中 医 护 理 质 量 评 价
河南省医疗机构护理质量评价标准与方法
护理质量评价标准与方法一、临床护理质量（一）基础护理质量分值：100分标准值：三级医院90％、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾)甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。
病情观察及时，处理正确。
评价方法:1、头发清洁梳理整齐;指（趾）甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。
督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理.口腔护理每日1-2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。
患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。
保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度,按时巡视病房。
5、做好患者的出入院护理。
热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。
患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。
检查及评分方法（见表2。
1）以上检控项目，以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。
根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：基础护理合格人数基础护理合格率（％)=×100％检查人数（二）重危患者护理质量分值：100分标准值:三级医院90%、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整.3、患者无压疮、烫(灼）伤、坠床和其它护理并发症.4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求.病情观察及时，处理正确.评价方法:1、同基础护理质量1、2、4、5项。
2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲,保持患者清洁。
中医特色护理质量评价标准[1]
![中医特色护理质量评价标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/b2352e60daef5ef7bb0d3cbc.png)
中医特色护理质量评价标准[1］维吾尔医特色护理质量评价标准(100分)日期：科室: 得分：检查人：质量标准标准分扣分标准存在问题及扣分维吾尔医护理管理 1、不符扣5分。
1、有明确的维吾尔医护理管理体系.2、没有掌握制度、岗位职责2、掌握核心制度及各岗位的工作职责。
的扣5分。
3、各维吾尔医护理资料齐全,摆放整3、无计划扣2分，无签到扣洁,分类清楚、合理，要有全面维吾尔20分 2分，无讲义扣2分,无笔记医特色护理质量考核标准,并且有详细扣2分。
的维吾尔医药知识与技能的培训计划与内容，要确保落到实处。
4、无考核登记扣2分，无原4、有维吾尔医药知识与技能的培训考始资料扣3分。
核登记及原始资料。
维吾尔医护理质量1、认真落实维吾尔医护理工作指南 1、不符扣3分。
2、认真执行制定的维吾尔医护理常规 2、未掌维吾尔医护理常规及技术操作规程,贯彻“整体观念，辨证维吾尔医护理技术扣3分。
施护”原则，体现维吾尔医特色和优势。
3、按照规范维吾尔医健康教育与康复3、实地查看,询问2—3名患指导，做好患者生活起居的护理，包括者，不掌握扣3分，出现压疮病室环境、皮肤及口腔护理等. （难免压疮除外)扣3分.4、做好患者的饮食护理,包括普通膳4、询问5名患者，有1名不食、治疗膳食及健康饮食养生指导等. 知道自己饮食注意事项的扣15、做好患者用药护理，主要包括维药分。
的内服、熏洗、灌肠、静脉给药等用药5、询问3名患者,有1名不护理，药物作用指导及不良反应护理知道自己用药情况的扣1分。
等。
6、做好患者情志护理，包括情绪调整、 30分心理护理等。
6、询问3名患者患者不知道7、做好康复护理，包括言语及肢体功扣3分。
能锻炼的维吾尔医保健操、健身操、音7、询问3名患者，患者不知乐疗法等(如太极拳、八段锦,八音疗道扣3分。
（可在公休会上宣法)。
教）8、根据各科室疾病特点做好维医护理8、实地查看项目，2项，询治疗项目的治疗。
特色项目做好病历资问患者,没做到扣3分。
医院护理质量评价评分细则(总分 100 分)
医院护理质量评价评分细则（总分100分）时间：医院：总分：专家签名：检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分一、建立管理体系，实行管理责任制（10分）质量管理组织（4分）院领导履行对护理工作领导职责，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
4现场查看查阅资料无护理部、专科、病区质控组织扣1分，未定期开展质控活动扣1分，优质护理覆盖率未达100%扣2分。
全院优质护理覆盖100%。
有三级护理质量管理的组织体系，定期开展质量管理活动。
质量持续改进（6分）对直接影响护理安全等问题有数据进行分析，针对性的进行质量追踪持续改进。
2一项未落实扣1分有给药错误率、压疮发生率、跌倒发生率、管路滑脱率、导尿管相关感染率、中心导管相关感染率等指标监测、预警分析及考核评估，以及切实可行的改善方案。
2一项未落实扣0.5分有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报。
2查阅资料访谈护士一项未落实扣1分二、落实核心制度，保障患者安全（26分）核心制度执行（14分）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号2项核对患者身份，使用“腕带”作为识别患者身份的标识，新生儿使用双腕带，确保对正确的患者实施正确的操作。
2现场查看查阅资料一人一项未落实扣0.5分建立妇产科等专科危重病人急诊就诊流程与规范，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接管理，并有转科交接记录，为患者提供连续性医疗服务。
2一人一项未落实扣0.5分有跌倒、坠床的评估制度和应急处置的工作流程，对高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2一人一项未落实扣0.5分有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，实施预防压疮的护理措施。
2一项未落实扣1分1有静脉治疗安全管理制度与操作流程，严格执行《静脉治疗护理技术操作规范》。
一级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
一级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系一级医院作为医院层面上的最基层医疗机构，主要承当社区范围内的常见病、多发病诊疗和公共卫生服务。
因此，一级医院的质量控制评估指标体系主要侧重于对其基本医疗服务能力和服务质量的评估。
3-1、医疗基础质量一级医院的依法执业情况评估参照三级医院评估细则实施（表1-1）。
表：3-1一级医院科室及人员配置评估细则——医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。
核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。
未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、皮肤科202.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。
查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。
3.医技科室:设药剂科、10 3.查有关文件、人 3.科室设置须与医院的功能评估项目评估要素分值评估方法评分标准检验科、影像科、手术室、超声、心电图等。
事资料和职工花名册。
及定位相一致。
4.其他科室如：病案统计室。
54.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备1.病床与工作人员之比例为1：1.3-1.4；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。
2.卫生技术人员占职工总数的70％以上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥5%。
4.本科学历以上人员比例≥40%。
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
护理质量评价标准
护理质量评价标准第一节护理质量评判指标及运算方法第二节护理质量评判标准一、病房治理质量评判标准二、基础护理质量评判标准三、专科护理质量评判标准四、危重症护理质量评判标准五、护理文件书写质量评判标准六、健康教育质量评判标准七、门（急）诊护理质量评判标准八、抢救室治理质量评判标准九、注射室护理质量考核标准十、治疗室治理质量评判标准十一、换药室治理质量评判标准十二、手术室护理工作质量评判标准十三、供应室护理工作质量评判标准十四、支气管镜室护理工作质量评判标准十五、配剂中心护理工作质量评判标准十六、留置管道（引流袋/瓶）护理质量评判标准十七、消毒隔离质量评判标准十八、患者安全目标评分标准十九、重点环节治理评判标准二十、节假日前护理安全检查评判标准二十一、、护理服务流程评判标准第三节住院病人对护理工作中意度调查表护理质量评判指标及运算方法注：指标项目所指合格标准分均为85分。
注：每次现场至少查看5名病人，85分为合格，合格率≥90%注：（1）分级护理质量评判（特、一级护理合格率）质控检查：抽查1例特、一级护理患者，按月运算合格率；2. 记录抽查患者的床号、姓名、扣分及缘故；基础护理合格率质控检查：各病区抽查3例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情形，按月运算合格率；2、各级护理级别患者不齐全时，仍查3例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者运算；3、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题护理文书质量评判标准注：每次现场至少查看5份病历。
健康教育评判标准门（急）诊护理质量评判标准抢救室治理考核标准注射室护理质量考核标准手术室工作质量评判标准供应室护理工作质量评判标准支气管镜室护理工作质量评判标准配剂中心护理工作质量评判标准留置管道（引流袋/瓶）护理质量评判标准消毒隔离治理质量评判标准患者安全目标评判标准患者安全目标评判标准（续）重点环节治理评判标准节假日前护理安全检查评判标准护理服务流程评判标准住院病人对护理工作中意度调查表。
护理管理与质量持续改进评价标准
3.高危患者入院时跌倒、坠床的风险率A90% -95%。
4.相关人员知晓发生坠床或跌倒的处路及报告程序，有质量监 控指标数据收集分析。
5.提供患者跌倒、坠床意外事件报告制度，处路预案，工作流 程。
6.工作人员对患者跌倒、 坠床意外事件报告，处谿流程率A90%
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 资料，方便护士使用。
2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
4.对指导内容及时更新。
5.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
6.对指导效果进行分析评价，有记录。
7.对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中的存在问 题与缺陷有改进措施追踪和成效评价，体节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术 期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
4.应急预案有培训或演练。
5.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时 防护措施到位。
5.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案 及演练成效明显，并持续改进。
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
4.密切观察危重患者的病情变化，安全防范措施到位。
5.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
6.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题，及时反馈评价， 体现持续改进。
有围手术期 的护理常规 和处路流程， 并有效执行
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处路流程。
13.患者与医务人员满意度明显提高。
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
实施以“病 人为中心" 的整体护理， 为患者提供 适宜的护理 服务
关于开展全省二、三级中医医院护理质量控制评价与调研工作的通知.doc
陕中护质发〔2019〕1号陕西省中医护理质量控制中心关于开展全省二、三级中医医院护理质量控制评价与调研工作的通知各质控中心各委员单位，各有关单位：为了进一步完善我省中医护理质量控制与评价体系，了解各地市中医护理质量工作的开展情况，体现等级医院评审建设实效，确保全省中医护理同质化发展，在省中医药管理局的指导下，陕西省中医护理质量控制中心（以下简称“质控中心”）将开展2019年中医护理质量控制评价与调研工作。
现将有关事项通知如下：一、时间和范围质控中心每年对全省有代表性的二、三级中医医院开展中医护理质量控制评价和调研工作。
第一批于2019年6谢谢观赏月至9月对全省10家质控中心委员单位进行调研（名单见附件1）。
具体时间由质控中心与相关医院沟通确定。
二、标准及内容检查标准：陕西省中医护理质量控制中心2019年护理质量检查表（附件2）。
检查内容：护理组织管理，护理人力资源管理、患者安全、临床护理质量持续改进、优质护理服务、中医护理特色专科建设、新入职护士培训等质量相关工作的开展和落实情况。
同时，邀请医疗、护理等领域专家及骨干进行质量管理培训、科普知识宣讲及中医护理特色技术的推广等活动。
三、评价方式检查采取现场查看、人员访谈、抽查考核、查阅资料、发放调查表等方式进行。
四、工作要求（一）被检单位须由专人负责，确保各项工作的顺利进行，并于6月17日前将联系人与联系方式报送至质控中心邮箱（二）质控中心负责成立检查组，并按计划分组开展工作。
各检查组务必坚持实事求是的原则，客观反映检查过程中存在的问题，全面收集整理相关数据资料，提出评价意见和改进建议，现场反馈给被检查单位，并向质控中心提交工作报告。
在完成全部检查任务后，由质控中心汇总分析检查结果，向省中医药管理局提交工作总结。
谢谢观赏（三）请检查组成员所在单位密切配合质控中心工作，按要求派员参加检查工作。
（四）检查期间相关单位和个人应严格遵守“八项”规定和纪律要求。
护理质量评价标准
优质护理服务质量评价标准项目检查内容分值扣分标准护患沟通18 分接待病人1、新病人入院时护士及时接待。
护士接待热情，及时做好“五测”并通知医师。
4 询问病人或家属，接待不及时、不热情各扣2分主动介绍2、责任护士及时向患者或家属进行入院宣教。
并介绍自我、主管医师、护士长、病区环境。
2 询问病人或家属一项不知道扣2分3、护士长在相应的时间内到病人床前自我介绍。
2健康及安全指导4、根据疾病特点给予相应的饮食指导。
4 询问病人或家属一项不知道扣2分5、根据疾病与病人入院评估情况给予相应的安全指导。
36、介绍疾病知识、特殊治疗及检查中的注意事项。
3礼仪服务10 分护士着装、行为举止规范7、护理人员着装规范。
3 一人着装不规范扣1分，询问病人或家属“四轻”中有一项未做到扣1分8、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3态度端正9、耐心主动解答病人提出的疑问，不训斥病人。
4 不能耐心解答扣2分，训斥病人扣全值护理质量60 分基础护理24分10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。
2 现场看，询问病人或家属，由家属独自完成扣5分；床单元有大便、血迹每床扣2分；体位错误扣2分，其它一项未做到扣1分11、床单元整洁、干燥、平整、无破损，床下无物品堆放。
312、床头柜上物品摆放整齐。
113、晨晚间湿式扫床，整理床单元。
314、住院病人做到“三短”、“六洁”、“四无”，卧位舒适并与病情相符。
515、送开水到病人床前，协助生活不能自理的病人服药、进食及生活护理。
616、按时发放陪护床。
217、出院后床单元严格实施终末处理，取消住院病人所有标识。
2专科护理20分18、病重、病危及一级护理病人十知道。
4问责任护士（病重、病危或一级护理的病人）“十知道”回答不全少一项扣2分；医嘱执行错误扣3分；无翻身卡及不能按时翻身19、病重、病危患者护理记录内容完整、具体；输液时有输液巡视卡，执行后护士签名及时间。
220、按要求巡视病房，及时处理患者和家属提出的问题。
病人护理质量评价标准
（6）
病理防生范理并和发分症类
1、护士掌握各种护理风险评估（压疮、跌倒/坠床、误吸、导管滑脱等），高危患者有警示标识并实施有效预防措施， 一旦发生及时处理并按规范上报；2、保持皮肤清洁，有压疮风险做好 Braden 评分，防止压疮的发生；3、 按需使用 床栏、约束带等措施；防止坠床、跌倒、烫伤等意外事件发生；4、口腔清洁无异味，口唇无干裂；5、按时巡视，班 班交接，记录准确。6、做好围手术期护理，预防肺栓塞、深静脉血栓等并发症。
护士掌握并熟练运用 常用评估工具及量表， 如疼痛评分、吞咽困 难评价标准、Barthel 指数等为患者进行评 估，并采取针对性措 施。
（2） 病情观察 CONDI察病情，发现异常及时汇报处理，并做好记录。 1、一级护理，每小时巡视病房，严密观察患者的生命体征及病情变化； 2、二级护理，每 2 小时巡视病房，观察病情变化； 3、三级护理，每 3 小时巡视病房，观察病情变化。
病理生理和分类
入院护理
1、站立微笑迎接病人，护送患者至床边，及时通 知医生，佩戴腕带，主动做好自我介绍，并介绍 管床医生、护士长。 2、根据病情，安置舒适体位。做好入院评估，及 时测量生命体征，根据病情及生活自理能力 （Barthel 指数）与医生共同确立护理级别，及 时正确执行医嘱，进行针对性健康教育，病情危 重患者，配合医生及时处理。 3、介绍病区环境、呼叫系统的使用方法及病区规 章制度（探陪、作息、安全）等。落实患者饮食； 督促工勤人员送开水到床边。
2、必要 时协助患 者如厕；
3、排泄异 常时及时采 取有效措施 并记录。
（9）
病理健生康理宣和教分类
1、鼓励患者表达心理需求，做好心理护理； 2、提供有专科特色的中西医结合健康指导； 3、病区有健教处方，病人/家属知晓相关康复知识和技能。
医疗质量医疗安全考核评分标准
一起投诉事件,赔偿＞5万≤10万元,扣8分
一起投诉事件,赔偿＞10万元,扣15分
22、临床科室医院感染管理质量20分
一、组织管理2分
1、科室有医院感染管理小组,职责明确;
2、院感制度健全,医务人员熟悉本岗位相关的院感工作制度、流程等;
2、每月自查并对资料进行汇总分析,每半年组织召开院感专题会议一次;
b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加,最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况,1次讨论缺1级医师扣分,缺主持人审核签字扣分,累计扣至1分;
c.病例讨论应有主持人结论性意见1分;1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度10分
1、对照科室排班表,检查在岗情况,科室内一定要有值班医师2分,值班医师外出或手术但无替班者不得分;检查值班人员是否符合资质1分
临床路径质量管理5分
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用1分每项较前升高,可直接扣至2分
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%2分
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%2分
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报15分
1、按要求进行医疗不良事件上报工作7分
2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作,并在病程记录中记录;8分
4、检查会诊后医嘱落实情况1分
5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现1分
6、会诊申请单会诊医师意见填写具体,有指导意义1分
7、会诊医师须是主治及以上医师1分;
抽查3份病历,内科为住院10天左右病历,外科为术后病历
4、三级医师负责制5分
内科为住院10天左右病历,外科为术后病历
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
医疗质量评价指标体系
《CHQIS医疗质量评价指标的筛选》／梁铭会 舒婷 王锡宁 马谢民， 《CHQIS指标与传统医疗质量评价指标的比较研究》，／焦亚辉 舒婷 陈虎 俞汝龙， 《五所医院住院病例死亡率的比较分析》／马谢民 王锡宁 舒婷， 《美国的国际医疗质量指标体系》／梁铭会 舒婷 焦亚辉， 《澳大利亚的临床服务质量指标体系》／陈虎 焦亚辉 舒婷，几篇论文集中论述CHQIS指标
❖ 为了实现持续改善医疗质量和确保医疗服务安全的目标，必须建立能够充分体现现代医疗服务质
量概念与指标设计原则，科学、系统、客观、准确地评价医疗服务质量并与世界接轨的指标体系。
❖ 现代医疗服务质量概念： 是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服
务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。
❖ 《中国数字医学》2009年第4卷第1期发表论文《以医疗质量安全为 核心的医院信息系统研究》／赵明钢（医政司副司长） 王锡宁 舒婷 马谢民 俞汝龙，
首次系统的提出以医疗质量为核心的医院信息系统建设方法是：通过病案首页数据库标准化， 知识库标准化，医疗质量指标库标准化，医疗质量表达数据定义标准化，最后实现医院信息系 统的医疗质量管理标准化，为建设《医院医疗质量安全监测平台》完成IT技术集成的准备。
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主要论文
北京大学马谢民教授《中国医院管理·2007·27（11）：22-24——国际医疗质量评价指标体系应用 研究：国际医疗质量指标体系及其特点》《中国医院·2008·12（2）：32-34——国际医疗质量指标 体系应用研究：我国评价医疗质量指标中存在的主要问题》
护理质量评价指标解读
护士离职率
–分母：某年平均在册护士数=（某年初在册 护士数+同年末在册护士数）/2
–分子：某年离职护士数
3年及以上护士离职率
--分母：某年平均在册3年及以上护士数=（某年初 在册3年及以上护士数+同年末在册3年及以上护士 数）/2 --分子：某年3年及以上离职护士数
3年及以上护士离职率
“三甲”条款护士离职率指标 A级标准：每年离职率≤5% C级标准：每年离职率≤10%
• 质量建设为本，持续改进为动力 • 护理质量以病人安全为先，护士实践为重；让护士
正确的做事，做正确的事；建立安全的工作环境； 得到足够的培训 • 能够引导和帮助护士关注病人，满足病人需要，解 决病人实际问题，获得有成效的护理结果（护理结 局）
等级医院评审对护理质量与安全管理的要求
• 有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用 现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发 现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理 成效。
单位时间内护士输血错误发生例数
住院患者压疮发生率
--分母：住院时间超过24小时的患者总床日数 --分子：住院后新出现的压疮患者人数，不包括院
外带入压疮
住院患者跌倒/坠床发生率
--分母：住院时间超过24小时的患者总床日数 --分子：单位时间内住院患者跌倒/坠床发生人次
包括离院回家发生的
中心静脉导管相关血流感染发生率
规范化培训第二阶段
N1级护士培训： 培训内容： ★护理理论知识：临床护理基础理论及专科护理知识 ★护理技术操作：静脉留置针技术、微量注射泵的使用、输
液泵的使用、动脉采集血标本术、密闭式静脉输血技术、导尿 术、胃肠减压技术、鼻饲插管术、穿脱隔离衣技术、膀胱冲洗 技术、血糖监测技术、多功能监护技术、吸痰技术、PICC换药 及气管切开换药技术、尸体料理技术、心肺复苏等。
护理质量管理与持续质量改进考核基本标准(总分180分)
序号
标准要求
基础分值
考评要点、考评方法、扣分标准
一、
组织
领导
(30分)
1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任有副主任护师以上职称，年富力强，德才兼备。
3
1、有一名副院长管理护理工作，有护理部主任,缺一项扣2分。
2、护理部人员按标准配备齐全。缺一项扣1分
处置室、处置台、处置车规范、物品整洁有序；无菌物品保管良好、标志清楚、责任明确、无过期。
10
1、有全院性消毒隔离制度，无一项扣1分。
2、具体消毒隔离办法和措施，无一项扣1分，一次性用品处理不当扣5分。
3、严格效果监测制度，无一项扣1分，标志不准扣2分。
4、监测工作有专门组织机构，无一项扣1分。
5、抽查20人考试，少一人扣1分。
有护士长例会2周一次记录，护士长夜查房记录。
15
1、质控内容不合格扣2分。
2、质控方法不确切扣2分。
3、检查方法及记录不完善扣3分。
4、无质控结果分析扣3分。
3、严格执行消毒隔离制度及消毒灭菌监测制度，确保病人安全，有无菌区标志清楚，一次性医疗用品处理达到标准。
护士掌握消毒灭菌知识。消毒隔离原则及技术。
4、病房实行护士长负责制，主管护师以上职称，考核成绩优秀（85分以上）
5
抽考护士长1人不合格扣5分。检查护士长技术档案、护士长一览表。
缺一项扣1分。
5、内、外科主要专科、急诊室、手术室配主管护师以上人员，各科室根据需要配主管护师、护师。
3
未按要求配备扣1分。
6、人员编制符合标准，即全院护士占全院卫技人员40%。
10
(二级医院护理质量检查评分标准)
— 1 —附件 2：分1.有院长(或者副院长)领导下的“院-科-病区或者院-病区”护理处置管理体系，定期专 题研究护理管理工作。
建立院长(或者副院长) C 0.5 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。
长期规划、年度计划和年度总结。
B 11.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
有院-科-病区或者院 -病 C 0.5区护理质量与安全管 2.科或者病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。
理组织体系，职责明确，落实到位。
2.主管部门对科或者病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。
A 2 持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。
1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。
2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。
A 1.5 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。
1.科或者病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、 B 1 整改。
1.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。
0.5 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。
BA 1.5 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。
3.落实护理制度、护理常规及操作规范。
1.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。
2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。
持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。
1.1 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。
C 0.5 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序B 1 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。
临床护理质量指标
临床护理质量指标临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。
临床护理质量评价指标,由指标名称和指标数值组成。
涉及护理专业范畴的基础和专科。
建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础;实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段.也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注1、使用药物错误的发生例数（例)所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12例数下降年度间比较2、高危药物外渗的发生率(%）所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（％）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。
（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）3、输血反应发生率（％）所有使用输血静脉治疗的住院患者输血反应发生率(％）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数比率下降4、护士发生锐器伤的例数（例）所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次例数下降5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）所有使用PICC置管的住院患者PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数比率下降6、压疮发生率（%）所有收住院的患者压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数比率下降压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数7、医源性皮肤损伤发生率（%)所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率（%)= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数比率下降医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中,由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。
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中医护理质量评价
（2019年02月份）
检查内容：
通过现场询问、检查各种台账记录、护理病历，考核中医护理方案的应用、中医护理技术操作及中医护理技术的应用、中医健康宣教康复指导、中医护理常规等中医护理内容。
存在问题：
1、个别科室护士应用中医护理方案相对少，主要是只使用几个
病种的护理方案，其他的护理方案形同虚设。
2、中医护理技术操作数量较上个月有所提高，但应该继续加强。
原因分析：
1、低年资护士对本科室护理方案掌握不够熟练，不愿主动应用；科室收治病人不多，病种单一，护士应用的机会也就更是有限。
2、中医护理技术局限性。
中医护理技术在治疗上设施简单，看上去不够高端，大多数病人不愿接受，尤其是年轻病人；二是治疗时间长，疗效慢难以立竿见影，因此他们更愿意接受西医护理手段。
3、护士的中医护理理论体系不完整
中医院校毕业的护士极少，护士本身中医基础理论底子薄，使护士在工作中缺乏指导工作的理论依据，影响了中医护理技术操作的开展。
4、病人的信任度低
选择中医技术的病人多数对护士的技术不信任，都愿意选择到康复科或找医生去接受治疗。
改进措施：
1、加强对护士的中医护理方案的培训，使护士都能熟练掌握本科室开展的中医护理方案病种；逐步增加中医护理方案的病种，完善中医护理方案便于临床使用。
2、在临床工作中加大力度宣传中医祖国医学，强调中医药特色医疗在慢性病治疗中的优势，如失眠病人配合耳穴埋豆、肛肠科病人的中药熏洗、坐浴等中医技术，在临床可取得单纯西医治疗达不到的效果。
3、加强护理人员的培训。
科室应增加对护理人员的中医理论、中医护理方案、中医护理技术操作的培训力度，逐步提高护理人员的中医理论及中医护理技术水平，让每一位护士都能熟练应用本科的中医护理方案。
4、护士应积极主动的进行中医药特色宣教，以提高中医护理技术操作的使用率，体现中医药护理特色。
护理部。