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感知能力
完全受 限
大部分受 限
轻度受限
无损害
2.潮湿程度
持续潮 湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力
5.营养摄取 能力 6.摩擦力和 剪切力
完全受 限
非常差
存在问 题
非常受限 轻微受限 可能不足 充足 潜在问题 不存在问题
不受限 丰富
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评估频率
• 首次评估：患者入院后8小时内由责任护士 评估记录。评分结果Braden≤12分需填写高 危压疮报告表。
• 再次评估：⑴Braden评分结果≤18分每周评 估1次，此后根据病情进行动态评估 ⑵病重 或Braden评分结果≤9分评分需每天评估记录。 ⑶病情变化时要随时评估
• 深色皮肤的褪色表现可能不同。
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
• 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也 • 可能溶解而不出现组织缺失。
• 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌 肉或其
• 他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分 期、3
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3期压力性损伤：
• 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐 肉和或焦痂可能存在。
• 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能 会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方 是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行 和窦道也可能存在。
• 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。
• 期或4期）。
• 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤 病。
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1期压疮剖面图和模型
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1期压力性损伤：
• 指压时红斑不会消失（非苍白性发红）
• 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤 色人群可能会出现不同的表现。
• 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存 在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫 色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部 组织损伤。
• 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
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不明确分期的患者照片
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不明确分期的压力性损伤 (Unstageable)
• 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织 损伤的程度。
• 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。
• 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附 着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应 将焦痂去除。
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压疮的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严 重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的 进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额 外投入 对医院：住院时间延长，并可能引 发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造 成不和谐的医患关系
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压疮的好发部位
压疮发生部位
骶尾部 （23%）
坐骨 （24%）
外踝 （7%）
髂前上棘 （4%）
足跟 （11%）
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NPUAP 2007压疮分期
深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury
Ⅰ期（Stage Ⅰ）
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Ⅱ期（Stage Ⅱ ）
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Ⅲ期（Stage Ⅲ ）