临床流行病学8

提 纲
一、病因概述 二、病因探索 三、病因推导
一、病因概述
（一）病因概念的发展 （二）疾病发生的条件
（一）病因概念的发展
鬼神、上帝、天意 人
迷信阶段
木 水 火 金 人 土
空气、水、土壤
公元前5世纪 世纪） 朴素唯物主义（公元前 世纪）
活的传染物 人 病原物 环境 生 宿主
生物
病因的
（1816） ）
古代人类对某些传染病已有所认识。公元前 世纪前后， 古代人类对某些传染病已有所认识。公元前3世纪前后， 公元前3 《内经素问·剌法论》中说：“五疫之至，皆相染易，无 内经素问·剌法论》中说：“ 问大小，病状相似。”“汉代王充在《论衡•命义篇》 问大小，病状相似。”“汉代王充在《论衡•命义篇》中 写道：“温气疫疠，千户疫疠，千户灭门。”已用“ 写道：“温气疫疠，千户疫疠，千户灭门。”已用“疫” 表示疾病流行，相当于现在的“Epidemic” 表示疾病流行，相当于现在的“Epidemic”。欧洲 Hippocrates(公元前460-372年 提出《 Hippocrates(公元前460-372年)提出《流行病 （epidemic）》。 epidemic） 意大利Fracastoro（1478～1553）最早提出：特异的疾病 意大利Fracastoro（1478～1553）最早提出：特异的疾病 与特异的“传染物”有关。Carclano 1557年指出：“ 与特异的“传染物”有关。Carclano 1557年指出：“疾 病的种子是能繁殖其本身的微小动物” 病的种子是能繁殖其本身的微小动物”。
多病因说认为疾病的发生是多因性的。致病因子与疾病并非 多病因说认为疾病的发生是多因性的。致病因子与疾病并非 一一对应关系。 一一对应关系。 致病因子存在，疾病并不必定发生； 一种疾病可能存在多个病因； 同一致病因子可引起多种疾病； 当多个致病因子共同起作用时，其致病作用往往不是简单地 相加，而产生的危险性常常大于单个原因所致危险性之和。 疾病是病原物、宿主、环境三方面的因素同时存在，并相互 作用或协同作用，三者缺其一，都不会发病。由于病原物和 宿主均处于环境之中，故根据轮状模型可将概括宿主与环境 两大方面，病原物则来自宿主和环境（表1 两大方面，病原物则来自宿主和环境（表1）。
19世纪末，由于微生物的发展，Pasteur和Koch证实 19世纪末，由于微生物的发展，Pasteur和Koch证实 人和动物的某些疾病是由微生物引起的。 Robert Koch于1884年提出了确定病原菌的科赫法则。 Koch于1884年提出了确定病原菌的科赫法则。
科赫法则
①在相同的疾病病人中均能分离出同一种病原菌，但 不能在其他疾病患者或健康人中找到； ②必须能在体外获得纯培养，并能传代 ； ③这种纯培养接种于易感动物能引起典型疾病，并能 从这种实验感染的动物中重新分离出相同的病原菌。 由此形成特异病因说或单病因说。即每一种疾病 由此形成特异病因说或单病因说。即每一种疾病 必定是由某一种特异的病原物（如致病微生物）所引 起。第一个被证实符合科赫法则的疾病是炭疽。在病 起。第一个被证实符合科赫法则的疾病是炭疽。在病 因发展史上有过重大作用。
此外，中外还均提出“瘴气” 此外，中外还均提出“瘴气”与疾病发生 有关。至19世纪初提出了瘴气学说（miasma 有关。至19世纪初提出了瘴气学说（miasma theory） ，并进一步指出通过清除“瘴气” theory） ，并进一步指出通过清除“瘴气” 来控制疾病。 来控制疾病。
3．特异病因学说
B. 环境因素
4．社会的
二、病因探索
（一）收集基础资料 （二）形成病因假设 （三）检验病因假设
（一）收集基础资料
通过病例报告、病例系列研究、 生态学研究、横断面调查以及探索性 病例对照研究等方法可以为形成病因 假设提供基础资料。
1．病例报告
病例报告是就一例或少数病例所观察到的 病例报告是就一例或少数病例所观察到的 新问题进行报告，报告的内容涉及到临床 表现、诊断、治疗、转归、病理或病因线 索等某方面的珍稀所见。 病例报告的意义主要在于提出了重要线索。 流行病学因果观立足于群体角度，不能轻 流行病学因果观立足于群体角度，不能轻 率地把个别现象当作一般结论。
图3 病因网络模型
（二）因果联系的形式
单因单果 X Y(不存在） Y(不存在） 单因多果 Y1 X Y2 Yn
多因单果 X1 X2 Y X3 多因多果 X1 X2 Xn
Y1 Y2 Yn
直接病因：所有与疾病发生直接相关的 病因。 间接病因：其他与疾病间接相关的致病 因素。 X1 X2 Y
（三）疾病发生的条件
理 化 环 境 生 物 环 境
社会环境
图2 轮状模型病因学说示意
2）疾病因素模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 心理、 卫生保健因素 医学生物因素 (机制 机制) 机制 疾病
3）病因网络模型（web of causation ）
疾病各个病因间存在相互联系，按发生致病 作用的先后次序连接就构成病因链，靠近疾病发 生近的致病因素称为近因 生近的致病因素称为近因，远离疾病发生的致病 近因，远离疾病发生的致病 因素称为远因 因素称为远因，多条病因链交错连接起来就形成 远因，多条病因链交错连接起来就形成 病因网，这就是病因网络模型。通过它可以全面 病因网，这就是病因网络模型。通过它可以全面 地认识病因。
宿主
病因
环境
图 1 流行病学三角学说示意
对寄生虫、细菌、病毒等生物性病原 生物性病原所致的传染病，都可以 生物性病原 用这个三角学说来解释其流行过程的各种不同表现。
⑵轮状模型
1973年，Susser提出轮状模型。认为疾病的发生源于宿主 1973年，Susser提出轮状模型。认为疾病的发生源于宿主 与环境两方面原因，两者关系密切。 宿主因素决定人们对疾病的易患性，而环境因素则影响人 们对疾病的暴露及暴露程度。轮状模型着眼于宿主与环境 中多种与疾病有关的因素，而不单独强调某一致病因素的 致病作用，在传染性与非传染性疾病的病因分析中及防制 中均具有很好的指导作用。
实例
1859年 1859年1月20日德国医生Zenker医院接诊1例20岁 20日德国医生Zenker医院接诊1 20岁 被认为是伤寒发热的宾馆女服务员，该病人圣诞 节发病，元旦开始卧床不起，入院1 节发病，元旦开始卧床不起，入院1周即不治身死。 尸检时Zenker在病人肌肉发现许多旋毛虫。 尸检时Zenker在病人肌肉发现许多旋毛虫。 随即Zenker前往该病人生前服务的宾馆调查，发 随即Zenker前往该病人生前服务的宾馆调查，发 现老板娘与该服务员几乎同时发病，症状相似， 还发现该宾馆在12月21日自己屠宰1 还发现该宾馆在12月21日自己屠宰1头猪，他剩下 的猪肉里发现了许多有包囊的旋毛虫，进而还发 现宾馆老板和屠宰者后来也发生同样疾病。 依此调查， Zenker认为这些患者都是因为吃了有 Zenker认为这些患者都是因为吃了有 旋毛虫的猪肉而发病的。 旋毛虫的猪肉而发病的。
1）生态学模型
⑴流行病学三角学说 在一个等边三角形上病原物（etiologic agent）、宿主 在一个等边三角形上病原物（etiologic agent）、宿主 (host)、环境(environment)三者各占一个角，三者之间 (host)、环境(environment)三者各占一个角，三者之间 存在相互联系、相互制约的密切生态关系，三角平衡失调 将导致疾病的发生（如图1 将导致疾病的发生（如图1所示）。
物
物 人 发病的概 病因 的因
AM Lilienfeld的病因 义
1．唯心主义病因说
古代人常将疾病和灾害归咎于鬼神、菩萨、天意或 上帝对人责罚，这就是唯心主义病因说。 这个时期，人们是靠求神拜佛或祈祷来消灾除病。
2．朴素唯物主义病因说
在公元前770～222年（春秋战国时期 在公元前770～222年（春秋战国时期），我国祖先在著名 春秋战国时期），我国祖先在著名 医书《内经》就从整体观念出发，运用朴素的唯物论和自 医书《内经》就从整体观念出发，运用朴素的唯物论和自 发的辩证法思想对人体的生理、病理及疾病的诊断、治疗、 预防等方面作了较为系统全面的阐述，随后即创立了阴阳 预防等方面作了较为系统全面的阐述，随后即创立了阴阳 五行学说； 五行学说； 在西方Hippocrates 公元前460-372年 在西方Hippocrates(公元前460-372年)所著的 Hippocrates( “Airs,waters and place”之中也提出了类似的观点。 place” 他们认为，疾病与环境密切相关。如公元前 世纪前后， 他们认为，疾病与环境密切相关。如公元前5世纪前后， 公元前5 人们就观察到四季有不同疾病的流行。战国时《周礼》 人们就观察到四季有不同疾病的流行。战国时《周礼》记 载，“春时有痟 载，“春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬 时有嗽上气疾。”还认识到传染病与气候的关系，如“ 时有嗽上气疾。”还认识到传染病与气候的关系，如“孟 春行秋令则民大疫，季春行夏令则民多疾病，孟秋行夏令 则多疟疾” 则多疟疾”等。
2．病例系列研究
病例系列研究是对一些同样病例进行分析，往往能发现一些 共同的特点，对于病因研究可能大有裨益。 例如，1973年日本京都大学的高月发现一名50岁的妇女患淋 例如，1973年日本京都大学的高月发现一名50岁的妇女患淋 巴细胞白血病。其他国家的淋巴细胞白血病多为B细胞性， 巴细胞白血病。其他国家的淋巴细胞白血病多为B细胞性， 此例竟是T细胞白血病。这引起他的注意，同时联想起曾听 此例竟是T细胞白血病。这引起他的注意，同时联想起曾听 说九州和冲绳等西南地区此病较多见。问该患者出生地，果 然是九州南端的鹿儿岛。于是，T细胞、成年人（40岁以 然是九州南端的鹿儿岛。于是，T细胞、成年人（40岁以 上）、西南地区，这几个特征萦回在他脑际。又经历三年共 上）、西南地区，这几个特征萦回在他脑际。又经历三年共 累积了16例同类病人，其中13例出生于九州。这些病人的白 累积了16例同类病人，其中13例出生于九州。这些病人的白 细胞核呈梅花状分叶，也是一个特征。他认为这是未被识别 细胞核呈梅花状分叶，也是一个特征。他认为这是未被识别 的特殊类型的白血病。1977年，他以“成人T细胞白血病” 的特殊类型的白血病。1977年，他以“成人T细胞白血病” 的病名作了报道，立即引起医学界的注意并开展了广泛研究。 包括新病种病因的研究。1981年发现其病因是HIV包括新病种病因的研究。1981年发现其病因是HIV-1。由于 病例系列研究没有对照组，只能揭示一些现象不能论证病因。
表1 寻找病因的指南清单
1．先天的 A. 宿主病因 2．后天的
1．生物的 2．化学的 3．物理的
基因、染色体 年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心 理特征、获得性免疫、既往史 病原体、感染动物、媒介昆虫、食入的动植物 营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元 素、重金属 气象、地理（位置、地形、地质）、水质、大 气污染、电离辐射、噪音、振动 社会人口(密度、居室、流动、都市化、交通、 战争、灾害)、经济（收入、财产、景气）、家 庭（构成、婚姻、家庭沟通）、饮食习惯、嗜 好兴趣（烟、酒、茶、运动、消遣）、教育文 化、医疗保健、职业（工种、场所、条件、福 利劳保设施）、政治、宗教、风俗。
4．多病因模型（学说） 多病因模型（学说）
随着科学的发展，人们在长期的防病治病的实践中， 逐渐认识到只有病因因素存在，常不足以引发疾病， 病因与宿主因素（如性别、年龄、遗传因素、免疫等） 及环境因素（如自然环境、社会环境等）相互作用， 才能引致疾病的发生或流行。从而形成并提出了流行 才能引致疾病的发生或流行。从而形成并提出了流行 病学三角学说(epidemiologic triangle)、 病学三角学说(epidemiologic triangle)、轮状模型 (wheel model)等多病因学说。 model)等多病因学说。
病因与危险因素研究
许能锋
20Leabharlann Baidu9年10月12日第10～12节 上街校区第6教室
流行病学认为： 流行病学认为：
在引起疾病中起重要作用的事件、条 件、特征，或者这些因素的综合即是 病因(cause 病因(cause of disease)。 disease)。 导致人群疾病或死亡发生的可能性 导致人群疾病或死亡发生的可能性 （概率）增加的因素称为危险因素 （概率）增加的因素称为危险因素 (risk factor)。 factor)。