药品经营许可证事项变更经营范围变更提供资料表格

《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供

资料表格

（正面1）

受理编号：号

变更《药品经营许可证》现场评审表

企业名称：

填报日期：2011年月日

受理部门：

受理日期：2011年月日

（反面1）

填报讲明

1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情形填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督治理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督治理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督治理局备案。

3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督治理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写。

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一

企业名称变更（申请）日期

地址经营面积㎡

经济性质经营方式零电话

法人代表职称从事药品经营

治理工作年限

企业负责人职称从事药品经营

治理工作年限

质量负责人职称从事药品经营

治理工作年限

经营范畴处方药与非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***

固定资产 *上年销售额*上年利税

变更后企业差不多情形

（反面2）

续表一

*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从

业

人

员

数总数其中药学技术人员

2

总数药师药师药师副主任

药师主管药师药师药士2质

量

管

理

机

构总人数其中药学技术人员

总数药师药师药师副主任

药师主管药师药师药士其它

1 1

营业场所面

积（平方米）

（80）㎡仓贮面积（平方米）仓贮设施设备

总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等无无无无

（正面3）

表二

现场审查情形

新（增、减）设施、设备名目

声明

***食品药品监督治理局：

本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：

1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；

2、所提供的资料完全与实际相符合；

3、若有提供虚假文件、数据或其他欺诈行为，愿承担相应的法律责任。

年月日