家庭农场认定申报表2018
示范家庭农场申报表
庭
农
场
概
况
名 称
（盖章）
联系电话
（手机）
农场地址
注册资金（万元）
注册类别
注册时间
主营范围
开户银行
账号
生产规模（亩、头、羽、箱、㎡）
年产量
产品1、
产品2、
产品3、
销售途径
总收入（万元）
净利润（万元）
注册商标
三品认证
管理场所面积（㎡）
土地流转
面积（亩）
5年期以上流转面积(亩)
雇工数
其中:常年雇工数
聘用
大学生数
农场主基源自本情况姓名
性别
年龄
户籍地址
学历
技术职称
取得新型职业农民资格时间
从事农业生产时间（年）
家庭
人口数
其中从事家庭农场的人口数
培训经历
南陵县县级示范家庭农场申报表
申报情况说明（约600字）：
县验收组意见：
（盖章）
年 月 日
县农委意见：
（盖章）
年 月 日
县县级示范家庭农场申报表
年 月 日
县农业部门
审核意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县人民政府
审批意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
说明：表中有○符号的项目，请在○上打√
XX县县级示范家庭农场考评表
申报单位：XX县XX家庭农场
项目
评分标准
分值
自评分
评审分
备注
农场性质
从事农业生产经营的农户，从业家庭内人员不少于2人。
土地流转面积（亩）
流转期限（年）
产品主要销往地区
基地、产品获得何种认证
有机食品○绿色食品○无公害○其他○
认证时间
获得哪级名牌产品
国家○ 省○ 州市○
获得时间
无
是否制定实施生产质量
标准
是
是否从事营销活动
是
上年资产总额（万元）
上年经营收入（万元）
上年利润（万元）
上年农场总产值（万元）
乡镇人民政府
审核意见
XX县县级示范家庭农场申报表
申报单位全称
XX县落XXXX家庭农场
详细通讯地址
XX县XX乡XX村委会XX自然村
邮政编码
法定代表人姓名
联系电话
家庭从业人数
人
工商注册登记时间
产品商标名称
工商注册登记组成形式
家庭经营
注册资金总额
（万元）
家庭农场认定时间
是否加入合作社
产业类型
生产规模（亩、头、羽、只）
种植 ○ 养殖 ○ 种养结合 ○ ( 亩、 头、 羽、 只 )
5
财务制度
建立会计制度及账簿，会计核算规范
5
产业示范带动作用
家庭农场申请表
3、《动物防疫条件合格证》复印件
4、其他证明材料复印件
附件1
申请人姓名
性别
照片
（粘贴）
出生日期
文化程度
民族
政治面貌
现住所
身份证号
邮政编码
申请前 职业状况
联系电话
电子信箱
家庭农场 拟定字号
经营类型
经营地址
初始规模
家庭资产总额
从业人数
其中，家庭成员数
家庭成员劳动力信息
姓名
性别
年龄
文化水平
与申请人关系
陕西省家庭农场认定申请表
申请资料复印件黏贴处
1、家庭农场Байду номын сангаас请人身份证复印件
村家庭农场资格认定申请表
年月日
②家庭农场经营方式指：种植业、养殖业、种养综合经营等类型；
③户口本、身份证、土地经营权证、土地流转合同或租赁合同复印件、住所使用证明
家庭农场名称
家庭农场主姓名 家庭成员（人 数） 生产经营方式
家庭农场主户籍 所在地
家庭农场所在地 基本情况：
家庭农场资格认定申请表
性别
家庭劳力 （人数） 年收入 （万元）
年龄
农场主电话 其中：农业收 入占年收入
（％）
邮编乡Biblioteka 财政所初审 意见：年月日县市区经管局审 核意见：
注：①家庭农场名称：行政区划+字号+行业特点+家庭农场
家庭农场认定申报书
***家庭农场认定申报表
家庭农场名称：
申请人姓名：
经营类型：
家庭农场经营地址：
填表日期：
***农业农村局印制
内页1
填表说明
一、家庭农场名称：家庭农场命名原则上遵循“**县**乡镇+字号（商号）+家庭农场”的形式，农户可使用自己姓名作为农场字号。
二、经营类型：“家庭农场经营类型”一般按照农业行业进行划分，一般明确到二级分类，如有必要，可明确到三级分类。
如：种植类-中药材，养殖业-肉牛。
从事种养结合的家庭农场，需分别注明种植业和养殖业的具体类别。
（1）种植类：粮食作物（小麦、玉米、大豆、小杂粮、马铃薯、其他）；油料（大豆、花生、油葵、油菜、其他）；林果（苹果、梨、桃、葡萄、其他）；蔬菜（蔬菜、食用菌）；瓜果（甜瓜、西瓜、其他）；药材、其他。
（2）养殖类：畜禽业（生猪、肉牛、肉羊、奶牛、家禽、蜂蜜、其他）；渔业（鱼、虾、蟹、其他）。
（3）综合类：种养结合的综合性农场，二级分类参照（1）、（2）。
三、经营规模：依照经营类型分别注明家庭农场生产经营规模。
四、年产值、纯收入：指家庭农场的年产值和年纯收入。
五、生产经营情况：按申报年份或上一年经营情况填写，一般应另附经营情况介绍材料。
六、从业人数：指家庭农场家庭成员劳动力和常期雇工人数之和。
计量单位分别为亩、头、只、万元。
县级示范家庭农场申报表
附件1：湘阴县县级示范家庭农场申报（监测）表
湘阴县鸿运家庭农场简介鸿运家庭农场驻落在鹤龙湖镇新河村，拥有水稻种植及经济作物栽种面积151亩，水产特种养殖面积60亩。
从事经营的家庭主要成员5人，2014年注册成立以来，新增养殖设备12台/套，种植机械设备5台，建设机械及农产品储藏房屋约160平方米。
累计投资一百余万。
农忙旺季时雇请周围农户临时工每年达60人次，年均向国库交售稻谷80吨左右，向大米加工厂输送H优518优质稻谷达100吨，向鱼市场提供鲜活鱼75吨之多。
产品的优质品质得到了多人的赞赏，以后我们将顺应政策的引导，注重绿色环保这一重点，努力产出更多的农产品。
家庭农场认定申请表
家庭农场认定申请表家庭农牧场认定申请表申请人姓名性别出生日期身份证号码户籍所在地学历技能家庭人口家庭劳动力常年雇工申请家庭农牧场名称家庭农牧场地址一卡通账号及姓名产品销售渠道主要经营种类手机号码家庭经营收入家庭农牧业经营收入禁牧区是□否□草畜平衡区是□否□家庭经营农牧业资产总额经营规模服务性经营面积服务性经营收入经营土地草原面积承包流转土地草原年限生产技术水平优□良□平□流转经营管理状况优□良□平□所在嘎查村委会意见主要负责人（签名）：年月日（公章）所在苏木镇或农牧业服务中心意见主要负责人（签名）：年月日（公章）旗区农牧业行政主管部门意见主要负责人（签名）：年月日（公章）注：此表一式三份，旗农牧业局、苏木镇经管部门、农牧民各一份。
1专业大户认定申请书申请人姓名性别出生日期身份证号码户籍所在地学历技能家庭人口家庭劳动力常年雇工申请家庭农牧场名称家庭农牧场地址一卡通账号及姓名产品销售渠道主要经营种类手机号码家庭经营收入家庭农牧业经营收入禁牧区是□否□草畜平衡区是□否□家庭经营农牧业资产总额经营规模服务性经营面积服务性经营收入经营土地草原面积承包流转土地草原年限生产技术水平优□良□平□流转经营管理状况优□良□平□所在嘎查村委会意见主要负责人（签名）：年月日（公章）所在苏木镇或农牧业服务中心意见主要负责人（签名）：年月日（公章）旗区农牧业行政主管部门意见主要负责人（签名）：年月日（公章）注：此表一式三份，旗农牧业局、苏木镇经管部门、农牧民各一份。
2。
示范家庭农场申报表【模板】
XX省示范家庭农场的条件和标准一、示范家庭农场应具备的基本条件1.家庭农场经营者应具有我省农村集体经济组织成员资格或是农（林、渔）场从事农业生产的职工；2.以家庭为单位专业从事农业生产经营，有从事农业生产经营的场地、设施，经营规模达到规定的标准并相对稳定，所经营土地相对集中连片,土地承包期或租赁期在5年以上；3.以家庭成员为主要劳动力，无常年雇工或常年雇工数量不超过家庭务农人员数量（常年雇工指在家庭农场受雇期限每年9个月以上或按年计酬的雇工）；4.以农业收入为主，即农业净收入占家庭农场总收益的80%以上，家庭农场人均纯收入比上年度全省农民人均纯收入高50%以上；5.家庭农场经营者应接受过农业技能培训，具备相应的生产经营能力，掌握必要的农业生产技术；6.生产的农产品符合有关农产品质量安全标准；7.家庭农场经营活动有比较完整的财务收支记录；8.对其他农户开展农业生产有示范带动作用；9.应在工商部门注册登记，其注册登记的名称应当含有“家庭农场”字样。
二、示范家庭农场应具备的规模标准（一）种植业。
应达到以下经营规模：1.粮食作物类。
种植面积100亩以上；2.蔬菜类。
常年蔬菜基地面积50亩以上；3.热带作物类。
标准化种植面积100亩以上；4.其他作物。
标准化种植名、优、特水果50亩以上，或者茶叶、花卉30亩以上，或者中药材100亩以上。
（二）养殖业。
养殖场在适养区内，符合国家有关畜禽养殖污染防治要求，有完整的生产、防疫档案，达到以下经营规模：1.生猪：种猪存栏50头以上，或者商品猪年出栏500头以上；2.牛：肉牛年出栏50头以上，或者奶牛存栏20头以上；3.羊：种羊存栏100只以上，或者商品羊年出栏200只以上；4.兔：种兔存栏1000只以上，或者商品兔年出栏5000只以上；5.鸡：蛋鸡、种鸡存栏2000只以上，或者肉鸡年出栏10000只以上；6.鸭：蛋鸭、种鸭存栏2000只以上，或者肉鸭年出栏10000只以上；7.鹅：种鹅存栏1000只以上，或者商品鹅年出栏5000只以上；8.鸽子：种鸽存栏2000对以上，或者商品鸽年出栏20000只以上。
附表1溧水区示范家庭农场申请表
详细通讯地址
邮政编码
农场主姓名
性别
联系电话
年龄
从事农业生产时间（年）
户籍地址
身份证号码
文化程度
家庭农场类型（粮食、园艺、畜牧、水产、种养结合五类选其一）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
家庭成员人数
雇工人数
长期
短期
家庭农场开始经营
时间
农业部门认定时间
工商登记时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格（元）
经营规模（如养殖业）（亩、头、羽等）
品牌商标
2018年底固定资产
总额（万元）
2018年生产成本（除土地租金成本）（万元）
2018年亩均收益（元）
2018年家庭农场纯收入（万元）
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励、地方政府扶持等）
镇、街农业部门推荐意见
（盖章）
负责人签名：
年月日
镇、街道审核意见
（盖章）
负责人签名：
年月日
区农业部门评审意见
（盖章）
负责人签名：
年月日
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农场名称
农场主姓名
年龄
联系电话
户籍及身份
证号
家庭住址
土地流转规模和期限
（亩、年）
家庭人口（人）
劳动力数
（个）
经营类型及
主要产品
注册商标
生产经营资金（万元）
机械设备（台）
厂房设施
面积（㎡）
生产规模
（亩、头、羽）
年净收益
（万元）
村委会意见
（盖章）
年月日
乡（镇）
人民政府意见
（盖章）
年月日
县（区）委
农工部意见
（盖章）
年月日
注：1、经营类型是指粮食种植、园艺种植型、水产养殖型、畜禽养殖型、种养结合型、休闲观光型。
2、本表一式三份，农场主、乡镇农经站、县区委农工部各一份。