张海澄-非常实用而被忽视的aVR导联
avR导联在心电图诊断心室肥大中的作用
甘肃医药2018年37卷第5期Gansu Medical Journal ,2018,Vol.37,No.5基金项目：甘南州2016年第一批科技计划项目（项目编号：GN-Q-2016-2）作者：姜小青，女，副主任医师，从事心电图临床诊断工作。
E-mail:chpzqy@avR 导联在心电图诊断心室肥大中的作用姜小青甘南州人民医院，甘肃合作747000【摘要】avR 导联曾被误认为在心电图诊断中价值有限，从而忽视了它的作用。
研究发现，avR 导联是诊断右心室肥大的重要靠指标，在诊断左心室肥大中特异性高。
应充分发挥avR 导联QRS 波电压的增大对诊断心室肥大的作用，提高心电图诊断水平。
【关键词】心室肥大；avR 导联；心电图中图分类号：R540.41文献标识码：A文章编号：1004-2725（2018）5-0448-02心室肥大可由心脏收缩期负荷过重、心室舒张期负荷过重所致，不论是何种原因引起，使心肌的除极和复极过程受到影响，心室除极和复极时心电综合向量产生相应改变，因而在不同导联的心电图中可能看出QRS 波群时限增宽，电压振幅增高，心电轴偏移及ST-T 的异常表现。
诊断心室肥大的心电图标准虽有很多，但往往是敏感性高，特异性低。
avR 导联是常规12导联之一，过去认为对临床诊断意义不大，一直未给予足够的重视。
近年来随着临床研究的进展，有学者提出应重视avR 导联的临床意义[1]。
应用avR 导联来判断罪犯血管[2]，诊断心律失常等方面均有报道[3]，但对其在诊断心室肥大的临床应用研究甚少。
本文就avR 导联对心室肥大的临床诊断意义做一分析。
1avR 导联QRS 波群的正常振幅QRS 波群受诸多因素影响，但随年龄的增长而减小，40岁以后这种改变减缓。
QRS 波群的振幅男性高于女性，并有明显的种族差异，黑人普遍高于白人。
日本人与美国南部人群比较，心前导联振幅较高，而肢体导联则较低，年轻的中国男性和女性的胸前导联电压显著低于西方人，这种差异随年龄的增加而变小。
aVR单导联4步法，「快、准、狠」判读宽QRS波心动过速心电图
aVR单导联4步法，「快、准、狠」判读宽QRS波心动过速心电图宽 QRS 波心动过速是心血管病中常见的急重症，需要快而准确的诊断并给予治疗，你有把握准确判读宽 QRS 波心动过速心电图吗？宽 QRS 波有哪些类型？宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥ 120 ms，心率 > 100 次/分的心动过速。
宽 QRS 波心动过速的主要类型有室性心动过速、室上速伴功能性束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴固定性束支传导阻滞四种。
宽 QRS 波心动过速的主要类型如何四步鉴别宽 QRS 波心动过速心电图鉴别宽 QRS 波心动过速常用的标准是心律的特征以及 QRS 波图形特征。
牢记 aVR 单导联诊断宽QRS 波心动过速四步法，既准确又迅速！aVR 单导联诊断四步法流程图长按识别扫描二维码，免费试听第一步：QRS 波起始为 R 波即当宽 QRS 波起始为 R 波时，诊断为室速，否则进入流程第二步。
aVR 导联起始 R 波型室性心动过速第二步：起始 r 波或 q 波时限 > 40 ms即当 QRS 波起始不是 R 波而是 r 或 q 波时，则形成 rS、qr 或 qR 型 QRS 波，此时 r 或 q 波的时限 > 40 ms 时为室速，否则进入第三步。
室速时 aVR 导联 QRS 波起始 r 波的时限 > 40 ms室速时 aVR 导联 QRS 波起始 q 波的时限 > 40 ms第三步：QRS 波起始部分有顿挫当 aVR 导联 QRS 波主波为 QS 波时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点）之间存在顿挫时诊断为室速，否则进入第四步。
aVR 导联 QS 型 QRS 波的前支有顿挫第四步：Vi/Vt 比值≤ 1需分别计算Vi 和Vt 值，再进行两者值的比较。
当QRS 波初始40 ms 的激动速率（Vi 值）≤ QRS 波终末 40 ms 的除极速率（Vt 值）时为阳性，即 Vi/Vt 比值≤ 1 时诊断为室速，而 Vi/Vt 比值 > 1 时诊断为室上速。
张海澄：电解质紊乱与心电图
张海澄：电解质紊乱与心电图心电图杂志（电子版）2014-10-31发表评论分享北京大学人民医院张海澄转自电解质紊乱时，细胞内外离子的分布发生变化，当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时，可引起心电图改变。
笔者着重讨论钾、钙离子异常的心电图改变。
由于①临床情况常较复杂，并非单一电解质发生改变；②体液的酸碱度也常同时异常；③掺杂患者本身疾病及接受治疗的药物等影响；④存在个体差异性。
因此，具体判断时必须结合临床分析才能得出正确结论。
1 高钾血症正常情况下，体内98％的钾存在细胞内，细胞外液含钾极微。
一般血清钾浓度是反映细胞外钾浓度，正常值为3.5～5.5mmoL/L，当血清钾浓度＞5.5mmoL/L时即为血钾过高，心电图上即可出现相应改变（图1～图3）。
1.1 主要心电图改变①T波高尖、对称，基底变窄，呈“帐篷状”，以下壁和胸前导联明显；原来倒置的T波在高钾血症时可转为正向。
②QRS波群振幅降低，时限增宽，S波变深。
③ST段下移。
④P波振幅减低，甚至消失。
⑤可出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、各部位传导阻滞、交界性心动过速、室性心动过速、心室自主心律、心室颤动等心律失常。
一般来说，心电图改变在多数情况下与血清钾浓度高低呈一定规律（表1）。
但血清钾高低与心电图改变并不呈绝对的平行关系。
主要原因为：①钾平衡失调时，心电图改变常取决于心肌细胞内钾含量，而血清钾测定反映细胞外钾浓度，并不能及时真实地反映心肌细胞内钾含量的变化；②钠、钙等可改变钾离子对心肌的影响，如血钠或血钙过低可加重血钾过高引起的心电图改变，而血钠或血钙增高时又可抵消高血钾对心肌的影响；③其他心电图改变（如心室肥大、洋地黄效应、心肌缺血等）也可使高钾血症的心电图表现变得不典型。
1.2 鉴别诊断高钾血症心电图表现需注意与心动过缓、脑血管意外、左室舒张期负荷过重、心内膜下心肌缺血及神经精神异常等出现的高大T波相鉴别。
仅22％的高钾血症患者可出现典型的高尖T波。
心电图中aVR导联在心血管病诊断中的地位
心电图中aVR导联在心血管病诊断中的地位传统常规12导联心电图中，aVR导联的作用长期被忽视。
近来发现在心肌梗死“罪犯血管”的判定、心律失常、心动过速的鉴别等中，aVR导联有不可代替的作用[1]。
心肌梗死“罪犯血管”的定位aVR导联对心肌梗死(myocardial infarction，MI)诊断有重要价值，aVR 导联ST段抬高或压低，其幅度均与病变血管的支数及梗死面积相关[2]。
左主干病变aVR导联ST弓背向上抬高，提示左主干病变。
Kosuge 等[3]发现aVR导联ST抬高>0．05mv预测左主干病变的敏感性为78％，特异性为86％，提示aVR导联ST抬高>0．05mv是左主干病变的强烈预测因子。
Yamaji等[4]发现，aVR导联ST抬高，预测左主干病变的发生率为88％。
如以STaVR↑>ST V1↑，预测左主干闭塞，敏感性81％，特异性80％，准确性81％。
Kikus[5]指出，左主干闭塞时，ST向量指向右上方的，表现为STaVR↑，STⅠ、Ⅱ、V4～V6↓。
急性前壁MI 左前降支近端闭塞，可导致室间隔基底部缺血坏死STaVR抬高，但主要是STV1↑，且STV1↑>STaVR↑。
急性前壁MI 患者，当aVR导联ST抬高伴有下列之一者，是左前降支近端闭塞：①STV1↑>STaVR↑；②STV1抬高>0．25mv，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联sT↓[6]；③伴V5导联ST压低是严重的左前降支狭窄[7]；④V5导联ST压低、V1导联ST不抬高强烈提示左前降支及右冠脉改变，是双支病变的标志[4、7]。
急性下壁MI Sun[8]指出回旋支闭塞时，ST损伤电流背离aVR 导联，故下壁MI时，aVR导联ST下移是回旋支闭塞。
Kane[9]指出下壁MI时，aVR导联ST压低>0．1mv是LCX病变的特点。
预测左回旋支闭塞的敏感性80％，特异性96％，阳性预测值80％，阴性预测值96％。
重视aVR导联的临床诊断作用
重视aVR导联的临床诊断作用发表时间：2013-03-18T14:43:31.623Z 来源：《医药前沿》2013年第1期供稿作者：许秋侬王琍玟郑泽彬[导读] 对窦性心律定位在六轴系统中，aVR导联位于额面右上方位，是唯一位于右上象限的肢体导联。
许秋侬王琍玟郑泽彬 (广东省汕头市第二人民医院功能科 515011)【摘要】心电图aVR 导联多年来一直是被忽视的导联，近年来, 随着人们对心电图研究的不断深入, 并逐渐认识到aVR导联在临床上除可用来判别心肌肥厚、心律失常、肺栓塞等, 甚至可预测冠心病患者的病情及预后，本文对aVR 导联的这些新认识加以简述。
【关键词】aVR导联心电图心室肥大心律失常梗塞相关动脉分析【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0085-02在常规12导联心电图检查中,大多数医务工作者认为aVR导联仅能反映心脏左侧导联如Ⅱ、aVL、V5、V6导联相对应的心电变化,从而忽视了它的存在,随着临床研究的深入，发现，在窦性心律的判定、宽窄QRS波心动过速的鉴别诊断、恶性室性心律失常的预测、急性心肌梗死梗塞相关动脉分析、心室肥大等方面都具有较高的临床价值[1]。
本文就aVR导联的临床诊断价值予以阐述如下。
1 aVR的临床诊断价值1.1对心室肥大的诊断价值心脏在胸腔中,可由于各种原因而转位。
这些改变对胸导联和心脏电轴均会有很大影响,导致心电图图形及电压的改变。
但这些改变对aVR导联影响最小。
诊断左心室肥大时若aVR导联的S波＞14mm，对左室肥大有较高的特异性，且aVR导联不受电极位置、呼吸、心脏搏动移位的影响。
此外，FellingerF[2]等报道，校正的aVR导联的S波振幅大于11mm时，对判断左室肥大有重要价值。
右室肥大时,由于终末向右的心电向量增大,故aVR导联可出现QR型,且R>Q波,侯存月[3]研究认为,aVR导联R波大于0.5mV,并结合V1导联出现小q波,电轴右偏≥110o是诊断右心室肥大的重要指标。
aVR导联的临床应用意义
aVR导联的临床应用意义天津医科大学第二附属医院作者：李广平文章号：W1006232014-7-22 16:35:58文字大小aVR导联在体表心电图（ECG）中的地位长时间以来没有受到足够的重视，aVR导联大多仅是在窦性心律的判别上，将aVR导联P波的倒置作为窦性心律诊断的必备条件之一。
近年来，人们逐渐注意到了aVR导联在急性冠脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺高压等方面的诊断或鉴别价值。
本文就aVR导联在临床中的应用价值做一介绍。
一．AVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的意义近来有人注意到了aVR导联与宽QRS波心动过速等心律失常事件的关系。
Vereckei等人[1]提出了根据宽QRS波心动过速发作中ECG上的aVR导联是否具有初始向上的R波进行的分析表明，如果心动过速发作中的aVR导联表现初始向上的R波则考虑室性心动过速（VT）的诊断的话，则在127例aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，最终正确诊断VT的可达到124例，具有较高的敏感性和特异性。
同时，在291例aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，仍然有189例最终诊断VT。
这就是说，具有起始R 波的aVR导联QRS波诊断VT的正确率较高，但是aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速，仅有三分之一为室上性心动过速（SVT），仍然有近三分之二的VT的可能。
Jastrzebski等[2]比较了不同的宽QRS波心动过速鉴别方法的敏感性、特异性和准确性。
他们比较的鉴别方法包括Brugada鉴别法、Bayesian鉴别法、Griffith鉴别法、aVR形态鉴别法和R波峰时间（RWPT）鉴别标准等。
他们回顾分析了204例确诊患者的260份宽QRS波心动过速ECG，对不同的5种鉴别宽QRS波行动过速的方法进行比较，分析不同判断方法的敏感性、特异性、准确性和可能性比（likelhood ratio）。
在260份ECG中，159份为VT，101份为SVT，不同的鉴别方法的准确性相似，只是RWPT鉴别法的准确率较Brugada鉴别法低（68.8％比94.2％，p=0.04）。
应用改良体表心电图三步法鉴别常见阵发性室上性心动过速临床评价
治的 154 例患者窦性心律和心动过速发作时的心电图 。 在分析 104 例患者的心电图之后提出改良 诊断方案 , 并 改良方案诊断房室 结折返性心 动过速及 房室折返性 心动过 速的准确 改良诊断 方案可以提 率分别为 84 % 和 87 % , 观察者间的符 合率为 85% , 观察者内的符合率均为 89% 。 结论 高这两种心动过 速的心电图鉴别诊断准确率 。 【 关键词 】 心电图 ; 房室结折返性心动过速 ; 房室折返性心动过速
M od ified e lec trocard iograph ic algor ithm for d ifferentiatin g typ ica l atrioven tricular node reen tran t tachycard ia from atrioven tr icu lar rec iprocating tachycard ia m ed iated by con cea led accessory pathway . Guo J ihong, H ou A ijun, H osp ital, B eij ing 100044, China Abstrac t O b ject ive T o eva luate the frequently used e lectrocard iographic crite ria and propo se a m odified algor ithm for d ifferentiating typ ica l atr ioventr icular node reentran t tachy ca rdia ( AVNRT ) from a trioventricu la r reciprocating tachycar d ia ( AVRT ). M e thod s Tw e lve- lead e lectro ca rdiogra m s ( ECG s) during s inus rhythm and a trioventricu la r node re entrant tachycardia ( AVNRT ) or atr ioventr icular reciprocating tachycard ia ( AVRT ) w ith a narro w QR S comp lex w ere obta ined fro m 154 patients who had rece ived successful radiofrequency catheter ablation from Jan 2003 to N ov 2005. T he ECG s of in itia l 104 patients w ere ana ly zed by 3 obse rvers w ithout kno w ledg e o f the e lectrophysio log ica l diagnosis . A ccording to these in itia l results , we propo sed a m odified stepw ise ECG algor ithm wh ich used pseudo r /S /Q w aves, RP interva , l and ST - segm ent e lev ation in lead a VR dur ing tachycard ia . Two observers assessed the a lgor ithm in add itiona l 50 patients . Resu lts The a lgo rithm w as ab le to increase the overa ll accuracy from 77% and 79 % w ith o rig ina l a lgo rithm to 84% and 87% w ith the m od ified algorithm, respective ly . T he inter- obse rver concordance was 85 % . T he in tra- observer concordance was 89% in both investiga to rs . Con clusion The m odified a lgor ithm can i m prove the accura cy o f differentia l diagnosis between typical AVNRT and AVRT via concea led accessory pa thway . K eyword s E lec tro ca rdiography ; A trioventricu lar node reentrant tachycard ia ; A trioventr icu lar rec ipro ca ting tachycard ia 典型 的房 室结折 返性 心动过 速 ( AVNRT ) 和经隐 匿 性旁道介导的房室折 返性心动过 速 ( AVRT ) 是两种 最多 见的阵发性室上性心动过速。尽管电生 理检查对于确定心 动过速的发生机制 非常关 键 , 但是 通过体 表 12 导联心 电 图也可以对这两种心动过速的 发生机制进行初步判断 , 从 而有助于选择恰当的 治疗方案。到目前为止 , 人们已经提 出一 些 用 于 鉴 别 这 两 种 心 动 过 速 的 心 电 图 指 标 和 方
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2025年高级卫生专业技术资格考试心电图技术(111)(副高级)自测试卷(答案在后面)一、单项选择题（本大题有25小题，每小题1分，共25分）1、以下哪项不是心电图（ECG）记录中常见的心律失常类型？A、窦性心律B、房性早搏C、室性早搏D、心房颤动E、预激综合征2、在心电图（ECG）中，以下哪个导联主要用于诊断左心室肥大？A、I导联B、II导联C、III导联D、aVR导联E、aVL导联3、心电图上，正常QRS复合波群的宽度范围是：A. 0.06-0.10秒B. 0.06-0.12秒C. 0.08-0.12秒D. 0.10-0.16秒4、在心电图上，以下哪种波形提示心房颤动？A. P波消失，代之以不规则的F波B. P波消失，代之以不规则的F波，QRS波群形态正常C. P波消失，代之以不规则的F波，QRS波群形态异常D. P波消失，代之以不规则的F波，QRS波群形态正常，心率快5、在心电图（ECG）中，以下哪项描述不是代表心室肌复极过程的指标？A. S-T段B. T波C. P波D. Q-T间期6、在心电图（ECG）中，若出现病理性Q波，通常提示以下哪种心脏疾病？A. 主动脉瓣狭窄B. 室间隔缺损C. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）D. 心肌病7、心电图技术在诊断心肌梗塞时，下列哪个导联最早出现特征性改变？A. V1B. V2C. V3D. V48、下列哪项不是心电图（ECG）的常规检查指标？A. 心率B. 心律C. 心肌缺血D. 电解质水平9、心电图上，R波降支与S波升支之间的线段称为：A. PR段B. QRS波群C. ST段D. TP段11、题干：下列哪项不属于心电图标准导联的记录方式？A. I导联：左臂红色导联接右上臂，黑色导联接左下肢B. II导联：左臂红色导联接左下肢，黑色导联接左上臂C. III导联：左臂红色导联接左上臂，黑色导联接左下肢D. aVR导联：左臂红色导联接右上臂，黑色导联接左上臂13、心电图（ECG）中，正常QRS复合波的宽度通常不应超过：A. 0.06秒B. 0.08秒C. 0.10秒D. 0.12秒15、心电图检查时，下列哪个导联主要用于观察左心室肥厚？A. I导联B. II导联C. III导联D. aVR导联17、心电图（ECG）中，以下哪一项表示心房去极化？A. P波B. Q波C. R波D. S波19、心电图（ECG）中，P波反映的是：A. 心房除极过程B. 心室除极过程C. 心室复极过程D. 心房复极过程21、心电图（ECG）中，反映心房除极过程的波形是：A. P波B. Q波C. R波D. S波23、患者心电图显示P波消失，代之以大小、形态及规律不一的f波，频率约为500次/分钟，QRS波群形态正常，但节律完全不规则，RR间期绝对不等，最可能的心电图诊断是什么？A. 心房扑动B. 心房颤动C. 室性心动过速D. 心室颤动25、下列哪项不属于心电图描记技术的基本要求？（）A. 描记过程应保持环境安静，减少干扰B. 使用高分辨率显示器，提高图像清晰度C. 使用适当的灵敏度，确保信号不失真D. 描记过程中，患者应保持呼吸均匀二、多项选择题（本大题有20小题，每小题1分，共20分）1、在心电图（ECG）中，以下哪些是反映心脏激动顺序的导联？（）A. I、II、III导联B. aVR、aVL、aVF导联C. V1、V2、V3导联D. V5、V6、V7导联E. V1、V2、V4导联2、以下哪些情况可能导致心电图（ECG）出现ST-T改变？（）A. 急性心肌梗死B. 心肌缺血C. 心律失常D. 电解质紊乱E. 肺部疾病3、下列哪些情况会导致心电图上出现异常Q波？A、心肌梗死B、左束支阻滞C、预激综合征D、正常变异E、右心室肥厚4、在分析心电图时，以下哪些指标可以用来评估心房颤动？A、P波消失，代之以f波B、QRS波群形态正常C、心室率绝对规则D、心室率通常快速且不规则E、ST段抬高5、以下哪些心电图表现提示可能存在心肌缺血？（）A. ST段压低B. T波倒置C. Q波出现D. PR段抬高6、以下哪些情况可能导致QRS波群增宽？（）A. 左心室肥厚B. 心肌梗死C. 室性心律失常D. 电解质紊乱7、【题目】以下哪些是心电图诊断心肌缺血的常见表现？（）A. ST段抬高B. T波倒置C. Q波形成D. P波倒置8、【题目】以下哪些心电图表现提示有左心室肥厚？（）A. 左心室舒张期延长B. 左心室收缩期延长C. 左心室舒张压升高D. Q波时间延长9、下列哪些情况会导致心电图上出现ST段抬高？A. 急性心肌梗死B. 心肌炎C. 心包炎D. 过度换气E. 心肌缺血11、以下哪些心律失常属于快速性心律失常？（）A. 室上性心动过速B. 心房颤动C. 房性期前收缩D. 房室传导阻滞E. 室性心动过速13、在心电图诊断中，以下哪些情况可能导致ST-T改变？（）A. 急性心肌梗死B. 心肌缺血C. 心肌炎D. 电解质紊乱E. 病态窦房结综合征15、下列哪些情况会导致心电图上出现异常Q波？A. 心肌梗死B. 完全性左束支传导阻滞C. 肥厚型心肌病D. 正常变异17、以下哪些情况可能导致心电图（ECG）P波异常？A. 心律失常B. 心肌梗死C. 心包炎D. 传导阻滞E. 电解质紊乱19、下列关于心房颤动的心电图特征描述正确的是：A. P波消失，代之以大小不等的f波B. 心室律绝对规则C. f波频率为350～600次/minD. QRS波群形态通常正常E. 心室率通常在100～160次/min三、共用题干单项选择题（用普通单选题替代，15题，共15分）1、患者，男性，65岁，因反复胸痛2个月就诊。
张海澄：如何快速识别心电图？(分析3例)
张海澄：如何快速识别心电图？（分析3例）2014年07月14日10:49来源：中国医学论坛报北京大学人民医院张海澄如何才能在短短90秒钟内快速识别心电图呢？①快速判定基本节律：是否窦性心律？心房率和心室率分别是多少？PR间期正常否？②快速判断电轴和室内传导：电轴左偏、右偏还是不偏？QRS波宽窄？左束支传导阻滞（LBBB）、右束支传导阻滞（RBBB）还是非特异性室内传导障碍？左前分支阻滞（LAH）还是左后分支阻滞（LPH）？③快速分析波形：有无异常波形？电压高低？预激波？早复极？Brugada波？ε波？QRS波异常？ST段异常？T波异常？U波异常？PR段异常？QT间期异常？④起搏钉样信号：起搏方式（AAI、VVI、VAT、DDD）？心房感知功能？心房起搏功能？心室感知功能？心室起搏功能？有无特殊功能（如心室安全起搏、频率滞后、上限频率等）？⑤在快速分析心电图的过程中，必须紧密结合临床背景，有基线心电图的更要认真对比分析、注意细微变化。
比如例1是有高血压、糖尿病史的中年电话接线员，连续加班后胸部不适4小时记录的心电图，已表现为窦性心动过速（心率接近150次/分），V1~V3导联T波倒置，虽然没有出现RBBB等图形，也没有以前无症状的心电图做对比，但仔细分析还是能注意到急性肺栓塞相对特异性的S1Q3T3图形。
结合患者因职业需要久坐，又连续加班，突发胸痛或胸闷、憋气等临床症状，应高度怀疑肺栓塞可能。
【例1】中年电话接线员患者，因连续加班后胸部不适4小时记录本图，患者既往有高血压、糖尿病史诊断：1.窦性心动过速；2.S1Q3T3图形；3.ST-T改变，符合急性肺栓塞表现点评：南京医科大学第一附属医院黄元铸教授：所有辅助检查，包括心电图检查在内，都是为临床服务。
每位年青医师在分析每一份心电图时都要养成一种习惯，即仔细寻找有无S1Q3T3图形，因为这种波形改变的出现，对诊断急性肺栓塞有相对特异性意义。
结合本例患者的临床背景和S1Q3T3图形，进行进一步检查很快确诊急性肺栓塞，从而得以及时进行抢救。
心电图解读第12讲药物与电解质紊乱心电图
心电图解读第12讲药物与电解质紊乱心电图
张海澄
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2005(033)003
【摘要】@@ 1 洋地黄类药物对心电图的影响rn1.1 洋地黄效应洋地黄效应的心电图特点主要为:①在以R波为主的导联上,出现ST-T的鱼钩样改变(图1),包括ST 段呈倾斜形下移,T波低平、双向或倒置,双向T波的初始部分往往倒置,终末部分较短,随后突然上升,与初始部分几乎成直角.有时呈J点下降与心肌缺血相似;②QTc间期缩短;③P波振幅降低或出现切迹,U波振幅轻度增高.
【总页数】2页(P14-15)
【作者】张海澄
【作者单位】北京大学人民医院,北京,100044
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4
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心电图aVR导联临床意义研究进展
心电图aVR导联临床意义研究进展徐海【摘要】心电图中的aVR导联常被忽略,好多临床医师甚至把十二导心电图看成十一导心电图,认为aVR导联不会提供有用的临床信息.近年来,随着人们对心电图研究的不断深入,并逐渐认识到aVR导联在临床上除可用来判别心肌肥厚、心律失常、肺栓塞等,甚至可预测冠心病患者的病情及预后.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2010(000)010【总页数】3页(P1112-1114)【关键词】aVR导联;心电图【作者】徐海【作者单位】210002,南京,南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)心脏内科【正文语种】中文【中图分类】R540.410 引言标准导联和加压单极肢体导联均为额面导联,其描记的心电图波形完全取决于心电向量在额面上的投影。
从右上轴方向看,aVR导联面对左室腔,提供的是 V5、V6及Ⅰ、Ⅱ导联的重复信息,常不被重视。
事实上在六轴系统中,Ⅱ、avF、Ⅲ导联分别指向60°、90°、120°,而对于能很好反映下侧壁的30°却无相关导联,-aVR导联(30°)能很好地反映此区的电位变化。
近年来,随着心电图研究不断深入,对aVR导联的形成机制及临床意义的认识发生了改变。
在瑞典已有将常规十二导联心电图中的 aVR导联改为 -aVR导联[1],以便临床分析。
1 aVR导联中的 P波通常判断窦性 P波的标准是:P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-6导联直立,aVR导联倒置,但此标准会有偏差。
右房负荷过重时,可出现额面 P波电轴右偏(＞80°),当右偏大于90°时,即可出现PⅠ倒置;Ⅲ导联有时可出现 P波倒置,当其倒置的深度大于Ⅰ导联P波直立的高度时,就会出现PⅡ倒置,所以PⅠ、PⅡ倒置不能否定窦性 P波,但窦性 P波时 aVR导联 P波倒置是一定的。
方炳森[2]研究认为PaVR倒置,再结合Pv5-6直立时诊断窦性 P波。
aVR-不应被忽视的心电图导联
aVR-不应被忽视的心电图导联邓万俊;苗丽;徐业成【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2007(22)7【摘要】aVR是心电图（ECG）加压单极肢体导联之一，反映心脏右上部如右心室流出道与室间隔基底部心电活动。
然而，在解释ECG时，大多数心电工作者及临床医生常认为aVR导联仅能反映心脏左侧导联如Ⅱ、aVL、V5、V6导联相对应的心电变化，其本身在ECG诊断中的作用有限，从而严重地忽视了它的存在，使“标准12导联ECG”实际上变成了“11导联ECG”。
近年来发现，aVR导联在识别急性冠状动脉综合征左主干闭塞和（或）狭窄、评估急性冠状动脉综合征预后、鉴别室上性心动过速发生机制等方面，可提供极具价值的信息，笔者就近年有关aVR导联的研究进展综述如下。
【总页数】3页(P518-520)【作者】邓万俊;苗丽;徐业成【作者单位】南华大学附属南华医院,心内科,湖南,衡阳,421002;南华大学附属南华医院,心内科,湖南,衡阳,421002;南华大学附属南华医院,心内科,湖南,衡阳,421002【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.双极胸导联(Fontaine导联)与常规导联心电图的对比分析 [J], 肖润平;任永林2.12导联心电图检查法和18导联心电图检查法诊断急性心肌梗死的效果对比 [J], 黄慕坚;钟淑贞;林雨芳;林玉涓3.背部导联心电图结合常规12导联心电图诊断心律失常的临床分析 [J], 施振华;吴大盈;徐剑;叶科星;胡武明4.标准12导联心电图联合右侧胸前导联15导联心电图诊断早期急性肺栓塞的研究 [J], 于江涛;滑立伟;席瑞军;梁秀玲;张春光5.用12导联心电图检查法和18导联心电图检查法诊断急性心肌梗死的效果比较[J], 陈晶丽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
干货满满窥探avR导联的「秘密」
干货满满窥探avR导联的「秘密」看心电图时 I、II、AVF 导联正立，AVR 导联倒立，这是窦性心律；I、III 导联不同向，这是电轴偏移；II、III、AVF 导联抬高，这是下壁心梗；V1~V5 导联抬高，这是广泛前壁心梗……那么我们平时是如何评估 avR 导联的呢？丁香园版主 @图图的师兄a 给我们带来了精彩的解析。
avR 导联抬高——诊断心肌梗死对于胸痛的患者，如果发现aVR 导联ST 段抬高，一定要记得观察下壁导联、胸前导联，近来的研究发现，在 ACS 患者中，aVR 导联ST 段抬高常提示为左主干、前降支近端或严重三支病变。
目前经典的「6+2」现象深入人心，心电图特征是广泛导联的ST 段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 和 AVF 导联及Ｖ2～Ｖ6 导联，其中Ｖ4～Ｖ6 导联改变最明显，而Ｖ1 和ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ导联的 ST 段抬高振幅大于Ｖ1 导联。
心电图学者把这种心电图表现称为「6+2 现象」，即广泛导联中至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联的ST段抬高。
（患者因急性胸痛入院，心电图提示 aVR 导联ST 段抬高伴多导联 ST 段压低，冠脉造影证实前降支近端次全闭塞。
）avR 导联压低——心肌梗死面积大在六轴系统中，avR 导联位于额面右上方，其负极（即-avR）位于左下30°，在Ⅰ 和Ⅱ 导联之间，其可反映其他导联不易反映的下侧壁(左心室心尖部)心肌损害，故当急性下壁心肌梗死伴 aVR 导联 ST 段压低(即 -aVR 导联 ST 段抬高) 时,意味着左心室心尖部的心肌亦存在着缺血损伤, 其原因一方面可能是合并有供应该部位的血管(通常为LAD)病变，另一方面的解释可能是由于心尖部是心室最薄的部位, 也就特别容易受到梗死扩展损伤所致。
急性下壁心肌梗死伴 aVR 导联 ST 段压低时,提示病变范围较广, 梗死面积较大，应引起足够重视。
aVR导联在激动起源诊断中的价值
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肺 患 者 ， 为 老 年 患 者 ， 均 （５ ４４４ ３ 岁 ， 有 肝 肾 功 能 均 平 ６ ． －． ） 且 减 退 的 表 现 ， 于 发 生 洋 地 黄 类 中 毒 ， 要 慎 用 洋 地 黄 类 易 故
侯艳杰 赵 霞
【 关键词 】 Ａ Ｒ导联 ； 激动起源 Ｖ
心 脏 激 动起 源包 括 基 本 节 律 的起 源 和 心 律 失 常 的 起 源 ， 心 脏 激 动起 源 的诊 断是 心 电 图 诊 断 中 最 重 要 、 时 是 起 决 定 有 作 用 的环 节 。在 心 电 图激 动起 源 诊 断 方 面 ， 期 以 来 标 准 Ⅱ 长 导 联 倍 受 重 视 ， 为 一 般 认 为 Ⅱ导 联 导 联 轴 的 方 向 与 窦 性 心 因 律 时 Ｐ向 量 的 方 向 趋 向 于 平 行 ， 性 Ｐ波 在 Ⅱ导 联 电 压 最 窦 高 ， 示 最 清 晰 。 近 年 来 ａ Ｒ导 联 在 窦 性 心律 诊 断 中 的地 位 显 Ｖ 受 到 广 泛 的认 可 ， ａ Ｒ导 联 在 异 位 节 律 点激 动 起 源 诊 断 方 而 Ｖ 面 的研 究 较 少 。本 文 旨在 根 据 Ａ Ｒ 导 联 轴 方 向 与 各 种 异 位 Ｖ 心 律 时 Ｐ向 量 或 Ｑ Ｓ向 量 在 ａ Ｒ 导 联 轴 上 投 影 的 特 点 ， Ｒ Ｖ 探 讨 ａ Ｒ导 联 在 激 动 起 源 诊 断 中 的 价 值 。 Ｖ
ａ ｐ ｏ ｃ ｉ ｇ ｆ ｎ ｔ ｎ ｌ ｅ ｇ ｅ ｉ ｅ ｄ ， ｅ ｃ ｐ ｒ ａ ｈ ｕｓｎ ｕ ｅｉ ａ ｉ ｄ ｍａ ｎ ｔ ｂ ａ ｓ ｂ ｎ ｈ—ｔ ｐ ＭＡＬ ｏ ｚ ｃ ｏ ＤＩ— Ｔ ＯＦ ＭＳ ｗｉ ｒ ｓｒ ｃｕ ｅ ａ ｌ ｕ ｐ ｒｓ ａ ｄ ｐ ｔ ｒ ｅ ｏ ｎ ｔ ｎ ． ｔ ｐ ｅ ｔｕ ｔ ｒ ｄ ｓ ｍｐ ｅ ｓ ｐ ｏ ｔ ， ｎ ａ ｔ ｎ ｒ ｃ ｇ ｉ ｏ ｈ ｅ ｉ
心电图六轴系统
心电图六轴系统在六轴系统中，avR导联位于额面右上方，其负极位于左下30°，在Ⅰ和Ⅱ导联之间。
由于胸导联的出现和对Ⅰ和Ⅱ导联的重视,avR导联常被忽视。
近年来有学指出，avR导联有着重要的应用价值（一）缺血性心脏病左主干病变Gorgels等提出，左主干病变引起的不稳定型心绞痛可致avR导联ST段抬高。
Yamaji等提出，左主干病变也可引起avR导联ST段抬高，并且STavR抬高> STv1抬是左主干病变的一个重要预测因子（敏感性81%，特异性80%），并且avR导联ST段抬高的程度与患者的临床预后有显著相关性。
左主干病变引起STavR抬高的可能机理：许多学者认为avR导联可捕获心脏右上方的电活动。
左主干急性闭塞通过影响间隔支血流引起室间隔底部缺血表现为avR导联ST段抬高。
同时左主干急性闭塞通常也可以通过左回旋支(LCX)血流导致后壁缺血，后壁缺血的电活动使得左主干闭塞时的V1导联ST段抬高程度低于左前降支闭塞时V1导联ST段抬高程度。
前降支病变avR导联ST段抬高对冠状动脉左前降支病变的诊断及前降支病变的定位有一定意义。
Michaelides等通过对心绞痛患者进行研究发现：avR导联ST段抬高和V5导联ST段压低的患者中80%是由前降支病变引起的。
Englten等发现前壁AMI伴avR导联ST段抬高(-avR导联ST段压低)，提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧，特异性95%，敏感性43%。
)急性下壁心肌梗死罪犯血管的判定急性下壁心肌梗死时右冠状动脉(RCA)和LCX都有可能是罪犯血管，两者比率为2.2:1-7.0:1，平均约为3.9:1。
近来，avR导联ST段压低也被一些学者提出作为区别急性下壁心肌梗死罪犯血管。
有人提出avR导联ST段压低大于1.0mm提示LCX病变，avR导联ST段压低小于1.0mm 提示RCA病变。
menown、adgey等指出，下壁AMI伴avr导联ST段压低(-avR导联ST段抬高)，不论V1导联ST段是否压低，属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。
心电学技术(中级387)基础知识卫生专业技术资格考试试卷及答案指导(2025年)
2025年卫生专业技术资格考试心电学技术(中级387)基础知识模拟试卷及答案指导一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、以下哪项不是心电图（ECG）的基本导联系统？A、I导联B、II导联C、III导联D、V1导联答案：D 解析：心电图的基本导联系统包括I导联、II导联和III导联，用于显示心脏电活动的不同方向。
V1导联属于加压肢体导联（V1-V6），不是基本导联系统的一部分。
V1导联主要用于观察心室前壁的电活动。
2、在心电图上，P波代表什么？A、心房肌除极B、心室肌除极C、心房肌复极D、心室肌复极答案：A 解析：在心电图上，P波代表心房肌的除极过程，即心房肌细胞膜电位由负变正的变化。
P波的出现标志着心脏收缩的开始。
B、C、D选项分别对应心室肌除极、心房肌复极和心室肌复极，这些过程分别在QRS复合波和T波中体现。
3、以下关于心电图的描述，哪项是错误的？A、P波表示心房肌除极的过程。
B、QRS复合波表示心室肌除极和复极的过程。
C、T波表示心室肌复极的过程。
D、U波出现在T波之后，代表心室肌的持续除极。
答案：D解析：U波并不是代表心室肌的持续除极，而是出现在T波之后的一个小波，其起源尚不完全清楚，可能与浦肯野纤维的复极有关。
因此，选项D是错误的。
4、在心电图上，R波代表什么？A、心房肌除极B、心室肌除极C、心房肌复极D、心室肌复极答案：B解析：在心电图上，R波代表心室肌的除极过程。
心室肌的除极首先发生在心室的基底，然后向上、向心尖部扩展，形成一个向上的R波。
因此，选项B是正确的。
5、在心电图（ECG）中，以下哪个导联通常用于记录心脏的电活动？A、V1B、V6C、V2D、V4答案：D解析：在心电图（ECG）中，V4导联通常用于记录心脏的电活动，因为它位于心脏的左心室，能够提供较为全面的心室电活动信息。
6、以下哪种心电图改变通常表示心肌缺血？A、T波倒置B、P波增宽C、QRS波群增宽D、P波切迹答案：A解析：在心电图（ECG）中，T波倒置通常表示心肌缺血。
aVR单导联新流程4步诊断
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机制与意义：此步流程的基本理念是，室
速时心室除极模式为先慢后快，除极始于
心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后
才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前 40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms 的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室 上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快 后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt 值＞1而诊断室上速。
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临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点， 然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波 垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为 单向波时计算容易（图15A），当为双向波时需将双向波 的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最 后结果（图15B）。应用Vi/Vt值标准对225例宽QRS波心 动过速检测，结果96例诊断为室上速（84例室上速，12例 室速），129例诊断为室速（117例室速和12例室上速）其 诊断室速的准确率为89.3%（201/225），敏感性为90.7%， 特异性为95%。
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临床评价：应用本步流程检测262例宽QRS 波心动过速，37例诊断为室速，包括32例室 速和5例室上速，结果表明，本步流程诊断 室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确 诊断率为86.5%。
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第四步：Vi/Vt值≤1
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心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和 Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值 （QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值 （QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性， 即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断 为室上速
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北京大学人民医院 张海澄
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内容概要
一、对窦性心律的判定意义 二、对心室肥大的诊断价值 三、在PE诊断中的价值 四、在急性心包炎诊断中的价值 五、在心律失常中的应用 六、在心肌缺血/梗死中的应用 七、在应激性心肌病中的应用 八、aVR导联改变的可能机制 九、aVR导联四种ST段改变的意义
• Spodick 等 报 道 50 例 急 性 心 包 炎 患 者 中 41 例 （ 82% ）有PR段偏移
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在急性心包炎诊断中的价值
• 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、 V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向 量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显, Ⅲ导联接近等电 位线
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在PE诊断中的价值
• 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增 大，可伴ST段抬高
• 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地 反映肺动脉压变化
• 如结合其他心电图改变、病史、临床症状, 有助 于及时作出临床诊断，避免延误诊治
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突发胸痛中的价值
differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98
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STEP 1
STEP 2
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STEP 3
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前 陡 后 缓 室 上 速
差传在后
STEP 4
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前 缓 后 陡 是 室 速
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一、对窦性心律的判定意义
1. PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件 2. aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、
V6导联P波直立佐证方为可靠
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二、对心室肥大的诊断价值
• 心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、 心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位 （顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降 低等影响
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5、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程
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aVR导联起始R波
否
起始r波或q波＞40ms
否
起始负向、主波向下的 是 QRS波下降支有顿挫
否
是
Vi/Vt≤1
否
是 是
诊断室速
诊断室上速
Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for
• 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故 aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低
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五、在心律失常中的应用
1、预测恶性心律失常
• Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明， aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要 价值
• 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅 ＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺 失时，电生理检查可诱发出VT/VF
1、急性右心室梗死
• 单纯右室梗死发生时, 由于常规不做V3R～V5R导联 心电图，可能导致右室梗死的漏诊
• 晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导 联ST段的抬高可以起到警示作用
• aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是 否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联
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2、预测左主干和前降支开口病变
• Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的 aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病 变也可出现
• Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高， V1导联ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、 aVF导联ST段压低时，高度提示前降支近端 病变
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ECG定位梗死相关血管
前壁心梗伴STaVR↑ STaVR↑>STV1↑ 左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）
• 但这些改变对aVR导联影响最小
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对心室肥大的诊断价值
• aVR导联r波≥0.5mV 或R/Q≥1是诊断右心 室肥大重要和较为可 靠的指标
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三、在PE诊断中的价值
• aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏 感性和特异性
• R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵 塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩 张，致额面QRS向量向右、向前增大
敏感性80％，特异性80％
STaVR↑<STV1↑→LAD近端
敏感性43％，特异性95％
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女性 79岁 AMI CAG：LM次全闭塞
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ECG定位梗死相关血管
前壁+高侧壁梗塞 梗塞相关血管多为左前降支近端 下列改变提示梗塞在LAD第一间隔支开口处 ① STaVR↑ ②STV5↓，敏感性17％；特异性98％； ③新出现RBBB，敏感性14％；特异性100％； ④侧壁导联Q波消失,敏感性30％,特异性84％；
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2、室速起源点判断：RVOT
Kamakura等研究表明 • 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导
联时，室速起源点多位于RVOT后侧方 • 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导
联时，室速起源点多位于RVOT前方
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室速起源点判断：LVVT
• Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表 心电图特征进行研究
SVT？ VT?
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SVT？ VT?
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Vt Vi
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鉴别宽QRS波心动过速的新流程
• 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床 紧急情况的处理
• 诊断的准确率为91.5% • 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均
高于Brugada 4步法
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六、在心肌缺血/梗死中的应用
• aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部 • aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部
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3、在PSVT中的应用
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鉴别窄QRS波心动过速
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鉴别AVRT与AT
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鉴别AVNRT与AT
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AVNRT分型
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4、在LAH诊断中的应用
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在LAH诊断中的应用
Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准： • aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束 • 终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联
• 与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感 性及特异性均较高
• 尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一 标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH