药品经营许可证事项变更经营范围变更提供资料表格
《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表格
药房许可证项目变更资料目录
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。
4、本表中有*号的项为换证企业填写。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
变更后企业基本情况（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
新（增、减）设施、设备目录
声明
***食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应
的法律责任。
声明人：（签字）
年月日。
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
受理时间：
（）《药品经营许可证》变更申请表
﹡申请事项
﹡申请人/单位
﹡所属行政区
﹡证件类型
﹡证件号码
﹡联系人
﹡固定电话
﹡移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件
填写日期年月日
普洱市食品药品监督管理局制
填表说明
一、表一、表二申请人填写。
二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由市局填写。
三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。
四、批发、零售连锁总部（分部）填报4份，零售（连锁门店）填报3份。
申请提交材料目录
（）《药品经营许可证》变更事项登记《药品经营许可证》编号：
企业法定代表（负责）人签字：。
药品经营许可证(零售)换证申请表
《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。
2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。
3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。
如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。
6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。
申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。
7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。
所有材料均应该企业印章。
保证申明本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。
如有不实，本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名：单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：1.有变更的，填写此表。
2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
3.变更原因需真实填写。
（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日3 / 11附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）企业基本情况5 / 11地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）药品零售企业法定代表人情况表7 / 11药品零售企业负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日药品零售企业质量负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日9 / 11药品零售企业药学技术人员情况表以上属实。
本人签名：年月日11 / 11。
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品经营许可登记事项变更申请表(样表)
企业名称
现名称
拟变更名称
注册地址
现地址
拟变更地址
药品营业面积
经营范围
现经营范围
拟增加
或减少
经营方式
现经营方式
拟变更经营方式
仓库地址
现地址
拟变更地址整库零库
企业法定代表人
现法定代表人姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人技术职称或学历
从事药品经营工作年限
企业负责人
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业
资格及技术职称
从事药品经营
工作年限
变更原因
仓库情况
总使用面积（m2）
常温库（m2）
阴凉库（m2）
冷库（m2）
仓库设施
精品文档考试教学资料施工组织设计方案
现企业负责人姓名
拟变更企业负责人姓名
拟变更企业负责人技术职称及学历
从事药品经质量负责人姓名
拟变更企业质量负责人姓名
拟变更质量负责人执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师一
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师二
药品经营许可证》内容变更申请表
《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。
２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。
３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。
４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。
5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
6、填写内容应准确、完整，不得涂改。
药品许可证经营范围变更模版
XXXXX企业变更经营范围申请材料X年X月X日目录1.企业的变更申请；2.《药品经营许可证变更申请表》；3.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；《营业执照》复印件；（复印件加公章）；4.与拟所增加经营范围相适应的营业场所方位图、面积及周围环境情况说明；5.与拟增加经营范围相适应的营业场所平面图及设施、设备情况；6. 与拟增加经营范围相适应的质量管理人员和验收养护人员职称、资格和学历证明；7.与拟增加经营范围相适应的质量管理制度；8、房产证明或房屋租赁协议；9.所在地食品药品监督管理部门无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的证明；10.企业所提供材料真实性的自我保证声明。
一、XXX大药房变更经营范围的申请许昌市食品药品监督管理局：XXX大药房经批准经营范围为：XXXX,因XXXX原因，现申请将经营范围增加****或减少****。
特此申请，请贵局予以审批。
XXX大药房X年X月X日二、药品经营许可证许可登记事项申请表（省局网上审批系统填报下载）药品经营许可登记事项变更申请表填表单位：（盖章）申请时间：联系人：联系电话：河南省食品药品监督管理局制填表说明一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。
二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。
四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
药品经营许可证许可登记事项申请变更情况三、企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；《营业执照》复印件；1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件；2.所有复印件均需加盖单位红章，在和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致”字样并签署姓名及日期。
3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容。
其他原件于复印件对照后退回申请人。
《药品经营许可证变更兼换证申请表》(零售)
药品经营许可证变更
申请表
填表单位：（盖章）填表日期：年月日
填表说明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；
五、本表一式三份（所附材料一份）。
申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
附件1
受理编号：药品经营企业换证申请表
企业名称：
申请人：
申请日期：
企业基本情况
附件2-1：
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位：（公章）
申报日期：年月日
受理日期：年月日
安徽省药品监督管理局印制
填表说明
1、认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完
整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写
的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张
打印，标明目录及页码并装订成册。
2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。
药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
药品经营许可证》项目变更申请表
药品经营许可证》项目变更申请表第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。
2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。
3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。
（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书； 变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；χ相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。
山西省《药品经营许可证》(批发)变更申请表
《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。
四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。
七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。
九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。
《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表格
《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报讲明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情形填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督治理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督治理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督治理局备案。
3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督治理局各一份。
4、本表中有*号的项为换证企业填写。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
更
后
企
业
差
不
多
情
形
（
反
面
2）
续
表
一
（正面3）
表二
现场审查情形
新（增、减）设施、设备名目
声明
***食品药品监督治理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺诈行为，愿承担相应的法律责任。
年月日。
《药品经营许可证》变更审批表
档案编号：BG《药品经营允许证》更改审批表公司名称注册地点（库房地点）经营范围变更药店类型内容法定代表人公司负责人质量负责人药学技术人员营业面积库房面积更改原由审察建议发证部审察建议门审批意见审批建议办理结果原名称现名称原地点现地点原经营范围现经营范围原药店类型现药店类型原法定代表人现法定代表人原公司负责人现公司负责人原质量负责人现质量负责人原药学技术人员现药学技术人员原面积（㎡）现面积（㎡）原面积（㎡）现面积（㎡）切合规定包办人：年月日审察人：年月日审批人：年月日注：1.更改内容、更改原来由申请人使用微体制作依据申请更改事项照实填写，由初审人审察。
2.此表应置于更改资料首页。
XX大药店更改资料初审转呈单序号审察内容审察结果页码1药品经营公司更改允许事项申请切合要求2药品经营公司更改允许事项状况表切合要求3《药品经营允许证》、GSP证书、营业执照复印件切合要求更改公司负责人：4公司负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否一致，个人简历、聘书能否真切。
更改质量负责人：5质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否符合；个人简历、聘书能否真切；任职在岗证明（辞职证明、劳动合同原件与复印件能否一致）。
增添经营范围：6与增添的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格切合要求证书原件和复印件；经营场所平面布局图。
更改注册地点：7经营场所地理地点图；经营场所功能布局平面图；房子产切合要求权或使用权证明。
更改库房地点、增添库房：8库房地理地点图；库房平面布局图；房子产权或使用权证切合要求明。
9公司法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理切合要求法》第76条、第83条规定情况的说明10申报资料真切性保证申明切合要求11上述复印件能否注明“与原件同样”并盖印切合要求初审状况：上述资料齐备，状况真实，切合《山东省药品经区县局建议：营允许证允许登记事项更改审察方法》、《山东省药品零售公司（门店）允许查收实行标准》的规定。
药品经营许可证变更许可登记事项申请表
药品经营许可证变更许可登记事项申请表
许可事项：经营方式增加经营范围地址仓储地址企业法定代表人负责人
消减经营范围
登记事项：企业名称经济性质
药品经营企业变更质量负责人所需提交材料：
1、质量负责人任命书
2、质量负责人相关资质证明复印件（身份证、学历证、执业药师证、不再岗证明、劳动合同）
3、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。
变更企业负责人所需提交材料：
1、企业负责人任命书
2、负责人相关证件复印件(身份证、学历证、劳动合同) 4、所有页面需加盖企业公章，办理人签字和手印，所有复印件须注明此件与原件一致。
连锁总部、连锁门店的法人必须是同一个人，必须是执业药师，对已经开办的连锁门店的法人不是执业药师的话可以承诺，但暂不开办法人不是执业药师的连锁门店。
药品经营许可证变更申请表
附件10：
药品经营许可证变更
申请表
填表单位：____________________________（盖章）填表日期：年月日
填表说明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；
五、本表一式三份（所附材料一份）。
申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
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《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供
资料表格
（正面1）
受理编号：号
变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报讲明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情形填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督治理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督治理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督治理局备案。
3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督治理局各一份。
4、本表中有*号的项为换证企业填写。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企业名称变更（申请）日期
地址经营面积㎡
经济性质经营方式零电话
法人代表职称从事药品经营
治理工作年限
企业负责人职称从事药品经营
治理工作年限
质量负责人职称从事药品经营
治理工作年限
经营范畴处方药与非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***
固定资产 *上年销售额*上年利税
变更后企业差不多情形
（反面2）
续表一
*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从
业
人
员
数总数其中药学技术人员
2
总数药师药师药师副主任
药师主管药师药师药士2质
量
管
理
机
构总人数其中药学技术人员
总数药师药师药师副主任
药师主管药师药师药士其它
1 1
营业场所面
积（平方米）
（80）㎡仓贮面积（平方米）仓贮设施设备
总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等无无无无
（正面3）
表二
现场审查情形
新（增、减）设施、设备名目
声明
***食品药品监督治理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺诈行为，愿承担相应的法律责任。
年月日。