泸州生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明
泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
002女职工生育保险产假生育津贴申领表(附表二)
女职工生育保险产假生育津贴申领表
参保单位名称（盖章）：
社会保障号
姓名
本人分娩前
出生年月日
生产年月日
12个月生育 保险缴费基
数
待遇合计
参保单位编号：
正常生产 难 产 （90天） （15天）
单位：元
晚育 （30天）
多胞胎
自然流产、死胎和宫外孕
生 产 不满四个月 四个月以上 宫外孕 （15天） （15天） （42天） （30天）
合计
参保单位
意Hale Waihona Puke 见经办人： 负责人：
联系电话： 此表一式壹份。
按照生育保险文件有关规定，经审查，同意
社会保险 机构审批 意见
保险产假生育津贴 经办人：
元。 复核：
年月日
人，支付生育 年月日
险产假生育津贴申领表
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表【最新版】目录1.生育保险待遇申请表的相关信息2.如何申请生育保险待遇3.生育保险待遇申请表所需材料4.国家医疗保障局对生育保险待遇的保障正文一、生育保险待遇申请表的相关信息生育保险待遇申请表是申请生育保险待遇的重要文件，需要详细填写相关信息，包括个人基本信息、生育情况、工作单位等。
在申请生育保险待遇时，需按照规定填写并提交该申请表，以便相关部门审核并办理待遇发放手续。
二、如何申请生育保险待遇1.参加生育保险：在就业期间，职工应按规定参加生育保险，并由用人单位为其缴纳保险费。
参加生育保险的职工，在符合政策规定条件下，可享受生育保险待遇。
2.履行缴费义务：职工及其用人单位应按照规定履行缴费义务，确保职工在生育期间能够享受到生育保险待遇。
3.办理失业登记：生育前应办理失业登记，并有求职要求。
4.提交申请表：符合条件的职工在生育后，需填写生育保险待遇申请表，并提交相关材料，包括身份证复印件、就业失业登记凭证复印件、填写完整的生育保险待遇申请表、用于接收生育保险待遇的银行存折复印件或社保卡等。
三、生育保险待遇申请表所需材料1.身份证复印件 2 张2.就业失业登记凭证复印件3.填写完整的生育保险待遇申请表4.用于接收生育保险待遇的银行存折复印件或社保卡5.不具有本省户籍的失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口簿6.需核定视同缴费年限的，应按要求提供档案有关材料7.申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复印件8.申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明及死亡证明等材料四、国家医疗保障局对生育保险待遇的保障国家医疗保障局持续做好生育保险和基本医保相关工作，积极研究完善生育保险等相关配套支持政策。
生育保险覆盖用人单位及其在职职工，支付生育医疗费用和生育津贴待遇。
数据显示，2022 年，全国参加生育保险 2.4 亿人，生育保险待遇支出 891 亿元。
生育保险待遇申请表
职工意见
职工签字：
年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字： （盖章）年 月 日备注：表一式一份，由社保经办机构留存。
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
最新生育津贴(一次性生育补助金)申领表
colour颜色
what colour
什么颜色
pear梨
rabbit兔子
butterfly蝴蝶
Butterflies
蝴蝶（复数）
bird鸟
apple苹果
bag书包
dog狗
elephant大象
five五
girl女孩
hand手
insect昆虫
jar罐子
kite风筝
lion狮子
mouse老鼠
备 注
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊Biblioteka 序次分娩或终止妊娠时间产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
net网
orange桔子
pig猪
queen女皇
rabbit兔子
soup汤
table桌子
umbrella伞
van货车
window窗
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
生育津贴(一次性生育补助金)申领表申报单位:(盖章)用人单位单位医保代码单位名称平均缴费工资元/月灵活就业委托或代办机委托或代办人员构代码机构名称元/年缴费工资申领人申领人申领人姓名身份证号码医保代码医保编码(无工作工作单位或配偶姓名单位填本户口所在地人身份证号码)委托人委托人委托人姓名身份证号码所在单位分娩或中止胎次或终止是否难产妊娠时间妊娠序次产假日期豆丁文档最好英语法定产假年月日至年月日天数数学标志销售相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果 (1)生育证经办 (2)独生子女父母光荣证机构专办 (3)夫妻双方身份证人员 (4)男方单位已参加生育保险审核的证明签字 (5)男方不属参保范围的证明(由村、社区委员会开出的无工年月日作单位证明;属外国居民或境外居民的证明;其他证明。
)(6)女方无工作单位由村(居经办民)委员会出具证明、结婚证机构 (7)失业女职工，由失业保险待遇经办机构出具的有效失业保险支付领取证部门 (8)婴儿出生证(含多胎)或负责婴儿死亡证人复核签年月日 (9)终止妊娠的医学证明字 (10)流(难)产医学证明(11)节育证明或专家鉴定证明(12)医院出据的费用发票(粘备注贴附页)(13)其他注:1、正常生育填(1)、(2)、(3)、(4)、或(5)、(8);有难产的加填(10);2、中止妊娠填(1)、(3)、(4)或(5)、(9);3、失业女职工加填(7);4、女方无工作加填(6);5、计划生育手术加填(11);6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填(12);7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件(除第12项以外)。
8、此表未经审核签字无效。
豆丁文档最好英语数学标志销售。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、婴儿出生医学证明复印件份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件份，必要时核对原件）；
、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：
、结婚证复印件份（必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含.停经天数或末次月经时间.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件,或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含 . 停经天数或末次月经时间.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含. 停经天数或末次月经时间.血明显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。
参保职工生育保险待遇申领表
经办人：
年 月 日（盖 章）
辖区社保所 审核意见
经审核，该同志符合享受生育保险待遇条件，同意支付生育保险待遇。
本次生育的分娩方式 （1）顺产
为：
（2）难产
本次实施计划生育手术的种类为：（1）终止妊娠（流产、引产） （2）其他计划生育手术
审核人：
年 月 日（盖章）
备注 注：多胞胎生育的须在备注栏中注明。
参保职工生育保险待遇申领表
姓名 参加工作时间
就诊医院
性别 出生年月 社保卡号
工作单位 分娩（实施计划生育手术）时间 身份证号码
二级单位 计生部门 意见
经审查，该同志符合国家计划生育政策 生育第 个子女（实施计划生育手术）。
经办人：
年 月 日（盖 章）
二级单位 劳资部门 意见
该同志参保起始时
生育保险待遇申请表doc-范本模板
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
泸州生育保险待遇申领表
泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表
申报单位：
申请人姓名
身份证号码
性别
单位名称
申请日期
（拟）就医医院情况
医院名称
所属行政区域
省 市 县（区） 乡（镇）
本地非定点医院生育申请理由
异地医院生育申请理由
参保单位意见：
盖章
经办人签字： 年 月 日
该医院是我市、县（区）生育保险定点医院，特此证明！
泸州市生育保险待遇申领表
申报单位（盖章）：填报日期：
申领人姓名
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
申报金额
票据张数
申领项目
1、医疗费
2、生育医疗补贴费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字： 电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件；
医院所属地社保局盖章
年 月 日
以下由社保局填写
科室意见：
经办人签字： 科室负责人签字： 年 月 日
泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明
参保人姓名
身份证号码
参保单位名称
配偶姓名
身份证号码
参保人承诺
我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！
承诺人签字： 年 月 日
生育人员长期居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明
2.计划生育证明（即准ห้องสมุดไป่ตู้证）原件、复印件；
3.婴儿出生医学证明原件、复印件；
4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件；
生育津贴一次性生育补助金申领表
生育津贴（一次性生育补助金）申领表申领单位：（盖章）
单位医保
代码单位名称
单位月平均
缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证
号码工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别胎次或终止
妊娠序次
分娩或终止
妊娠时间
产假日期年月日至年月日
法定天
数
相关材料审核
材料名称审核结果备注（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由
户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
单位填报人：联系电话：
审核人：审核时间：。
生育保险待遇申领表
申领人签名： 申领日期： 2、填表说明详见背面例示。
上海市社会保待遇申报信息
备注
本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
待遇领取人姓名公民身份号码
流产：□自然流产 □人工流产
分娩：□男 □女 □多胞胎：__男__女 婴儿姓名：________
男方婚姻情况
□初婚 □再婚 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 曾于______年___月___日生育___个孩子 □男 □女 孩子姓名：________双方婚姻后的生育情况
（不含本次生育）双方婚姻前
的生育情况联系地址
邮政编码男方姓名
公民身份号码双方结婚日期
女方婚姻情况□初婚 户籍地址
联系电话生育保险待遇申领单（申领6）
女方姓名
公民身份号码。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内，向社保处
申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料：
1、计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2、医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3、生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结等原始资料；
4、职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件，门诊病历原件及复印件；
6、《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
参保单位意见
盖章：
经办人： 年 月 日
医院所属地社保局盖章
年 月 日
以下由社保局填写
科室意见：
经办人签字： 科室负责人签字： 年 月 日
泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明
参保人姓名
身份证号码
参保单位名称
配偶姓名
身份证号码
参保人承诺
我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！
承诺人签字： 年 月 日
生育人员长期居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明
社保局电话：3104290
泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表
申报单位：
申请人姓名
身份证号码
性别
单位名称
申请日期
（拟）就医医院情况
医院名称
所属行政区域
省 市 县（区） 乡（镇）
本地非定点医院生育申请理由
异地医院生育申请理由
参保单位意见：
盖章
经办人签字： 年 月 日
该医院是我市、县（区）生育保险定点医院，特此证明！
泸州市生育保险待遇申领表
申报单位（盖章）：填报日期：
申领人姓名
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
申报金额
票据张数
申领项目
1、医疗费
2、生育医疗补贴费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字： 电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件；
2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件；
3.婴儿出生医学证明原件、复印件；
4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件；
5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受生育保险待遇情况证明》；
6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。