奥特顺咽应用于吞咽造影中造影食物调配用量建议

吞咽功能临床评估

吞咽功能临床评估表 姓名性别年龄科别床号住院号 发病日期 临床诊断：影像学诊断： ）： 意识水平：?清醒 认知—语言情况：?需要 ?不需 口腔/颜面检查： 呕吐反射：?完整 自主咳嗽：?强烈 咳嗽反应时间：?马上 自主清嗓：?强烈 清嗓反应时间：?马上 声音质量：?沙哑 唇运动：?不配合 ?配合 ?

舌运动：?不配合 既往疾病史：?配合?伸舌 a b c d e ?慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 ?舔上唇 a b c d e ?胃食管反流性疾病 ?舔下唇 a b c d e ?哽噎感 ?舔左 a b c d e ?短暂性脑缺血发作，脑血管意外?舔右 a b c d e ?其他神经疾病下颌运动：?不配合?认知障碍?配合?下垂 a b c d e ?手术史 ?咀嚼运动 a b c d e ?化疗\放疗史软腭运动：?不配合?误吸\吸入性肺炎?配合?提升 a b c d e ?气管套管存在或其他影响吞咽的情况 ?咽反射 a b c d e ?其他语言：?构音障碍?失语症?无异常 ?需进一步评估 进食检查： 进食场所： 进食体位：躯干位置头部位置 食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □浓流质无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □糊状食物无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □固体无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □其他无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） 一口量（ml）： 食物放入口中位置：

吞咽姿势： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 误吸后咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物反流： 咽部残留感： 吞咽后声音变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ 吞咽障碍的分级：□1级□2级□3级□4级 评估（A）： □病人没有临床误吸的症状和体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它： 预后（选一项）：□很好□好□一般□差 影响因素： 计划（P）： 1.□不能经口进食，改变营养方式； □不能经口进食，需进行进一步检查： □纤维电子喉镜吞咽检查（FEES） □改良的吞咽造影检查（MBSS）□不能经口进食，在天内重复临床评估 □能经口进食以下食物： □冰块□水□浓汤□稠的液 体□混合物 2. □需要进行吞咽治疗次/周，持 续周，目标如下： □增加口腔吞咽的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 □提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 □其它： 2.病人及其照顾者的教育： □根据治疗提供了建议与教育 □其他： 治疗师签名： 评估日期：

饮食记录表

饮食记录表
请记下你 3 天（2 天平常日，1 天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。 所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。 注： 1. 必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片） ，如有任何遗漏， 将影响这次营养分析的结果。 2. 不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。 3. 如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。 4. 为方便营养分析之用，请在填上食物记录时， ? 记下食物的种类 ? ? ? ? ? ? 五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等 肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等 奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等 零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等
记下包装食物的商品名称及重量 清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml） 、克（g）等做单位，可参考下表估重； 如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、网球、 拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分， 如猪肉大葱饺子 10 个。 食物名称 单位 重量（生重） 克 包子 饺子 馄饨 油条 油饼 炸糕 豆包 元宵 烧饼 香肠（广式） 1个 平均 6 个 9-10 个 1根 1个 1个 1个 3个 1个 1根 50 50 50 50 70-80 50 50 50 50 约 27 两 1 1 1 1 1.4-1.6 1 1 1 1 约 0.5 糯米粉 35g，红小豆 15g 面粉 35g，红小豆 15g 每个含糖 3g 小笼包：3-4 个/两 面粉重量，不包括馅 面粉重量，不包括馅 备注

吞咽造影技术

吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，它不仅可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，有无误吸等，而且是选择有效治疗措施和观察治疗效果的依据。并且自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放，仔细分析发现其中活动的异常。 目的：明确吞咽障碍的病因，分析吞咽障碍是发生在哪个期，指导吞咽障碍的治疗，评定吞咽障碍治疗的效果，同时还对研究吞咽障碍的机制和原因提供重要的价值。 意义：对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，观察正位及侧位成像可对吞咽的不同阶段的情况进行评估；对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察；观察进食各种性状食物时的情况，吞咽的启动，是否有误吸及其清除能力。直接指导患者该采用何种方式进食及进食什么食物安全，也是作为是否拔除鼻饲管、胃造瘘管的重要指标。同时对科研工作有重要的意义。 内容（思路、方案与预计效果）： 该检查是用改良的钡餐（硫酸钡、凝固粉与食物调制成四种不同质地的事物），在X线机上，在语言治疗师的指导下，观察患者进食各种不同质地食物的情况，同时采取一些必要的代偿方式，防止误吸，并用照相机录下整个过程。然后对结果进行分析，评价患者能否从口中进食或需要采取何种营养支持途径；同时指导训练计划，评价训练效果。该方法安全可靠，可取得预期满意的效果。

3月29日下午，经多方准备，我院康复科进行首例吞咽造影检查。经过30多分钟的紧张工作，吞咽造影检查顺利结束，患者安返病房。据了解，此次吞咽造影检查不仅是我院的首例。 吞咽造影检查，是在X线透视下，针对口、咽、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，此项检查可以进行点片或录像来记录所看到的影响，并加以分析。通过吞咽造影检查，临床上可以明确患者是否存在吞咽障碍，可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，吞咽障碍发生在哪个时期，有无误吸，尤其是会并发肺炎的高度危险的隐形误吸，严重程度如何，评价代偿的影响，为选择有效治疗措施（进食姿态治疗和姿势治疗）和观察治疗效果提供依据。因此，吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，对指导临床吞咽治疗工作具有重要意义。 相较吞咽造影检查，常规的吞咽障碍临床评估具有一定的局限性，因不能观察到整个吞咽经过的管道，所以不能提供口腔、咽及喉部结构与功能的某些信息，也就不能知晓吞咽所需时间，不能了解咽的力量、压缩食团的能力或是否吞咽后有残留。看不到喉部，则无法直接观察到患者是否有误吸或误吸是如何发生的。而且由于临床评估内容众多，全程耗时长，对很多患者来说不一定有足够体力和配合度完成所有检查，影响了临床治疗方案的确立。 对于广大患者来说，吞咽造影检查，也是一项易于接受的检查。首先是费用低廉，目前该检查的花费仅相当于一张普通X片的价钱；

饮食记录表

饮食记录表 请记下你3天（2天平常日，1天周末日）内进食的所有食物及饮料，然后填写最后一页的饮食习惯调查问卷。所有的收集资料将用作饮食分析，以了解你的饮食习惯是否营养均衡，及对你提出个人专业的建议。 注： 1.必须记下进食的所有食物及饮料（包括零食及附加食物，如糖果、巧克力、饼干、薯片），如有任何遗漏， 将影响这次营养分析的结果。 2.不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。 3.如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。 4.为方便营养分析之用，请在填上食物记录时， ?记下食物的种类 ?五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等 ?肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等 ?奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等 ?零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等 ?记下包装食物的商品名称及重量 ?清楚记录进食食物和饮料的分量，应尽量以杯、碗、毫升（ml）、克（g）等做单位，可参考下表估重；如果用汤匙或茶匙，请列明是平或满茶、汤匙；如不能估计重量的，可以用一核桃、乒乓球、网球、拳头大小等生活中常见事物描述；如进食饺子、包子、馄饨、馅饼等带馅的食物，要记录馅的成分，如猪肉大葱饺子10个。

?1杯大约相当于一个棒球或网球大小 ?2大汤匙大约相当于一个乒乓球大小 ?1茶匙大约相当于一粒骰子的大小 ?40克奶酪大约相当于6个骰子堆积起来的大小?90克肉、鱼或家禽大约相当于一副扑克牌大小

?1中份土豆或其他水果或蔬菜大约相当于一个中等成年人拳头的大小 ?请记下食物的烹调方法（蒸、煮、烤、钝、焗、炒、煎、炸），或在适当的烹调方法空格内画上?号切勿因要记录饮食表，而改变自己的平常饮食习惯，我们要分析的是你平常的饮食习惯，而不是一份完美的餐单。 姓名：_____________________身份证号码：____________________ 日期：____ 2014年1月2日____________ 平常日饮食记录(选2天)表1

一天膳食记录及各类食物摄入量表和营养素计算表

一天膳食记录及各类食物摄入量表和营养素计算表 被调查者：王跃 性别：女 年龄：19 劳动强度：轻体力劳动 餐次 食物 名称 食物 重量 能量 (kcal) 蛋白质 (g) 脂肪 (g) 碳水化合 物 (g) 视黄醇当量 （ug ） 钙 （mg ） 铁 （mg ） 早餐 鸡蛋 鸡蛋80g 124.8 10.3 8.9 1.1 155.2 355.2 1.9 面包 小麦粉100g 344 11.2 1.44 71.5 / 31 3.5 牛奶 牛奶180g 97.2 5.4 5.8 6.1 43.2 187.2 0.5 合计 566 26.9 16.14 78.7 198.4 573.4 5.9 午餐 清炒竹笋 竹笋132g 40 4.8 0.2 4.6 10 16 4.8 炸鸡柳 鸡肉150g 199.5 29.1 7.5 3.75 24 4.5 0.9 大米粥 大米粥100g 33.4 0.77 0.06 7.7 / 1.1 0.11 米饭 大米100g 114 2.5 0.2 25.6 / 6 0.2 西瓜 西瓜200g 89.3 2.1 0.4 19.6 267.9 28.6 1.1 合计 476.2 39.27 8.36 61.25 301.9 56.2 7.11 晚餐 红烧排骨 猪肉100g 395 13.2 37 6.8 114 6 1.6 炒土豆丝 土豆94g 76 2 0.2 16.5 5 8 0.8 小豆粥 小豆粥100g 61 1.2 0.4 13.1 / 13 0.6 米饭 大米100g 114 2.5 0.2 25.6 / 6 0.2 香蕉 香蕉50g 45.5 0.7 0.1 10.4 5 3.5 0.2 瓜子 瓜子10g 61.6 2.3 5.3 1.3 0.5 7.2 0.6 合计 753.1 21.9 43.2 73.7 124.5 43.7 4 总计 1795.3 88.07 67.7 213.65 624.8 673.3 17.01 营养评价： 1、膳食评价 塔顶：油 20g 盐 8g （应多吃5g 油，少吃2g 盐） 四层：奶类 180g 豆类 100g 坚果 10g （奶类要达到300g ，豆类只要40左右即可） 三层：禽类 150g 肉类 100g 蛋类 80g （禽肉类应少吃，多补充些鱼虾） 二层：蔬菜 226g 水果 250g （蔬菜应达到300--500g ） 塔底：谷类400g 水1600ml （此层膳食比较合理） 2、日膳食营养素摄入量与推荐摄入量RNI 比较

吞咽造影

吞咽造影（VFSE） 一、概述 1.概念：在X线透视下，针对口、咽、喉、食管吞咽动作所作的特殊造影。 2.应用价值：口咽至食管上段过程十分迅速，食团通过咽的时间仅为0.75秒，普通照片无法进行整个过程，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录活动。 3.意义：1）评价吞咽你的解耦和生理机制，评价异常吞咽模式。 2）明确部位及病因、程度和代偿情况，有无误吸。 3）评价代偿的影响。 二、准备工作 1.检查设备：一般带有录像功能，具有800mA以上功率的X线机，它可以记录吞咽时从口腔准备期到食物进入胃的动态变化情况，也可以用像素高的数码相机拍摄下来，后者广泛应用。 2.造影剂： 制备：一般需要四种性状的造影剂：稀液体（纯造影剂，不加米粉，象水一样），稀流质，浓稠糊状，固体 a)含碘水样造影剂：如20%或76%的泛影葡胺，碘乐比或优 显维等 b)硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适当水调剂而成，不能太 稀，可以用200mg硫酸钡加入286mL水中，均匀调制成 60%浓度即可。 三、检查方法 （一）患者体位摆放： 1.标准操作是让患者直立或坐位，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况，通常取侧位像左前或右前30度直立侧位最好。 2.如果患者不能自己坐稳，最好在头顶部有支撑的椅子上固定好躯干。 3.如果无力，如偏瘫、四肢瘫，可用绑带将患者固定在X线机子，采取头高脚低半卧位。 4.注意事项：为了保证造影顺利进行，造影前： 患者清洁口腔，排痰处理；插鼻饲管者拔出鼻饲管，因为鼻饲管会影响进食速度，粘附食物，影响吞咽的顺应性和协调性，影响观察；造影过程中由治疗师或者指定人员为患者喂含有造影剂的

食物。 （二）不同质地造影剂食物的实施方法 1.原则是先喂糊状，后液体和固体，量由少到多，如果患者仅仅发生因水呛咳，可先喂糊状，患者含一小勺，约2-5mL，先在口腔内进行咀嚼动作，观察口腔功能情况，会厌谷及梨状窦情况。 2.进食水样，小剂量开始，分次给2、4、6、8、10mL造影剂，观察不同剂量时患者吞咽情况，有无误吸发生。 3.如果患者口腔功能减退，尽可能将食团或水样造影剂送至舌根后部，并刺激咽帮助患者完成吞咽动作。 4.根据需要选择糊状、固体，依次观察，只有第一次对哦观念中完全通过食管，才能做重复的吞咽检查。 5.如患者发生呛咳，及时拍背、咳嗽、吸痰等方法尽可能将误吸的造影剂排除呼吸道或肺。 四、观察内容 一般将正常吞咽分为三个观察期，即口腔期，咽期，食管期。 1、口腔期：观察口唇闭合，舌的搅拌运动，舌的运动功能，软腭 的活动即有无鼻腔返流，口腔内异物滞留。 2、咽期：观察吞咽反射的启动的触发时间、咽缩肌舒缩活动、咽 喉上台程度、会厌即声门关闭、会厌谷及梨状窦异常滞留残留，有无误吸呼吸道、误吸食物的浓度和误吸量。 3、食管期：观察上括约肌能否开放、开放程度、食管的蠕动、食 管下括约肌开放等。 异常表现： 在造影观察过程中，吞咽障碍主要表现在以下几个方面： ●吞咽启动过度延迟或不能启动吞咽 ●发生与吞咽有关的误吸 ●腭咽反流 ●吞咽后，口咽不同位，食物滞留及残留 （1）侧位像：侧位是从唇到颈段食管机制的最佳观察位，异常表现包括滞留、残留、反流、溢出、渗漏、误吸、食管蠕动运动食 团的这些情况。 （1）正位像：主要观察会厌谷及六梨状窦残留，辨别咽壁和声带功能是否正常对称。 （2）

吞咽造影技术复习进程

吞咽造影技术

吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，它不仅可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，有无误吸等，而且是选择有效治疗措施和观察治疗效果的依据。并且自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放，仔细分析发现其中活动的异常。 目的：明确吞咽障碍的病因，分析吞咽障碍是发生在哪个期，指导吞咽障碍的治疗，评定吞咽障碍治疗的效果，同时还对研究吞咽障碍的机制和原因提供重要的价值。 意义：对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，观察正位及侧位成像可对吞咽的不同阶段的情况进行评估；对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察；观察进食各种性状食物时的情况，吞咽的启动，是否有误吸及其清除能力。直接指导患者该采用何种方式进食及进食什么食物安全，也是作为是否拔除鼻饲管、胃造瘘管的重要指标。同时对科研工作有重要的意义。 内容（思路、方案与预计效果）： 该检查是用改良的钡餐（硫酸钡、凝固粉与食物调制成四种不同质地的事物），在X线机上，在语言治疗师的指导下，观察患者进食各种不同质地食物的情况，同时采取一些必要的代偿方式，防止误吸，并用照相机录下整个过程。然后对结果进行分析，评价患

者能否从口中进食或需要采取何种营养支持途径；同时指导训练计划，评价训练效果。该方法安全可靠，可取得预期满意的效果。 3月29日下午，经多方准备，我院康复科进行首例吞咽造影检查。经过30多分钟的紧张工作，吞咽造影检查顺利结束，患者安返病房。据了解，此次吞咽造影检查不仅是我院的首例。 吞咽造影检查，是在X线透视下，针对口、咽、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，此项检查可以进行点片或录像来记录所看到的影响，并加以分析。通过吞咽造影检查，临床上可以明确患者是否存在吞咽障碍，可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，吞咽障碍发生在哪个时期，有无误吸，尤其是会并发肺炎的高度危险的隐形误吸，严重程度如何，评价代偿的影响，为选择有效治疗措施（进食姿态治疗和姿势治疗）和观察治疗效果提供依据。因此，吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选和理想的方法，常被认为是评价吞咽障碍的“金标准”，对指导临床吞咽治疗工作具有重要意义。 相较吞咽造影检查，常规的吞咽障碍临床评估具有一定的局限性，因不能观察到整个吞咽经过的管道，所以不能提供口腔、咽及喉部结构与功能的某些信息，也就不能知晓吞咽所需时间，不能了解咽的力量、压缩食团的能力或是否吞咽后有残留。看不到喉部，则无法直接观察到患者是否有误吸或误吸是如何发生的。而且由于临床评估内容众多，全程耗时长，对很多患者来说不一定有足够体力和配合度完成所有检查，影响了临床治疗方案的确立。

食堂食品留样记录表

食堂食品留样记录表 单位：江苏省江建同乐生活区宿舍楼食堂2012年月日 检查人: 熊玉谢

同乐生活区宿舍楼项目部食堂精细化管理实施方案 学校食堂关系到员工的身体健康、为了做好学校食堂管理工作，提高学校食堂管理水平，按照《食品卫生法》、《卫生部集体用餐卫生管理规定》和《卫生部关于推行食品卫生监督量化分级管理制度的通知》等要求，特制定此实施方案。 一、实施食堂精细化管理的目的 通过实施食堂精细化管理，进一步提食堂监督管理的整体水平。有效预防江苏省江建集团同乐生活区宿舍楼项目部集体食物中毒事故的发生，员工食堂要充分体现公益性和服务性，坚持为员工服务。 二、实施食堂精细化管理的内容 （一）健全管理机制，强化工作责任。 学校建立和完善食堂管理制度和领导责任制。项目部的经理对学校食堂管理工作负总责，是学校食堂管理工作的第一责任人，要建立第一责任人为组长，分管副经理、安全主任、安全员和食堂管理人员组成的食堂管理工作领导小组，全面负责职工食堂的卫生安全与管理工作，其具体职责是： 项目部全面负食堂管理工作。 1、具体负责职工食堂管理工作。 2、制定食堂管理制度，审核职工进餐食谱。 3、负责食堂食品质量卫生的监督管理。 4、食堂承包管理事项。 安全主任 1、具体抓食堂的生产及食堂食品卫生安全。 2、组织职工进餐，抓进餐服务质量。 3、认定聘请工人，负责组织食堂管理员及工人培训。 4、审核食堂采购。

5、抓常规记录，建立食堂管理档案。 承包责任人 1、全面负责食堂采购工作。 2、配合安全主任抓食堂管理。 3、验收登记采购的原材料。 4、全面负责职工食堂生产服务管理。 5、组织生产队伍，负责工人管理。 （二）体现公益服务，确定运作模式。 食堂由项目部管理，采用个人承包、集体订餐运作模式，项目部控制其盈利，协调好职工、承包人间关系，不断提高饭菜质量。 1、项目部对食堂全面管理，主要由分管食堂工作的项目部经理、安全主任、全权负责。 2、食堂采购要履行采购和保管职责。采购的原材料先由学校验货后，再登记入库。 3、学校食堂所有工作人员必须身体健康，持证上岗。 4、工人必须明确自己的职责，严格按照食谱表组织生产，做到保时、保质、保量。将生产出的食品全部配送到每个餐桌，学生进餐完毕，及时整理餐桌卫生，由食堂工作人员收敛盛食器具，并对其进行清洗消毒，及时做好食堂全部清洁卫生工作。（三）规范设施事务，实行精细管理。 1、设置标准齐全的功能室 职工食堂应设置粗加工间、切配间、烹调间、消毒间、更衣间、仓库、餐厅等功能室。基础设施要达到以下标准： （1）粗加工间 食品粗加工应该有固定的场所，有基本的防尘防蝇设施，并配备货架，与餐厅配菜间、熟菜间、烹调间等分开。加工场所的地面、墙裙应该采用不透水材料筑成，地面及排水沟有一定坡度，下水道通畅，便于冲洗排水。排水沟出口和排气口应有网眼孔径小于 6mm的金属隔栅或网罩，以防鼠类侵入。

吞咽功能临床评估完整版

吞咽功能临床评估 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

吞咽功能临床评估表 姓名性别年龄科别床号住院号 发病日期 临床诊断：影像学诊断： 主观资料（S）：客观资料（O）： 患者主诉：意识水平：清醒 嗜睡昏迷 主要病史和体格检查概况：认知—语言情况：需要 进一步评估 不需 评估 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告：口腔/颜面检查： 目前影响吞咽功能的药物使用情况：呕吐反射：完整 减弱缺失 无/有自主咳嗽：强烈 减弱缺失 咳嗽反应时间：马上 推迟 症状的发生：自主清嗓：强烈 减弱缺失 突然清嗓反应时间：马 上推迟 逐渐：开始接着声音质量：沙 哑带呼吸音湿润 症状：唇运动：不配 合 进食固体差进食液体差配合 流涎 a b c d e 疲劳时差口腔期出现症状 缩唇 a b c d e

导致体重减轻其他 露齿 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动：不配合 既往疾病史：配合伸舌a b c d e 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇 a b c d e 胃食管反流性疾病 舔下唇 a b c d e 哽噎感 舔左 a b c d e 短暂性脑缺血发作，脑血管意外 舔右 a b c d e 其他神经疾病下颌运动： 不配合 认知障碍 配合下垂 a b c d e 手术史 咀嚼运动 a b c d e 化疗\放疗史软腭运动： 不配合 误吸\吸入性肺炎 配合提升 a b c d e 气管套管存在或其他影响吞咽的情况 咽反射 a b c d e 其他语言： 构音障碍失语症无异常 需进一步评估 进食检查： 进食场所： 进食体位：躯干位置头部位置 食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）

吞咽功能临床评估

吞咽功能临床评估表 姓名 _______________ 性别 _____ 年龄 _____ 科别 _________ 床号 _____ 住院号 ____________ 发病日期 ___________________ 临床诊断： __________________________________________ 影像学诊断： ________________ 客观资料（O : 患者主诉： 嗜睡 昏迷 主要病史和体格检查概况: 进一 步评估 推迟 症状的发生： 减弱 缺失 突然 推迟 逐渐：开始 _________ 带呼吸音 湿润 症状： 进食固体差 流涎 a b c d e 疲劳时差 缩唇 a b c d e 导致体重减轻 露齿 a b c d e 主观资料（S ）: 评估 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告： 目前影响吞咽功能的药物使用情况: 减弱 缺失 无/有 减弱 缺失 接着 _____________ 进食液体差 口腔期出现症状 其他 __________ 意识水平： 清醒 认知一语言情况: 需要 不需 口腔/颜面检查： 呕吐反射： 完整 自主咳嗽： 强烈 咳嗽反应时间： 马上 自主清嗓： 强烈 清嗓反应时间： 马上 声音质量： 沙哑 唇运动： 不配合 配合

鼓腮

进食检查： 进食场所: 进食体位：躯干位置头部位置 食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □浓流质无需检查/正常范围/损伤 需进一步评估 记录（请描述） □糊状食物 正常范围/损伤 记录（请描述）______________ □固体无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）______________ □其他无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）______________ 一口量（ml）： __________________ 食物放入口中位置：_________________ 吞咽姿势：_________________________ 舌运动: 既往疾病史： d e 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇a b c d e 胃食管反流性疾病 舔下唇a b c d e 哽噎感 舔左 a b c d e 短暂性脑缺血发作，脑血管意外a b c d e 其他神经疾病____________________________ 认知障碍 下垂手术史 咀嚼运动a b c d e 化疗放疗史误吸吸入性肺炎 提升a b c d e 气管套管存在或其他影响吞咽的情况 咽反射a b c d e 其他 碍失语症 无异常 不配合 配合 下颌运动: 软腭运动: 语言: 伸舌 舔右 不配合 配合 不配合 配合 构音障 无需检查/

吞咽障碍的影像学检查及表现-王晓红

吞咽障碍的影像学检查及表现 中山大学附属三院放射科 王晓红

基本概念： 定义： 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的进食困难，不能取得足够营养和水分。 当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽障碍。

病因： ?分为功能性或结构性两大类： 吞咽通道及临近器官的炎症，损伤或肿瘤；脑卒中后； 头颈部的肿瘤，外伤手术或放射治疗；食管动力性病变； 神经反射和运动反射功能降低，功能失调等。 颈椎增生压迫；老年人吞咽器官组织结构萎缩。 ?临床常见的有： 大脑及小脑损伤(外伤、缺氧)；脑萎缩；脑干部位的脑血管意外；恶性肿瘤；放疗后……

金标准： ?吞咽造影检查是评价吞咽障碍具体细节失常、诊断吞咽障碍的金标准。 ?常规方法： 咽和食管钡剂造影检查。 ?改良方法： 用液性的含碘造影剂代替硫酸钡进行造影检查，更能真实地反映吞咽障碍的实际状况。

改良方法和传统方法比较： ?优点： 1、硫酸钡溶液是不溶于水的混悬液，进食时较多残留于 口腔、咽喉处，有沙粒状感觉。水样造影剂是溶液， 较易吞服。 2、即使严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果。 3、容易调制各种吞咽物。 ?缺点： 1、表面涂布稍差。 2、水样造影剂较苦。

检查前准备： １、应先了解患者吞咽障碍发生的时间、程度及进食食物的数量、种类、质地等。 ２、基础病变情况。 ３、患者一般情况，能否站立？能否配合？ 4、需要临床医生与治疗师一起合作。 5、需要家属陪同。 6、治疗师调制好各种造影用进食物。 7、不能站立的患者需固定好体位。 8、带10ml注射器、汤匙、压舌板、纸杯、纸巾、塑料袋等。

吞咽障碍的评估

吞咽障碍的评估 正常吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述肌肉和关节、神经协调作用下完成。吞咽过程一般分为五期，口腔前期（所需时间不定），口腔准备期（视食物而定），口腔期（1秒），咽期（1秒），食管期（0.75秒） 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难 吞咽障碍对脑卒中患者的影响： 引发和加重某些并发症如营养不良、肺部感染、脱水、窒息等 阻碍神经功能康复 增加死亡率 吞咽障碍临床表现： 口腔期：咳嗽、吞咽前呛咳，食物粘附在口中，进食缓慢，以固体食物最糟糕 咽期：食物在舌根堆积阻塞感、食物未向下推进将食物咳出，咳嗽或梗呛，吞咽后咽异物感，食物反流，嗓音嘶哑 食管期：进食后呕吐、鼻腔反流、胸痛、胸部阻塞感、慢性烧心感 吞咽障碍评估：

（一）临床检查 包括患者相关既往史、高级脑功能和意识状态，主观上吞咽异常的详细描述，如吞咽困难发生时间及持续时间、频率、加重和缓解的因素、症状、继发症状；观察是否存在气管套管、鼻饲管或胃造瘘以及目前的进食方式与食物类型，了解患者目前的营养状态 （二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1、直视观察：观察口腔分泌物状况，唇、颊、舌、硬腭、软腭等结构完整性及粘膜完整性，腭弓形状及是否存在舌肌萎缩 2、量表评定：常采用Frenchay构音障碍评定表中吞咽部分项目评定，包括下颌位置、唇运动、舌运动、软腭运动以及喉运动，每项最低1

分，最高5分 （三）吞咽功能筛查 1、反复唾液吞咽试验 2、饮水试验 （四）特殊检查 1、吞咽造影检查 2、电视内窥镜吞咽功能检查 3、测压检查 4、放射性核素扫描检查 5、超声检查 6、肌电图检查

食品安全检查记录表56441

环节项目 结果 备注是（有）否（无） 加工经营场所是否符合原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局 独立隔间场所是否符合《餐饮服务食品安全操作规范》场所布局的要求 清洁工具是否专用清洗池清洗、消毒 圈养、宰杀活禽畜是否距加工经营场所25M 以上 是否相对封闭 洗手、清洁、消毒、保洁、冷藏、冷冻的设施是否足够 清洁、消毒池是否定期清洗，是否未与其他水池混用 通风、排气、空调、风幕、灭蝇灯等设施是否正常运转 防鼠、防蟑螂设施是否符合规范 墙壁、天花板、门窗、柜、台是否涂层脱落或破损 加工操作原料采购是否规定验收，作好出入库登记并保存好2年 食品贮存场所是否分类分架、隔墙离地、标识清楚、先进先出 冷藏、冷冻是否原料、半成品、成品分柜；植物性、动物性、水产品分类 备餐间、配餐间工具、容器是否分别专用并专用保洁设施存放

环节项目 结果 备注是（有）否（无） 保洁柜是否定期清洗、明显标记，未存放其他物品 运送集体用餐的容器和车辆食品热藏、冷藏设备是否正常运转 餐饮具消毒是否规范记录并至少保存2年 食品安全管理食品安全管理制度及岗位责任制是否齐全并上墙 场所、设施、设备及工具的清洁是否符合场所、设施设备及工具清洁方法要求 污水、废气排放是否符合国家环保要求 废弃食用油脂处理是否符合规定 是否定期除虫、灭害，并不得污染食品及其包装材料 使用杀虫剂后是否将食品用设备、工具、容器彻底清洗 加工经营场所是否存放与食品无关的物品 杀虫剂、杀鼠剂、清洁剂、消毒剂等有害物固定场所存放并上锁，明显警示标志，专人保管，采购使用详细记录 食品添加剂固定场所存放并上锁，专人保管，标示明显 食品留样记录是否齐全，至少保存2年 从业人员卫生从业人员是否有取得有效健康合格证、培训合格证上岗 从业人员工作服是否足够并定期更换、清洁 单位：年月日食品安全管理员签字：

吞咽障碍的临床功能检查

吞咽障碍的临床功能检查 吞咽障碍临床检查法( clinical examination for dysphagia，CED)，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。检查目的是确定吞咽困难是否存在；提供吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者有关误吸的危险因素；确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态，为吞咽困难进一步检查和治疗提供依据。 当怀疑患者有吞咽功能失常时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方法和过 程包括下面几方面。 （一）与吞咽有关的临床表现 1．病史任何大脑损伤导致神经性吞咽障碍及影响口腔活动障碍的疾病或损伤均可导致吞咽障碍，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增生、癔症等。 患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。 吞咽障碍的患者常有食物误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的表现； ③长期不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低 ( P02<70mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。 2．服药史镇静剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会导致吞咽障碍。 3．营养状态由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳，食欲也由于吞咽困难的存在而减退。可通过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血清蛋白浓度等判断是否有营养不良。 （二）与吞咽有关的口颜面功能评估

吞咽造影数字化分析下吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能恢复的影响

现代实用医学2019年5月第31卷第5期?599? 脉灌注密切相关，也与全身血流量及血压相关，当全身血流量不足或出现休克时,肾脏血流下降，进而引起RI升高;另外，RI在预测重症患者AKI发生、转归方面具有良好的效能，且可作为一项指导重症患者液体管理的评价指标。 ROC曲线显示，尿NGAL在预测AKI方面AZ7C最高，且尿NGAL联合RI诊断AKI方面敏感度和特异度也高于单独NGAL检测和血NGAL联合RI 检测。NGAL作为一项新兴的预测肾损伤的指标,药理机制研究表明,NGAL在肾脏中呈现组型表达形式，进入细胞后能够促使细胞竞争性抑制细菌对铁的摄取，促进肾脏细胞释放趋化因子及白介素,参与介导炎症反应，进而对于受损细胞起到一定程度的卿作用。研究显示,AKI 患者尿液及血液中的NGAL水平与Scr 呈现相关性，这种相关性以尿液NGAL 最为显著叫笔者认为在肾损伤的发生发展中RI也呈现动态变化，有理由认为NGAL与RI也存在正相关。国内一项对肾脏疾病术后NGAL的研究发现,手术后 出现AKI的患者2~6h即可出现血、 尿NGAL具有临床意义的升高，以尿 NGAL升高最明显,时间也最早叫笔者 认为:血液中的NGAL不单纯全部来自 与肾脏，也有一部分来源于与肾脏损伤 相关的器官。 参考文献： [1]徐兴凯，张连东,谭美春，等.尿中性粒细胞 明胶酶相关脂质运载蛋白水平在脓毒症 急性肾损伤早期诊断中的临床意义[J] 中国中西医结合急救杂志.2017,24(3): 267-269. [2]郑静，何海兰,张国英.人中性粒细胞明胶 酶相关性脂质运载蛋白对ICU儿童脓毒 症致急性肾损伤的预测诊断价值[J].第 三军医大学学报,2017.39(2):196-200. [3]Rhodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al. Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016[J],Crit Care Med. 2017,45(3):486-552. 张鏤国.张德厚.朱会萍.等.NGAL在脓 毒症性肾损伤早期诊断中的临床价值[JI 中国实用医药,2015.10(24):46-47. [5]何再明，吴颖，党宗彦，等.尿中性粒细胞明 胶酶相关脂质运载蛋白在脓毒症患者急 性肾损伤中的临床价值M.临床急诊杂 志2017(4):263-269. [6]MartenssonJ.Bell M.OldnerA,et al.Neutrop- hil gelatinase-associated ipocalin in adult septic patients with and witliout acute kidney injury[J],Intensive Care Med.2010.36(8): 1333-1340. [7]Paragas N,Qiu A,Hollmen M,et al.NGAL- Siderocalin in kidney disease[J],Biochim Biophys Acta.2012.1823(9):1451-1458. [8]中华医学会重症医学分会.中国严重脓 毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J],中 华危重病急救医学杂志,2015,27(6): 401-426. [9]刘雷，徐璐，魏明明,等尿中性粒细胞明胶 酶相关脂质运载蛋白和肾损伤分子-1在 流行性出血热合并急性肾损伤早期诊断 中的价值研究[J]冲国全科医学,2017,20 (31):3902-3906. 收稿日期：2018-12-25 (本文编辑:孙海儿) 吞咽造影数字化分析下吞咽康复训练 对脑卒中后吞咽功能恢复的影响 潘梦燕，章红亚，王元姣 【摘要】目的探讨吞咽造影数字化采集系统定量在评价吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效果。方法选取60例脑卒中后吞咽障碍患者,分为对照组和观察组，各30例。对照组行常规吞咽康复训练，观察组在常规吞咽康复训练基础上进行球囊导管扩张术。使用吞咽造影数字化釆集系统记录吞咽动态过程,计算咽腔收缩率和咽腔收缩持续时间。结果治疗后，两组咽腔收缩率均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05).两组咽腔收缩持续时间均大于治疗前，且观察组大于对照组(P<0.05)。结论吞咽造影数字化分析能定量评价吞咽功能,有效量化吞咽康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效果。 【关键词】脑血管疾病;吞咽障碍;吞咽造影检查;数字化分析;康复训练 doi:10.3969^.issn,1671-0800.2019.05.015 【中图分类号】R743.3【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(20⑼05-0599-03 脑卒中除引起患者的运动、语言和认知功能障碍外，还常伴有摄食-吞咽功能障碍。吞咽障碍可表现为自主咳嗽异作者单位:310053,杭州，浙江中医药大学(潘梦燕)；浙江大学医学院附属第二医院(章红亚)；浙江省人民医院(王元姣)通信作者：王元姣，Email：5503679 52@https://www.360docs.net/doc/311053681.html, 常、流涎、吞咽后呛咳及吞咽后声音改变 等异常，常引起吸入性肺炎，严重者窒息 甚至死亡叫流行病学研究报道,脑卒中 后吞咽障碍发生率高达51%~73%叫 以往吞咽障碍的评定，一般做洼田饮水 试验进行半定量分析，局限性较多，无法 精确判断患者的吞咽功能。吞咽造影检 查是吞咽障碍诊断的“金标准”，浙江大 学医学院附属第二医院引进了吞咽造影 数字化采集系统，可直观观察患者吞咽 过程中的不同阶段情况，有效量化吞咽 康复训练对脑卒中后吞咽功能的恢复效 果,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2017年1—12月

吞咽造影技术

吞咽造影检查被认为就是诊断吞咽障碍首选得与理想得方法,常被认为就是评价吞咽障碍得“金标准”，它不仅可以发现吞咽障碍得结构性或功能性异常得病因及其部位、程度与代偿情况,有无误吸等,而且就是选择有效治疗措施与观察治疗效果得依据.并且自口咽至食管上段得吞咽过程十分迅速,只有Ｘ线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动,并且可以逐帧慢速回放,仔细分析发现其中活动得异常. 目得:明确吞咽障碍得病因,分析吞咽障碍就是发生在哪个期，指导吞咽障碍得治疗,评定吞咽障碍治疗得效果,同时还对研究吞咽障碍得机制与原因提供重要得价值。 意义:对整个吞咽过程进行详细得评估与分析,观察正位及侧位成像可对吞咽得不同阶段得情况进行评估；对舌、软腭、咽喉得解剖结构与食团得运送过程进行观察；观察进食各种性状食物时得情况,吞咽得启动,就是否有误吸及其清除能力。直接指导患者该采用何种方式进食及进食什么食物安全，也就是作为就是否拔除鼻饲管、胃造瘘管得重要指标.同时对科研工作有重要得意义。 内容(思路、方案与预计效果): 该检查就是用改良得钡餐(硫酸钡、凝固粉与食物调制成四种不同质地得事物）,在Ｘ线机上，在语言治疗师得指导下,观察患者进食各种不同质地食物得情况,同时采取一些必要得代偿方式,防止误吸，并用照相机录下整个过程.然后对结果进行分析,评价患者能否从口中进食或需要采取何种营养支持途径;同时指导训练计划,评价训练效果.该方法安全可靠，可取得预期满意得效果.

3月29日下午，经多方准备,我院康复科进行首例吞咽造影检查。经过30多分钟得紧张工作，吞咽造影检查顺利结束,患者安返病房。据了解，此次吞咽造影检查不仅就是我院得首例。 吞咽造影检查，就是在X线透视下,针对口、咽、食管得吞咽运动所进行得特殊造影，此项检查可以进行点片或录像来记录所瞧到得影响,并加以分析．通过吞咽造影检查,临床上可以明确患者就是否存在吞咽障碍，可以发现吞咽障碍得结构性或功能性异常得病因及其部位、程度与代偿情况，吞咽障碍发生在哪个时期,有无误吸,尤其就是会并发肺炎得高度危险得隐形误吸,严重程度如何,评价代偿得影响,为选择有效治疗措施（进食姿态治疗与姿势治疗)与观察治疗效果提供依据。因此,吞咽造影检查被认为就是诊断吞咽障碍首选与理想得方法，常被认为就是评价吞咽障碍得“金标准",对指导临床吞咽治疗工作具有重要意义. 相较吞咽造影检查,常规得吞咽障碍临床评估具有一定得局限性,因不能观察到整个吞咽经过得管道，所以不能提供口腔、咽及喉部结构与功能得某些信息,也就不能知晓吞咽所需时间,不能了解咽得力量、压缩食团得能力或就是否吞咽后有残留.瞧不到喉部，则无法直接观察到患者就是否有误吸或误吸就是如何发生得。而且由于临床评估内容众多,全程耗时长，对很多患者来说不一定有足够体力与配合度完成所有检查,影响了临床治疗方案得确立。 对于广大患者来说,吞咽造影检查，也就是一项易于接受得检查。首先就是费用低廉,目前该检查得花费仅相当于一张普通X片得价钱;

最新吞咽障碍的临床功能检查

吞咽障碍的临床功能 检查

吞咽障碍临床检查法( clinical examination for dysphagia，CED)，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。检查目的是确定吞咽困难是否存在；提供吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者有关误吸的危险因素；确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态，为吞咽困难进一步检查和治疗提供依据。 当怀疑患者有吞咽功能失常时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方法和过 程包括下面几方面。 （一）与吞咽有关的临床表现 1．病史任何大脑损伤导致神经性吞咽障碍及影响口腔活动障碍的疾病或损伤均可导致吞咽障碍，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增生、癔症等。 患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。 吞咽障碍的患者常有食物误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的

表现；③长期不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低( P02<70mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。 2．服药史镇静剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会导致吞咽障碍。 3．营养状态由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳，食欲也由于吞咽困难的存在而减退。可通过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血清蛋白浓度等判断是否有营养不良。 （二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1．直视观察观察唇结构及黏膜有无破损，两颊黏膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂，牙齿及口腔分泌物状况等。 2．唇、颊部的运动静止状态唇的位置，有无流涎，露齿时口角收缩的运动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“j"音、观察会话时唇的动作。 3．颌的运动静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动。 4．舌的运动静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动及抗阻运动。舌的敏感程度，是否过度敏感及感觉消失。 5．软腭运动发“a"音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射出现。