围术期常见心律失常的诊断与治疗
围术期恶性心律失常的识别及处理
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
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恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围术期心律失常治疗方法
头右侧 ， 与左 钳 对 应 。⑦ 合 拢 钳 扣 ： 两叶产钳 位置正 确时 ， 左右产钳锁扣容易 ， 若不能对合 ， 可 稍 移 动 钳 柄 调 整 甚 至 重 新放置 ， 切 记不 可强 行 暴 力 扣 合 产 钳 两 叶 。 ⑧ 检 查 产 钳 ： 将 手伸 入 阴道 了解 钳 叶 与 胎 头 之 间 有 无 宫 颈 组 织 嵌 人 。 胎 头 矢 状 缝 应 位 于 两 产 钳 之 中间 （ 若胎方位 不正 ， 应 先 徒 手 旋 转
６ 产 钳 术 的具 体 操 作
６ ． １ 产钳术的操作步骤 ： 术 时 患 者 取 膀 胱 截 石 位 。① 消 毒
外 阴、 导 尿 排 空 膀 胱 。① 再 次 行 阴道 检 查 判 断 是 否 具 有 产
钳助产 指征及手 术成功 的可能性 ； 查 胎 位 。③ 行 双 侧 阴 部
神经 阻滞麻醉使 外阴 、 阴 道 松 弛 。④ 做 一 个 较 大 的 左 侧 会 阴切 口 ⑤放 置左 叶产 钳 ： 右 手 固定 胎 头 ， “ 三左法” 放 置 产 钳左叶 ： 即左 手 “ 执 笔式 ” 方法握持左叶产钳沿母 亲骨盆 ， 将 钳叶置于母亲骨盆左侧 ， 助 手 固定 之 。⑥ 放 置 右 叶 产 钳 ： 以
此 外 吸引 部 位 胎 头 血 肿 发 生 率 高 ， 严 重 者 会 出 现 致 命 的 并
前大 约 ３ ａ ｍ 处 。③ 如 果 吸 引器 滑 脱 ３次 ， 或连 续 ３ 次 宫 缩 产
程 没有 进 展 ， 就 应 该 立 即停 止 胎 头 吸 引 器 助 产 ， 胎 头 吸 引 器 助 产最 好 在 １ ０ ｍｉ ｎ以 内 ， 最 长 不 应该 超 过 ２ ０ ｍｉ ｎ 。
围手术期心律失常
心律失常诊治
• 室性早搏：
（3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮 150~300mg于10分钟静脉推注，转复后立 即停止推注，继以静脉滴注维持，第一 个24小时总量1000~1200mg。
心律失常诊治
• 室性心动过速：
（1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄 胺。 （ 2 ）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠 100 静脉注入，每隔５ min 给 100mg ，最大量 少于1000mg。
心律失常诊治
• 心室颤动：
（1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最 大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开 始（5~10瓦秒），逐渐加大． （2）药物使用：肾上腺素、利多卡因．
心律失常诊治
五 房室传导阻滞
1 Ⅰ度房室传导阻滞 2 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型 Ⅱ度Ⅱ型 3 Ⅲ度房室传导阻滞
心律失常诊治
一 围术期心律失常治疗原则 1 严重心律失常必须立即处理，甚至要紧急处 理，如心室扑动和颤动、室性心动过速、尖 端扭转性室性心动过速、多源性室早、 RonT现象及Ⅲ度房室传导阻滞。 2 当心律失常对血流动力学有明显影响时，也 应及时治疗，同时分析病因、消除诱因。 3 若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定， 分析病因、消除诱因、适当治疗。
• 房性、交界性过早搏动
《围手术期心律失常》课件
其他病因
药物作用
某些麻醉药物、抗生素、 心血管药物等可能影响心 脏电信号传导，导致心律 失常。
电解质紊乱
如低钾血症、低镁血症等 ，干扰心脏电生理活动， 引发心律失常。
心理因素
紧张、焦虑等情绪波动可 通过自主神经影响心脏功 能，导致心律失常。
03
围手术期心律失常的诊断
临床表现
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心悸
未来发展方向
围手术期心律失常的个性化治疗
01
基于大数据和人工智能技术，对围手术期心律失常进
行个性化评估和治疗，提高治疗效果和安全性。
围手术期心律失常的机制研究
02 深入研究围手术期心律失常的发病机制，为开发新的
治疗手段提供理论支持。
围手术期心律失常的预防策略研究
03
针对诱发围手术期心律失常的高危因素，制定有效的
围手术期心律失常的诱发因素
02
手术、麻醉、患者自身疾病和药物等多种因素均可诱发围手术
期心律失常。
围手术期心律失常的诊断与治疗现状
03
目前围手术期心律失常的诊断主要依靠心电图和心电监测，治
疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
研究热点与难点
围手术期心律失常的预测与预防
如何通过术前评估和术中监测预测围手术期心律失常，并采取有效的预防措施降低其发生 率，是当前研究的热点之一。
预防策略，降低其发生率。
感谢观看
THANKS
详细描述
围手术期心律失常是指在手术前、手术中或手术后发生的心律失常，包括快速型心律失 常（如室性早搏、室性心动过速等）和缓慢型心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻 滞等）。这些心律失常可能与手术应激、麻醉药物影响、电解质紊乱等多种因素有关。
围术期室性心律失常及其影响因素
围术期室性心律失常及其影响因素心脏危险事件(heart risk event, HRE)是麻醉、手术患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)。
因此，如何积极防治围术期心肌缺血和严重VA是确保患者安全度过围术期的重要措施和难题。
本文就围术期VA及其影响因素作一介绍。
1. 围术期VA的发生率及其危害Mahla等报告围术期VA的发生率为3~60%。
Forrest等以非连续心电图方式，监测了17201例在全麻下施行手术的患者，发现围术期VA 的发生率为6.3%，而在这些人中，仅0.6%是属于频发或严重的室性心律失常。
Cohen等以同样方式监测了37665例非心脏手术病人，术中VA 的发生率仅为0.5-1.2%。
Okelly等[6]最早用动态心电图连续监测了非心脏择期手术冠心病患者的心电图变化，发现有44%的病人在围术期发生了VA(≥30室性早搏/小时或室性心动过速(ventricular tachyca rdia,VT))。
我们采用三通道动态心电图监护了150例患者的围术期心电图变化，发现围术期高危室早(≥10室早/小时或发生成对室早、室速等Lown 分级更高的VA)发生率为29.3%。
由此可见，围术期VA并非少见，尤其在患器质性心脏病如冠心病病人中更高，且随着动态心电图的应用，VA发生率比文献报道的会更高。
此外，围术期VA发生率还取决于怎样定义VA及手术操作等[7]。
由于围术期VA并不总是伴有严重并发症，故与手术患者预后关系的观点不一致。
有研究认为，在有潜在心脏疾病的患者中，有症状的VA是心脏出现器质性病变的电学改变和短暂的失平衡，被认为是围术期心血管系统风险性增高的主要临床预测因素。
心脏危险事件的预后取决于室性速率、房室脱节、心律失常持续时间及心功能受损程度；Goldman等的临床研究证实每分钟多于5个室早是预测致命性或非致命性心脏并发症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危险因子；另外，术前存在的VA 亦被认为是围术期发生心脏意外的独立危险因子。
《围术期心律失常》PPT课件
常用的抗心律失常药物包括钠通道阻 滞剂、钾通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 等，需要根据患者的具体情况选择合 适的药物。
非药物治疗
非药物治疗包括电复律、导管消融、植入式心脏除颤器等，适用于药物 治疗无效或病情较重的患者。
电复律是通过电击来纠正心律失常的一种方法，导管消融是通过导管插 入到心脏内部来消除心律失常的一种方法，植入式心脏除颤器是一种预
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病变影响心脏血 流动力学，进而引发心律 失常。
内分泌疾病
甲状腺功能亢进
甲状腺激素分泌过多导致心血管系统兴奋，引发心律失常。
嗜铬细胞瘤
分泌大量儿茶酚胺，引起心血管系统的强烈反应，导致心律 失常。
药物影响
抗心律失常药物
治疗心律失常的药物可能导致新的心 律失常或使原有心律失常加重。
非心血管药物
《围术期心律失 常》ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 围术期心律失常概述 • 围术期心律失常的病因 • 围术期心律失常的诊断 • 围术期心律失常的治疗 • 围术期心律失常的预防与护理
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围术期心律失常概述
定义与分类
定义
围术期心律失常是指在手术前、 手术中或手术后发生的心律失常 。
临床表现
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心悸
患者感到心悸，心跳加速或不 规则。
胸闷
患者感到胸闷、气短，呼吸不 畅。
头晕
患者感到头晕、乏力，甚至晕 厥。
胸痛
部分患者可能出现胸痛，可能 与心肌缺血有关。
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围术期心律失常的病因
心脏疾病
冠心病
由于冠状动脉粥样硬化导 致心肌缺血，引起心律失 常。
心肌炎
围术期心律失常
围术期心律失常引言围术期心律失常是指在手术过程中或手术后出现的心律失常。
手术过程中，身体受到刺激和应激反应，心血管系统功能发生变化，这可能导致心律失常的发生。
围术期心律失常的发生率较高，对患者来说是一种重要的并发症。
常见的围术期心律失常类型室上性心律失常室上性心律失常是指心脏起搏点在心脏的上部（心房）而不是传统的起搏点（心室）起搏所导致的心律失常。
常见的室上性心律失常包括窦性心动过速、窦房传导阻滞以及房性心动过速等。
室性心律失常室性心律失常是指心脏起搏点在心脏的下部（心室）而不是传统的起搏点（心房）起搏所导致的心律失常。
常见的室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速以及室颤等。
心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特征为心房的不协调而快速地收缩。
这种心律失常在围术期中经常发生，可能会导致心脏功能不全和血栓形成。
心室颤动心室颤动是一种严重的心律失常，其特征为心室快速而不规则地收缩。
围术期心室颤动的发生率较低，但后果严重，可能导致心脏骤停和猝死。
围术期心律失常的影响因素围术期心律失常的发生与多个因素相关，包括手术类型、麻醉药物使用、手术创伤、电解质紊乱、血压异常以及患者的基础心脏状况等。
手术类型不同类型的手术对心律失常的发生有不同的影响。
心脏手术和胸腔手术的发生率较高，特别是开胸手术。
腹部手术和骨科手术的发生率较低。
麻醉药物使用麻醉药物对心律失常的发生有一定的影响。
一些麻醉药物如吗啡、氟烷和琥珀胆碱等对心律有直接的影响。
麻醉药物的选择和剂量的控制对围术期心律失常的发生很重要。
手术创伤手术创伤可能引起机体炎症反应和应激反应，这对心律失常的发生有一定的影响。
手术创伤的程度和范围与心律失常的发生率相关。
电解质紊乱电解质紊乱是围术期心律失常的一个重要的可逆因素。
电解质的平衡对心脏电活动的正常传导和兴奋性有重要影响。
常见的电解质异常包括低钾血症、低镁血症和高钙血症等。
血压异常血压异常也是围术期心律失常的一个重要因素。
麻醉科常见心律失常处理
麻醉科常见心律失常处理心律失常是临床上常见的一种疾病，也是麻醉科工作中需要经常面对和处理的问题之一。
由于麻醉过程中使用的药物和操作的影响，病人在手术过程中可能出现心律失常的情况，麻醉医师需要对此有清晰的了解，并采取相应的处理措施，以确保病人的安全和手术的顺利进行。
一、心律失常的分类在处理心律失常之前，了解不同类型的心律失常对于麻醉医师来说是非常重要的。
心律失常可以根据其发生的部位和机制进行分类，常见的心律失常类型包括：1. 室上性心律失常：包括窦房结功能异常引起的窦性心动过缓或心动过速，以及心房扑动/颤动等。
2. 室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速和室性心动过缓等。
3. 房室传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞等。
二、心律失常的处理原则在处理常见心律失常时，麻醉医师需要遵循一些处理原则，以确保病人的安全和手术的顺利进行：1. 辨别心律失常的类型和原因：麻醉医师应该根据病人的病史、症状和心电图等检查结果，尽可能准确地确定心律失常的类型和原因。
2. 处理基础病变：对于引起心律失常的基础病变，麻醉医师应尽可能地积极治疗，例如针对电解质紊乱、甲状腺功能异常等进行相应的治疗。
3. 调整麻醉管理策略：在处理心律失常过程中，麻醉医师需要合理调整麻醉管理策略，例如减少特定药物的使用、调整药物剂量等，以减少对心律的不良影响。
4. 选择合适的药物治疗：根据心律失常的类型和程度，麻醉医师需要选择合适的药物治疗方案。
例如，对于心房颤动，可以使用类Ⅰ类Ⅲ和洋地黄制剂等药物进行控制。
5. 特殊情况下的处理：在一些特殊情况下，例如患者发生心脏骤停、心室颤动等需要紧急处理的情况下，麻醉医师需要立即采取相应的紧急抢救措施，包括心脏按压、电除颤等。
三、麻醉科常用药物及其副作用在处理心律失常时，麻醉医师需要了解常用药物及其副作用，以避免药物使用过量或使用不当的情况发生。
1. β受体阻滞剂：常用的有普萘洛尔、阿托品等。
最新围手术期心功能评估及处理
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
围术期心功能不全
围术期心功能不全围手术期心功能不全是指患者在接受手术并进入术后恢复期时，心脏功能出现临时性或持久性损害的一种病理状态。
随着人口老龄化和医疗技术的进步，围手术期心功能不全的患病率逐年增加，且对患者的生活质量和预后产生重要影响。
本文将从定义、病因、临床表现、诊断和处理等方面详细介绍围手术期心功能不全。
一、定义围手术期心功能不全是指在手术前、中、后及围手术期，心脏不能满足机体对氧和营养素的需要，导致动脉和静脉回流不平衡，心排血量下降，临床表现出一系列症状和体征的一种疾病状态。
二、病因围手术期心功能不全的病因多样，主要包括以下几个方面：1.手术创伤：手术过程中的组织损伤、出血和电解质紊乱等，导致心脏灌注不足和心功能下降。
2.麻醉药物：全身麻醉药物可以引起心脏收缩力减弱、心率不稳定和心律失常等不良反应，进而导致心功能不全。
3.疾病基础：患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，在手术过程中更容易出现心功能不全。
4.其他因素：术后感染、低体温、出血和电解质紊乱等因素也可以影响心功能。
三、临床表现围手术期心功能不全的临床表现多样，主要包括以下方面的症状和体征：1.体征：心动过速或过缓，心音减弱、分裂或奔马律，颈静脉怒张，肺部湿啰音，肝脏肿大、压痛等。
2.症状：心悸、气促、乏力、胸闷、心绞痛、头晕、晕厥、恶心呕吐等。
3.实验室检查：动脉血气分析、心电图、超声心动图、心肌酶谱、心音学检查等。
四、诊断围手术期心功能不全的诊断主要依靠病史、体格检查和辅助检查来进行。
1.病史：了解患者的基础疾病、麻醉药物使用情况和手术过程等。
2.体格检查：包括心率、血压、心音、脉搏、呼吸音、肺部湿啰音、肝脏肿大等检查。
3.辅助检查：包括心电图、超声心动图、动脉血气分析、心肌酶谱等检查。
五、处理围手术期心功能不全的处理应根据病情轻重和合并症来确定具体方案。
1.治疗原发病：如果围手术期心功能不全是由于基础疾病引起的，应积极治疗原发病，如抗心律失常药物、扩血管药物等。
围手术期心律失常的评估和处理
非药物治疗
非药物治疗包括电复律、心脏起搏器 和导管消融等手段，适用于不同类型 的快速型和缓慢型心律失常。
心脏起搏器是通过人工起搏器植入来 治疗严重心动过缓和心脏停搏等症状， 适用于缓慢型心律失常。
电复律是通过电刺激将心律失常转复 为正常心律，适用于快速型室性心律 失常和室上速等。
导管消融是通过导管技术消除心律失 常的病灶，根治心律失常，适用于快 速型心律失常和房颤等。
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评估风险
对患者的病史、心电图、 心脏超声等检查结果进行 综合评估，确定心律失常 的风险程度。
控制基础疾病
积极治疗和控制高血压、 冠心病、糖尿病等基础疾 病，降低心律失常的发生 风险。
药物预防
对于高危患者，可在医生 指导下使用抗心律失常药 物进行预防。
术中预防
麻醉管理
选择适当的麻醉方法和药 物，减轻手术过程中的应 激反应，降低心律失常的 发生风险。
定期监测
术后定期监测心电图和生命体征， 及时发现和处理心律失常。
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心律失常的治疗
药物治疗
药物治疗是心律失常治疗的重要 手段之一，主要通过使用抗心律 失常药物来控制心律失常的症状。
药物治疗的优点是起效快、使用 方便，适用于快速型和缓慢型心
律失常的治疗。
药物治疗的缺点是长期使用可能 导致药物副作用和耐药性，因此 需要定期评估和调整药物剂量。
监测与处理
在手术过程中，密切监测 患者的心电图和生命体征， 及时发现和处理心律失常。
手术操作
手术操作应轻柔，避免过 度刺激心脏和血管，减少 心律失常的发生。
术后预防
疼痛与焦虑管理
有效控制术后疼痛和焦虑情绪， 减轻患者的心理负担，降低心律
围术期室性早搏的处理
副标题
前言
▪ 室性早搏（VPB）是一种临床上很常见的心律失常，可见于器质性 心脏病（病理性室性早搏），也可见于无器质性心脏病的病人 （功能性室性早搏）。
▪ 在麻醉工作中，术前的相关检查、术中的全程心电监护，室性早 搏几乎是最常见，懂得区分病理性与功能性室性早搏对麻醉医生 来说尤其重要，那怎样才能像心内科医生一样分析室性早搏？
室性早搏的分类
室性早搏的分类
Ⅳ.R-on-T室早
▪ 在室早分层中，R-on-T室早是最危险的类型。T波的峰顶是心室两 种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在 相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，已经恢 复的心肌细胞给个电刺激就又可以去极化，而没有恢复的心肌细 胞却不能，这就造成了心肌收缩的不协调出现室颤。这个窗口期 称为心室易颤期，多处于T波峰顶前20~30 ms，落入此期的室早如 同导火索，可引发室颤。
室性早搏的治疗
▪ 术中出现新发、频发、多形性、多来源及病理性室性早搏，须看 作潜在的严重事件，因为在冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中 毒伴低钾血症、低氧血症等情况下，室性早搏可进展为室性心动 过速或室颤。
▪ 分析室性早搏后应积极寻找可能的诱发因素，除心脏病外，已知 的诱因还包括电解质紊乱与血气异常、药物效应、刺激脑干和心 脏创伤。
认知室性早搏
▪ 主要特征：过早出现宽大畸形的 QRS 波群，之前无 P 波，多伴有 完全性代偿间歇（也可呈不完全性代偿），ST-T呈继发性改变 （即室早的T波与QRS波群主波方向相反）。
认知室性早搏
室性早搏的分类
▪ 室早的分型很重要，有助于区分病理性或功能性，指导患者的治 疗与预后；主要从临床表现、发生的频率、形
围手术期心血管疾病
健康饮食
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均衡饮食，多摄入蔬果、坚果、鱼类等
富含营养的食物。
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控制危险因素
合理控制血脂、血压和血糖水平，减少 心血管疾病风险。
规律运动
每天适度运动，提高心血管功能和体力 水平。
围手术期心血管疾病
围手术期心血管疾病是指患者在手术前、手术期间以及手术后发生的与心血 管系统相关的疾病。
预防措施
1 术前评估
全面评估患者的心血管状况，确定手术风险。
2 围手术期管理
密切监测血压、心率等指标，合理使用药物进行干预和调控。
3 减少手术刺激
缩短手术切口与手术时间，降低心血管负荷。
常见围手术期心血管疾病
3 药物管理
合理使用心血管药物，确 保患者在手术前达到稳定 状态。
手术期间的监测与管理
1
心电监护
2
监测患者的心电图，早发现心律失常等
异常情况。
3
血压监测
密切监测患者的血压，及时调整药物以 保持稳定。
液体管理
合理掌握液体平衡，确保循环的生命体征，及时 发现异常情况。
心肌梗死
心肌血供不足导致的严重心脏病变，常在手术 期间加重。
心力衰竭
心脏泵功能减退，患者可能出现呼吸困难、水 肿等症状。
心律失常
心脏节律异常，可能引发心绞痛、晕厥等症状。
高血压
血压持续升高，增加动脉疾病风险。
手术前的准备
1 评估患者风险
全面评估患者的心血管状 况和手术风险。
2 术前干预
针对患者的具体情况，进 行干预治疗，减少手术风 险。
康复锻炼
定期进行心血管康复锻炼，促进 康复和身体恢复。
健康饮食
科学合理的饮食搭配，减少心血 管疾病复发风险。
【病例讨论总结】围术期快速心律失常(获得性长QT间期综合征)
围术期快速心律失常（获得性长QT间期综合征）
诱发因素
•高龄
•既往有快速心律失常史，即使已接受治疗目前无症状的患者
•心血管或慢性肺脏疾病
•心脏植入式电子设备（起搏器、除颤器、心脏再同步设备）
•肝肾功能不全
•中枢神经系统疾病或占位病变
•家族性神经机能异常(dysautonomias)
•代谢或生理异常（失血性休克、脓毒症、高碳酸血症、缺氧、酸碱失衡、药物不良反应、疼痛、焦虑、甲状腺功能亢进等）
•与外科操作相关（心胸和血管外科、颅内动脉瘤、后颅窝手术）
长QT 间期综合征（LQTS）
以心室复极延长为特征，心电图上QT间期延长、T 波异常，易产生室性心律失常，主要表现为尖端扭转性室性心动过速（torsades de pointes，TdP），室颤，晕厥，心源性猝死。
分类
•先天性LQTS
•获得性LQTS
先天性LQTS
少见的临床心血管遗传性疾病，临床主要表现包括反复性晕厥或心跳骤停
JLNS（Jervell-Lange Nielson syndrome）常染色体隐性遗传（少见），主要表现先天性耳聋、晕厥、恶性室性心律失常、猝死。
RWS（Romano-Ward syndrome）常染色体显性遗传（多见），不伴耳聋。
获得性LQTS
心电图通常情况下QTc正常
在某些情况下QT间期延长
男性QTc ≥s
女性QTc ≥470ms。
围手术期心律失常的评估和处理
围手术期心律失常的处理策略
1律。
2
电生理治疗
通过电刺激恢复正常心律。
3
手术治疗
某些情况下，手术介入可能是治疗心律失常的有效方式。
抗心律失常药物的应用
1 β受体阻滞剂
减慢心率，控制心律失常的发作。
2 钠通道阻滞剂
抑制异常心脏节律，恢复正常心律。
3 钾通道阻滞剂
监测血压、心率和呼吸等生命体 征来监测心律失常。
心电图导联
使用特定的电极将心电图传感器 连接到患者的胸部和四肢。
影响围手术期心律失常的因素
手术类型
复杂的手术会增加心律失常的 风险。
患者风险
患者的基础健康状况和年龄等 因素会影响心律失常的发生。
应激反应
手术带来的身体和心理应激对 心律失常的发生有一定影响。
围手术期心律失常的评估 和处理
在围手术期，心律失常是一种常见的并发症。了解心律失常的危害、评估和 处理，对患者的安全至关重要。
心律失常的定义和分类
定义
心律失常是指心脏节律不规 则、过速或过缓。
分类
常见的心律失常包括心房颤 动、室上性心动过速和室性 心律失常。
后果
心律失常可能导致心脏功能 不稳定，进而影响手术的顺 利进行。
心律失常在围手术期的危害
1 缺氧风险
心律失常会影响心脏供血，导致组织缺氧风险增加。
2 心功能恶化
心律失常可能导致心脏功能减退，增加术后并发症的风险。
3 心血管事件
某些心律失常如心房颤动，会增加心脏栓塞和中风的风险。
围手术期心律失常的评估和监测
心电图监测
通过连续监测患者的心电图来识 别心律失常。
生命体征监测
调整心肌细胞内外的电导性，控制心律失常。
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房性期前收缩
器质性病变者（甲亢、缺氧、洋地黄中度、电解 质紊乱、风湿性心脏病）：病因治疗
无器质性病变者一般不需治疗，去除患者发生房 性早搏的诱因，如不饮酒、不喝咖啡、不熬夜等。
症状明显者可给予药物治疗（镇静药、 -阻滞 剂）
心房颤动
心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f 波的频率不固定，在300~600次/分之间。
杨亚洲
心脏传导系统
窦房结-结间束（前、中、后）-房室结-希氏束（房室束）-左束 支（左前分支、左中隔支、左后分支）右束支-左右心室-浦肯野 纤维心室全部除极
心电图基础
P波 心房除极（ 0.06-0.12s ）
正常的P波通常意味着心脏的激动是从窦房结发出的
PR间期 心房传导到心室时间,房室结功能（ 0.12-0.20 s ）
窦性心动过速
– 生理性：健康人（跑步、饮酒பைடு நூலகம்重体力劳动、情绪激动 等）
– 成人HR>100次/分，节律规则，波群正常。 <130次/分 不需特别处理。
– 病理性：甲亢，贫血、疼痛、缺氧、发热，心功能不全， 容量不足
病因治疗 必要时可用-阻滞剂
窦性心动过缓
心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以 下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的 QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增 加。
，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等。
IB类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间 ，属于此类的药物有利多卡因、慢心律、室安卡因、 苯妥英钠及莫雷西嗪等。
IC类药物减慢传导速度，对复极的作用不一致，属此 类的药物有氟卡胺及普罗帕酮。
抗心律失常药物分类
II类：这类药物为受体阻滞剂，能抑制心肌对肾上 腺素能的应激反应。
PR间期的改变说明了房室结区的传导异常
QRS波 心室除极（ 0.05s-0.1s ）
表明电激动已经到达Purkinje纤维，
随后电激动迅速扩散到心肌细胞
ST段 心室除极结束至复极开始
心肌出现坏死或者缺血会发生偏移
T波
心室复极
心肌缺血会出现低平或倒置，高钾出现高耸
QT间期 心室除极和复极 （ 0.36-0.44s ）
房室传导阻滞的治疗
I度和II度1型AVB：
去除病因，观察，无需特殊治疗 心室率过慢可给予阿托品
II度1型AVB药物提心室率无效时可用临时起搏器
II度2型、高度组滞和III度AVB
慢性：需安装永久起搏器 急性：去除病因
药物（异丙肾上腺） 临时起搏器
对于围术期心律失常，应重在术前发 现处理与预防
药物治疗（静脉用药）
BP不低时： β阻滞剂、维拉帕米、腺苷、胺碘酮 BP降低时：去氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺
电学治疗
食道调搏（超速抑制） 直流电复律 射频消融（根治性治疗）
室性心动过速
心电图特点：一连续出现3个或3个以上的室性期前收 缩定义为室性心动过速。心室率常在150—250次 /min之间，节律常规则，P与QRS无关系，QRS波宽 大畸形。
房室传导阻滞
房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻 滞，对血流动力学影响较大。按其程度可分为三度。
对血流动力学的影响：一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞 血流动力学无明显变化，二度Ⅱ型对血流动力学有一 定程度的影响。特别是三度房室传导阻滞时，由于心 室率在40次/分左右，所以心排血量减少。如果病人 心脏代偿机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及 其它器官无血管病变时，在静止状态下，心排血量可 满足各主要脏器的需要。但对心脏与血管手术后的病 人，代偿机能受限，心排血量降低，冠脉血流量、脑 及肾血流量均减少。
对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少 可达30%~60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减 少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足。
室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤 与心跳骤停。
室性心动过速
急性发作会危及生命,需紧急处理 处理：
血液动力学不稳定者：直流电复律 血液动力学稳定者： 1.首选静脉给予利多卡因100mg iv，如无效则按0.5mg/kg
对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如 50~60次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量 改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多， 代偿心率减少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能 增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量 减少。
窦性心动过缓
– 健康人 – 甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血 – 药物 病因处理 药物（阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素） 阿托品0.3-1.0mg iv，
如果影响了血流动力学或是其他更严重心律失常的先兆， 则可选用利多卡因，首剂量为1.5mg/kg
反复发作的可用静脉输注利多卡因1~ 4 mg/min
阵发性室上性心动过速
心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160~220 次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下 偏移，T波倒置。
对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血 流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充 盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流 量减少。
室性二联律
室性三联律
室性期前收缩
大多数病人若不伴冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中 毒伴低钾或低氧血症情况的不需处理
处理时应首先纠正低钾、低镁或低氧血症之类的基础情 况异常
I度房室传导阻滞
节律：规则 P波：每个P波后都有QRS波群 PR间期：延长超过0.20s，通常固定 QRS波群：不受影响
II度 I型AVB （文氏现象）
频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，
直至漏搏
P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波 PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波 QRS波群：不受影响
心律失常：任何原因所致心脏传导系统的任 何一个环节出现的“故障”，引起心脏不规 则跳动，即为心律失常。
窦性心动过速
心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以 上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后， 形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。
对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量 （c o）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达 160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量 减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏 量（sv）下降。
延长往往与恶性心律失常有关
心肌自律性，传导性，兴奋性
心肌自律性是不依赖外来的刺激，能自动地有节律地 发出刺激的特性，从而保持了心脏的节律跳动，以保 证心脏泵血的核心功能的实现。这种心脏细胞又称自 律细胞或起搏细胞，它存在于心脏传导系统的各个部 位。窦房结(SN) 的自律性最高，又称为一级起搏点； 心室浦肯野纤维(PJF)为最低，又称为三级起搏点；房 室结(AVN)即房室交界区居中，为二级起搏点。在正 常情况下，窦房结激动频率为60-100次/分，房室交界 区为40-60次/分，心室浦肯野纤维为25-40次/分。由 于窦房结自律性最高，所以它才控制了整个心脏跳动 。因此将正常心脏节律称为窦性心律。
术前认真访视病人，与外科医生沟通交流 ，了解相关基础疾病，麻醉科及心内科医师 会诊，对基础心脏病进行治疗，会诊之前暂 缓择期及限期手术，识别常见心律失常，掌 握术中如何处理轻中度的心律失常，对于严 重的心律失常，必要时请心内科医生入手术 室协助处理！
抗心律失常药物分类
I类：这类药物有局部麻醉及阻滞Na+通道的作用。 IA类药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间
心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS 波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆 行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。
对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减 少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。
阵发性室上性心动过速
物理治疗
刺激迷走神经（多适用于青年人，老年人不用）屏气后 用力吸气，指压按摩颈动脉窦，指压眼球，刺激咽部恶 心等。
房性期前收缩
心电图特点：提早出现的形态异常的P波，QRS波形 可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完 全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性 期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。 有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。
对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩对血流动 力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充 盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻， 连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低 血压。
每分钟重复注射一次，30分钟不超过300mg。 2.心律平70mg iv 异博定5-10mg iv,也可以静脉给予β受体
阻断剂. 3.介入治疗:射频消融可根治
心室扑动
当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚 有一定的波形时称心室扑动
心室颤动
频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混 乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分 为粗颤和细颤）
麻黄碱5-25mg iv 异丙肾上腺素5~20g iv 肾上腺素4-100µg iv 必要时安置临时起搏器
室性期前收缩
. 心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，其前有P波， 其后有完全代偿间歇。异常QRS波后的ST-T的方向与 QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发 生的，也可以呈二联律、三联律。
正常窦性心律
正常窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群， P-P间隔相等。
I、II、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。心率 在60-100次/分。