咳嗽、咳痰、咯血(简)
咯血护理措施
咯血护理措施引言咯血，也称作痰中带血，是指患者咳嗽时伴有咳痰中带有鲜红或暗红的血液。
咯血可能由多种原因引起，包括呼吸道感染、支气管扩张、肺结核、肺癌等。
不论咯血的原因如何，及时采取正确的护理措施对于患者的康复至关重要。
本文将介绍咯血的护理措施，帮助护士和照料患者的人了解如何提供有效的护理支持。
创造安静和安全的环境咯血患者需要一个安静、安全、舒适的环境，以减轻患者的焦虑和不适感。
以下是一些创造这样环境的建议： 1. 将患者放置在安静的房间中，远离嘈杂的环境。
2. 确保有足够的灯光，以便观察患者的病情。
3. 维持室内适宜的温度和湿度，以提供患者的舒适感。
4. 避免强烈的气味和烟草烟雾，以免刺激患者的呼吸道。
监测和评估监测和评估咯血患者的情况是非常重要的，以便及时发现并处理任何并发症。
以下是一些护理措施的建议： 1. 定期测量患者的体温、呼吸频率和心率，以检查患者的生命体征。
2. 观察患者的咳嗽频率、咳嗽的性质和咳嗽时是否伴有咳嗽血液。
3. 监测患者的皮肤颜色，可观察出是否存在贫血或低氧状况。
4. 评估患者的意识水平和神经系统状况，以便及时发现任何异常反应。
提供适当的氧气治疗咯血患者常常需要接受氧气治疗，以提高血氧水平并促进组织的恢复。
以下是一些相关的护理措施： 1. 根据患者的氧气饱和度和医生的建议，给予适当的氧气输送。
2. 注意氧气面罩或鼻导管的位置是否正确，确保氧气正常流通。
3. 定期检查氧气设备是否工作正常，以确保患者的氧气供应稳定。
帮助患者保持舒适咯血患者常常会感到焦虑和不适，护士需要提供相应的支持和帮助，以减轻患者的痛苦。
以下是一些舒适护理的建议： 1. 告知患者如何正确咳嗽和吐痰，以减轻呼吸道的压力。
2. 鼓励患者适当休息和保持体力活动，以促进康复。
3. 提供充足的液体摄入，以保持患者的水分平衡。
4. 提供适当的饮食指导，确保患者摄入足够的营养。
防止并发症咯血患者常常容易出现一些并发症，护理措施应重点关注这些潜在风险。
咳嗽咳痰,呼吸困难,咯血.ppt1
咯血(haemoptysis)
咯血的概述
定义
咯血 （hemoptysis） 是指喉及喉一下 呼吸道任何部位 的出血，经口排 出者。
喉
咯血的概述
临床上常根据患者咯血量的多少, 少量咯血： 24 小时内咯血量＜ 1OOml 者为少量 咯血； 中量咯血：100-500ml者为中量咯血； 大量咯血：＞ 500ml 或一次咯血量＞ 100ml 者为 大量咯血。 对咯血患者病情轻重的判定,除考虑出血量的多少外, 尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行 综合判断。
4. 支气管内膜结核
常见的病因
二、 肺部疾病 1. 肺炎
2. 肺结核
3. 原发性或转移
性肺癌
4. 肺脓肿
5. 肺挫伤
常见的病因
三、循环系统疾病
1. 肺栓塞
2.二尖瓣狭窄3.急性 左心衰 4. 肺动静脉瘘 5.原发性肺动脉高压 6. 高血压
常见的病因
四、其他疾病 1. 血小板减少
2. 白血病
3. 再生障碍性贫血 4.弥漫性血管内凝血病 5.血友病 6. 流行性出血热
临床呼吸系统症状较为常见有
咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛
咳嗽和咳痰
（Cough and expectoration）
何为咳嗽？
保护性反射动作
咳嗽(cough)是一种呈突然、暴发性的呼气运动, 有 助于清除气道分泌物。因此,咳嗽的本质是一种保护 性反射。
病理现象
长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸 肌疼痛，则属病理现象。
血液性呼吸困难
血原型呼吸困难
重度贫血
高铁血红蛋白血症 血液中的红细胞携 氧能力↓→缺氧
咯血
咯血科技名词定义中文名称：咯血英文名称：hemoptysis定义：咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现。
所属学科：中医药学（一级学科）；诊断学（二级学科）；诊法（三级学科）本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布百科名片咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
目录[隐藏]简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗∙护理∙预防∙饮食[编辑本段]简介咯血咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。
是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。
咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。
痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。
咯血既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，主要涉及西医学的支气管疾病，如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狭窄等；其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。
大量咯血死亡率高，而痰中偶带血丝由于症状轻，容易被患者及医师忽视，因而必须引起重视。
[1][编辑本段]机理咯血肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体循环因此压力较高，破裂后可引起大量出血，咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。
【病史采集】咳嗽与咳痰
【病史采集】咳嗽与咳痰
临床医师实践技能【病史采集】咳嗽与咳痰
简要病史：
男性，38岁。
咳嗽、咳痰10天来门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
参考答案：
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、劳累、熬夜。
(2)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
(3)咳痰：痰的性状、有无异味、量和颜色。
(4)伴随症状：有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛、
部位、性质、程度(次数、缓急等)、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)治疗情况，有无用过什么药物，用了几天，疗效如何。
3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
内科护理学复习重点
呼吸系统常见症状1：咳嗽与咳痰：咳嗽：呼吸系统疾病最常见的症状。
临床表现：厌氧菌感染---痰有恶臭支气管肺癌---带金属音的咳嗽肺炎球菌肺炎—铁锈色痰大量浓痰---支扩排痰：1）有效咳嗽：适用于神志清醒能咳嗽的病人2）拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人3）雾化吸入：适用于痰液粘稠不易咳出者4）体位引流：适用于痰量多、呼吸功能尚好的支扩、肺脓肿病人5）机械吸痰：昏迷、气管切开的病人2：咯血：最常见的咯血原因：肺结核临床表现：1）小量咯血：一次咯血量＜100ml2）中等量咯血：100—300ml3）大量咯血：＞300ml或24h内咯血量超过600ml先兆窒息：咯血不畅、胸闷气促、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、或咯血终止窒息：表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失护理：1）咯血时不要屏气2）体位：咯血时换侧卧位：利于健侧通气，对肺结核者可防止病灶扩散咯血窒息时：头低足高位。
3）药物：垂体后叶素首选，妊娠期咯血患者禁用3：肺源性呼吸困难：类型：1）吸气性呼吸困难：三凹征。
上呼吸道梗阻：如喉头水肿、支气管异物2）呼气性呼吸困难：下呼吸道梗阻：如肺气肿、支气管哮喘3）混合性呼吸困难：肺炎、肺结核等4：胸痛：护理：1）体位：患侧卧位：减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛2）止痛：在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓热湿敷、冷湿敷、肋间神经封闭疗法肺炎病因：细菌感染-肺炎链球菌分类：患病环境：社区获得性肺炎医院获得性肺炎（48h）呼吸机相关肺炎。
误吸口咽部定植菌。
解剖：大叶性肺炎：肺泡性肺炎：受肺叶|肺段的限制小叶性肺炎：支气管性肺炎间质性肺炎：肺间质炎症为主诱因：淋雨、受凉、醉酒、疲劳临床表现：起病急骤+五联征1.寒战2.高热（稽留热）：体温持续在39-40°数天或数周，24小时波动范围＜1°3.咳嗽4.咳痰：肺炎链球菌肺炎（铁锈色）：红细胞破坏释放出含铁血黄素。
咳嗽与咳痰
Serofluid sputum （浆液样痰）
– Pulmo edema （肺水肿）
Pus sputum Bloody sputum
肺梗塞
中枢神经因素:脑炎
临床表现
性质：干咳、湿咳 时间、规律 音色 咳痰的性质、痰量 １、粉红色泡沫痰－肺水肿 ２、分层痰－支扩、肺脓肿 ３、拉丝痰－真菌感染
声嘶 肿瘤、炎症
鸡鸣样 百日咳
金属音 纵隔肿瘤等
问诊要点
询问伴随症状
：呼吸系统、
心血管系统 注意性别、年龄 时间、程度、痰色
Red （红色－血痰）
– Hemoptysis （支气管扩张）
Sputum: foul odor
anaerobic bacterium infection（厌氧菌感染） Lung abscess（肺脓肿） empyema （脓胸） Bronchiectasis （支扩）
Common symptoms（一般症状）
Cough（咳嗽） Expectoration（咳痰） Hemoptysis（咯血）
Chest pain （胸痛） Cyanosis （发绀） Dyspnea （呼吸困难）
咳嗽与咳痰
咳嗽(cough)是一种保护性反射动作， 通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的病 理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。 咳痰(expectomtion)是将呼吸道内病 理性分泌物借助咳嗽反射而排出口腔外的 动作，属病态现象 。
《咳嗽咳痰、咯血》课件
镇咳药治疗
对于咳嗽症状严重的患者，可以使用 镇咳药如可待因、右美沙芬等，以缓 解咳嗽症状。
物理治疗
吸入治疗
通过吸入湿化空气或雾化的生理 盐水，有助于稀释痰液，缓解咳
嗽、咳痰症状。
胸部叩击
医生可以使用叩诊方法，通过适 当的叩击振动帮助排痰。
体位引流
通过改变体位，利用重力作用促 使痰液排出。
手术治疗
如果咳嗽咳痰、咯血症状持续加重或伴随 其他严重症状，应及时就医。
避免自行滥用止咳药、抗生素等药物，以 免延误病情。
注意药物副作用
关注特殊人群
在使用药物治疗咳嗽咳痰、咯血时，应注 意药物的副作用和不良反应。
对于老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，咳嗽咳痰、咯血的治疗和保健需特 别关注，需在医生的指导下进行。
保健方法
多喝水
保持充足的水分摄入，有助于 稀释痰液，保持呼吸道湿润。
休息
适当休息，避免过度劳累，有 助于减轻咳嗽和咳痰的症状。
正确排痰
学会正确的咳嗽和排痰姿势， 如坐位排痰、侧卧排痰等，有 助于痰液的排出。
饮食调理
适当食用具有润肺、止咳、化 痰功效的食物，如梨、百合、
萝卜等。
注意事项
及时就医
避免滥用药物
非感染性咳嗽
过敏性咳嗽
由于过敏原引起的咳嗽，如花粉 、尘螨等，常见于过敏性鼻炎、
支气管哮喘等。
药物性咳嗽
某些药物可引起咳嗽，如ACE抑制 剂等，停药后咳嗽可缓解。
心理性咳嗽
由于情绪、心理因素引起的咳嗽， 如焦虑、抑郁等，需要心理治疗。
咯血的病因
支气管扩张
由于支气管结构异常， 导致血管破裂出血。
肺结核
05
咳嗽咳痰、咯血的常 见误区
西医诊断学--10.12咳嗽与咳痰.咯血
咳嗽的作用
反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅
阻止气道感染扩散
咳嗽的利弊
利：清除呼吸道分泌物和气道内异物 弊：胸痛腹痛甚至晕厥
导致呼吸道出血 诱发自发性气胸 影响工作与休息
中量咯血：每日咯血量在100-500ml
大量咯血：500ml以上或一次300-500ml
（二）咯 血 的 颜 色
1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 和 出血性疾病 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3 .铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4 砖红色：胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5. 粉红色：泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
临床表现
• 咳嗽的性质、时间、音色
– 音色
• 声音嘶哑
– 声带或喉部病变
• 伴金属音
– 纵膈肿瘤、支气管癌
• 阵发性痉挛
– 支气管哮喘、百日咳
• 犬吠样
– 会厌、喉头、气管受压
临床表现
• 痰液的性质、颜色、量、气味
– 性质
• • • • • 粘液性：慢性炎症 浆液性：渗出 脓性： 感染 粘液脓性 血性： 支气管扩张、肺结核、肺癌
中量咯血：每日咯血量在100-500ml
大量咯血：500ml以上或一次300-500ml
（二）咯 血 的 颜 色
1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 和 出血性疾病 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3 .铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4 砖红色：胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5. 粉红色：泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
肺部疾病：
肺结核
肺
炎
心血管疾病：
咳嗽与咳痰
三、发 生 机 制
1.延髓咳嗽中枢受刺激 耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经和脊髓神经 咽肌、膈肌和其他呼吸肌 的运动 咳嗽
2.呼吸道炎症 黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加， 浆液渗出。
3.肺淤血或肺水肿 肺泡和小支气管内浆液漏出。
四、临 床 表 现
咳嗽与咳痰
一、概 念
1.咳嗽（cough） 是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气 道内异物。
2.咳痰（expectoration） 痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借 助咳嗽将其排出称为咳痰。
பைடு நூலகம் 二、病 因
1. 呼吸道疾病 呼吸道感染；物理、化学、过敏因素刺激气管、支气管；喉或肺部肿瘤等。 2. 胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。 3. 心血管疾病 二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭、肺栓塞等。 4. 中枢神经因素 三叉神经支配的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激；脑炎、脑膜 炎等。 5. 其他 服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病、习惯性及心理性咳嗽等。
咳嗽是一种反射性防御动作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液称为咳痰。 咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素及某些药物及心 理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。对于咳嗽和咳痰的病人问诊时需注意询问咳嗽 的性质、咳嗽的时间与规律、咳嗽与咳痰的特点、伴随症状及相关既往其他病史和诊 疗经过。
1. 咳嗽的性质 干性咳嗽、湿性咳嗽 2. 咳嗽的时间与规律 发作性、持续性；夜间咳嗽、慢性咳嗽 3. 咳嗽的音色 声嘶咳嗽、鸡鸣样咳嗽、金属音咳嗽、声音低微或无力咳嗽 4. 痰的性状和痰量 痰的性质、痰量、痰的颜色与气味
咳嗽咳痰咯血
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慢性咳嗽常见病因
上气道咳嗽综合征 (UACS) 咳嗽变异型哮喘 CVA 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB） 胃食道返流 GERD 变应性咳嗽 AC 感染后咳嗽 PIC 药物相关性咳嗽 DAC 慢性支气管炎 CB
吸烟或环境污染
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思考题 咳嗽咳痰的原因及临床特点
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咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性 咳嗽。急性咳嗽时间<3周， 亚急性咳嗽3－8周，慢性咳 嗽》8周。
普通感冒是急性咳嗽最常见原因，其他病因包括急性支气 管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、 支气管哮喘等。
亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、 哮喘等。
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痰量
痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸 膜瘘
分层现象：
泡沫 脓性 坏死物质
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痰的颜色
铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌 白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染 粉红色泡沫痰：肺水肿 恶臭痰：厌氧菌感染
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伴随症状
询问病史 体格检查 ±辅助检查
感染
非威胁生命的诊断 原有疾病病情加重 环境/职业因素
病情评估和治疗
URTI LRTI 哮喘 支扩 UACS COPD
PE=肺栓塞；Dx＝诊断；Rx＝治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI＝下呼吸道感染
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咳嗽的分类和病因
亚急性咳嗽：3 – 8 周
✓感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽） ✓哮喘 ✓细菌性鼻窦炎
咳嗽咳痰咯血
咳嗽、咳痰、咯血一、单项选择题（在每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的号码写在题干后的括号内。
）1．患者23岁，突然喉部发痒，吐血，血色鲜红，呈碱性反应，应考虑为：B A．溃现呕血B．支气管扩张咯血C．肝硬化呕血D．胃癌呕血2．胸痛伴有咳嗽、咯血和大量脓性臭痰者最主要见于： CA.肺炎 B支气管炎 C.肺脓肿 D.肺梗塞B ．出血量较大的咯血常见于：3 ．支气管肺癌 A ．支气管扩张 B ．急性肺脓疡 C ．尘肺 DA ．支气管疾病引起咯血常见者是：4 A．支气管扩张 B．支气管内异物．支气管内结石 C ．支气管内良性肿瘤 DA ．肺部疾病引起咯血常见于：5 A．肺结核．肺真菌病 B ．肺寄生虫病 C ．肺炎 D ．每日血量在多少毫升为大量咯血：6．A．100～200mlB．200～300 mlC．300～500 mlD．500 ml以上7．肺结核所致大咯血的原因是：AA．空洞型肺结核，空洞内形成的动脉瘤破裂B．结核病变侵蚀了且部小动脉C．肺结核破坏了肺组织D．结核所致肺毛细血管渗透压增高8．下列有关咳嗽时间与所见疾病的组合不正确者是：BA．长期慢性咳嗽－慢性支气管炎B．骤然发生的咳嗽－支气管炎初期C．夜间咳嗽较明显－慢性左心功能不全D．体位改变时咳嗽加剧－支气管扩张9．金属声样咳嗽可见于：AA．纵隔肿瘤B．喉炎C．肺炎D．空洞型肺结核10．“分层痰”多见于：DA．大叶肺炎B．支气管肺癌C．支气管炎D．支气管扩张11．青壮年咯血常见于：CA．支气管肺癌B．肺脓肿C．支气管扩张、肺结核．肺炎 D．12．在体位改变时咳嗽与咳痰加剧的有：A．肺气肿B．急性支气管炎C．肺脓肿D．肺炎13．患者23岁，有反复咳嗽，大量咳痰史，突感喉部发痒，随后吐血30ml左右，鲜红色，考虑为：CA．溃疡病呕血B．肝硬化呕血C．支气管扩张咯血D．胃癌呕血14．由口腔排出大量血液时，若其颜色鲜红、混有粘液、呈酸性反应，则应考虑：CA.假性呕血B.肺出血C.食道胃底出血D.气管出血15．出血量较大的咯血常见于：BA.支气管肺癌B.支气管扩张C.肺吸虫病D.慢性支气管炎16．咳嗽伴大量脓痰常见于：BA.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.慢性支气管炎17．肺部疾病引起咯血常见于：A肺结核A.B.肺真菌病C.肺寄生虫病D.肺炎18．患者23岁，有反复咳嗽、大量咯痰史，突感喉部发痒，随后吐出30ml血，鲜红色呈硷性反应，考虑为：CA.溃疡病并呕血B.肝硬化呕血C.支气管扩张咯血D.胃癌呕血19．支气管疾病引起咯血常见者是：AA.支气管扩张B.支气管内异物C.支气管内结石D.支气管内良性肿瘤二、多项选择题（在每小题的五个备选答案中选出所有正确的答案，并将正确答案的号码填写在题干后的括号内，错选、多选、漏选均扣分。
症状学——咳嗽咯血
频繁、剧烈咳嗽是一种病理状态 呼吸道内感染扩散；
日常生活的影响及导致病理状态
咳嗽的发生机制
咳嗽时由于延髓咳嗽中枢受刺激引起
延 髓 橄 榄 体
咳嗽感受器
呼吸道
鼻、咽、喉、气管、支气管 至小支气管整个呼吸道的黏 膜上皮
呼吸道以外
耳道、鼓膜、鼻窦、胸膜、 心包膜、横膈、食道、胃等
咳嗽感受器
喉部和气管(特别是隆突)最敏感
理论与实践的结合
临床表现 临床体征 伴随症状
病史特点
疾病
问诊 体格检查 实验室检查
临床实践
问诊要点(一)： 一般项目
发病的年龄与性别
儿童 青壮年 老年 女性
百日咳、上呼吸道感染、气 管异物
支气管炎、CVA、UACS等
慢性支气管炎、肺癌
结缔组织疾病累及肺
问诊要点(二)：临床特点
咳嗽什么时候开始？病程多久？
咳嗽+咯血
见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺 脓肿、二尖瓣狭窄等
问诊要点(三)：伴随症状
咳嗽+杵状指
主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸
问诊要点(四)：临床特点
诊治经过
已接受过的检查及相应的结果？ 是否药物治疗？用法用量？ 有无药物不良反应？ 治疗效果如何？
问诊要点(五)：既往史与个人史
咳嗽 咳痰
咳嗽的病因
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸或胸腔内操作
心血管疾病
左心衰→肺淤血、水肿 右心或体循环静脉栓子脱落→肺栓塞
咳嗽的病因
中枢神经因素
大脑皮层发出冲动→刺激延髓咳嗽中枢→引起/抑制咳嗽反射，如 受冷刺激、脑炎、脑膜炎
其他因素所致慢性咳嗽
ACEI药物引起的咳嗽 胃食管反流引起的咳嗽 习惯性、心理性咳嗽
简答题-呼吸
简答题●1、呼吸系统疾病常见的症状？答：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2、慢支常见病因？答：大气污染、吸烟（最常见）、感染、过敏、机体本身因素（自主神经功能失调、呼吸道防御功能下降、营养、遗传）。
3、慢支临床表现？答：（1）症状：咳嗽——长期反复和逐渐加重是特征性表现；咳痰——大量、白色、泡沫样，或黏液脓性、黄色浓痰；喘息及呼吸困难；慢性炎症——反复发作、迁延不愈非特异性炎症。
（2）体征：急性期伴感染——干湿罗音或哮鸣音；进一步发展可出现肺气肿征，如桶状胸、叩诊过清音、肺泡呼吸音减弱等。
●4、慢支临床分型和分期？答：分型：单纯型——仅有咳嗽、咳痰症状；喘息型——同时伴有喘息者。
分期：急性发作期——一周内出现多量黏液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘一项明显加重；慢性迁延期：咳痰喘其中一项迁延一个月以上者；临床缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳、少量痰，持续2个月以上者。
●5、慢支的临床诊断？答：（1）咳嗽、咳痰或伴喘息每年发作持续3个月，连续2年或以上；（2）排除引起上述症状的其他疾病；（3）如每年发作不足3个月，但有明确客观诊断依据也可诊断。
●6、慢支急性发作期的治疗？答：（1）抗感染是关键，临床首选β—内酰胺类；（2）祛痰镇咳，以祛痰为主；（3）平喘：解痉首选β2受体激动剂；（4）对症治疗：注意休息，营养。
对发热患者首选物理降温。
17、COPD的临床表现？答：（1）症状：慢性咳嗽咳痰、呼吸困难（标志性症状）、全身症状（晚期可见体重下降、食欲减退、营养不良等。
（2）体征：①桶状胸、肋间隙增宽、呼吸浅快，叩诊过清音，两肺呼吸音减低、心音遥远。
②低氧血症者可有黏膜及皮肤发绀，伴右心衰者可有剑突下心尖搏动等，伴肺部感染者可有湿罗音，伴哮喘者可有哮鸣音。
●8、COPD急性加重期的治疗？答：（1）控制性氧疗（鼻导管、吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min））；（2）应用抗菌药物（注意抗菌药物使用指征、及真菌感染）；（3）应用支气管舒张剂短效β2受体激动剂（4）糖皮质激素；（5）机械通气治疗：注意建立人工气道；（6）其他治疗：适当补充液体、电解质、营养等，注意排痰等护理。
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咯血（hemoptysis） 咯血（hemoptysis）
[ 概述 ] 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 下列情况不属咯血： 下列情况不属咯血： 喉以上部位（口腔、 出血。 1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血。 肺内出血，但未咳出者。 2．肺内出血，但未咳出者。 上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。 3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。
思 考 题
(1)咳嗽咳痰的病因及临床表现？ (2)咯血的常见病史 询问病史 是否咯血？ (1) 是否咯血？ 发病年龄、诱因、病因？ (2) 发病年龄、诱因、病因？ 了解咯血量、 (3) 了解咯血量、颜色和性状 2.注意伴随症状 2.注意伴随症状 有否发热，胸痛，脓痰， 有否发热，胸痛，脓痰，呼吸困难等 与咯血关系
3．必要的体查 (1)注意心、肺体征，杵状指（慢性肺 注意心、肺体征，杵状指（ 注意心 脓肿，支扩，先天心，肺心） 脓肿，支扩，先天心，肺心）。 (2)有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热 淋巴结肿大，肝脾肿大。 淋巴结肿大，肝脾肿大。 综合上述，分析判断 综合上述，分析判断。
咳嗽、咳痰
[ 概述 ]
(一)咳嗽（cough） 咳嗽（cough） 咳嗽是一种保护性反射动作，把呼吸道 异物、分泌物排出体外。 (二)咳痰(expectoration) 咳痰(expectoration) 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物排出 口外的现象。
[ 病因 ]
1．呼吸道疾患 （1）炎症，结核，肿瘤，出血，异物； （2）刺激性的气体（NH4，粉尘，吸烟）； （3）过敏因素 2．胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、胸穿)
4．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） (1) 金属声 ：气管受压（支气管肺癌，纵 隔肿瘤，气管异物等） (2) 鸡鸣样 ：喉部病变或气管受压（百日 咳，白喉等） (3) 嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或 喉返神经麻痹） (4) 无声性：声带麻痹或全身衰竭
5．痰液性状 (1) 粘液性：白色，半透明，糊状 （慢支 、 哮喘） (2) 浆液性 ：稀薄泡沫状(肺淤血，哮喘 ) (3) 脓性：化脓性感染(支扩、肺脓肿) 痰多时静置后分三层： 上层——泡沫 中层——浆液或浆液脓性 下层——坏死组织
3．全身性疾病 (1)血液病 血液病： 白血病， (1)血液病：(白血病，血小板减少性 紫癜，血友病，再障等) 紫癜，血友病，再障等) 机制：血小板质和量改变， 机制：血小板质和量改变，凝血障碍 (2) 急性传染病：(钩端螺旋体病，流 急性传染病： 钩端螺旋体病， 行性出血热) 行性出血热) 结缔组织病：(SLE、Wegener肉芽肿 肉芽肿) (3) 结缔组织病：(SLE、Wegener肉芽肿) 其他：气管子宫内膜异位症、肿瘤、 4．其他：气管子宫内膜异位症、肿瘤、 外伤等
小
结
咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状， 咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多 由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。 由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。 临床上对于咳嗽的病人， 临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽 的性质、程度、时间和音色。 的性质、程度、时间和音色。 凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、 凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、 颜色、痰（血）量、气味等。 颜色、 气味等。 咳嗽、咳痰和咯血， 咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体 注意伴随症状，寻找原发病因。 检，注意伴随症状，寻找原发病因。
[ 临床表现 ]
2．咳嗽的程度 轻度（+）：稍咳，不容易引起注意。 重度（+++）：日夜均咳，难以入睡。 中度（++）：介于上述二者之间。
[ 临床表现 ]
3．咳嗽时间与节律 (1) 骤咳：急性病变（急性炎症或异物） (2) 长期反复咳嗽：慢性呼吸道病变（慢支、 支扩、尘肺） (3) 发作性咳嗽 （百日咳、哮喘等） (4) 晨咳（支扩、慢性肺脓肿） (5) 夜咳（慢支、肺结核、左心衰）
出血量的估计： 出血量的估计 ml， 每日咯血量 ＜100 ml，少量咯血 ml/次 （50～100 ml/次） 50～ 每日咯血量100～500 ml，中量 ml， 每日咯血量100～ 100 100～ ml/次 （100～300 ml/次） 每日咯血量＞ ml， 每日咯血量＞500 ml，大量 ml/次 （300～500 ml/次） 300～
3．心血管疾病 心功能不全（肺淤血，肺水肿）或 肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜 4．中枢神经因素 脑炎、癔病；可抑制或随意咳嗽 5．其他脏器病变 胆囊炎，心包炎，通过迷走神经 反射性咳嗽。
[ 临床表现 ]
1．咳嗽的性质 (1) 干性咳嗽（刺激性、习惯性、神经性） 无或少痰（咽喉炎、胸膜炎等） (2) 湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺 脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）
[ 病因及发病机制 ]
1．支气管、肺疾病 ．支气管、 支气管疾病：支扩、慢支、 支气管疾病：支扩、慢支、支气管内 膜结核、支气管癌等。 膜结核、支气管癌等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等。 机制： 机制： 病变损伤毛细血管，或使其通透性↑ (1) 病变损伤毛细血管，或使其通透性↑， RBC外渗 RBC外渗 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、 (2) 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血
6．气味 痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并 厌氧菌感染 7．痰色 (1) 黄色痰:呼吸道感染 (2) 绿色痰:绿脓杆菌感染 (3)白粘成丝:白色念珠菌感染 (4) 红色痰:血痰(支扩、肺TB、肺Ca) 铁锈色痰(大叶性肺炎) 粉红色泡沫痰(急性肺水肿 )
8．痰量 一般来说，每口痰约1～2 ml。 ＜10 ml/天 为无痰（－） 10～50 ml/天 少量咳痰（+） 50～100 ml/天 中等量咳痰（++） ＞100ml/天 大量痰（+++） 痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb
2．心血管疾病 常见风心二窄、心衰、肺水肿、 常见风心二窄、心衰、肺水肿、 先天心、 肺血管硬化等。 先天心、肺梗塞 、肺血管硬化等。 机制： 机制： 肺淤血、 （1）肺淤血、肺水肿 血液渗至肺泡内。 血液渗至肺泡内。 （2）左心功能不全 使支气管V曲张、 肺V压↑，使支气管V曲张、 破裂。 破裂。
[ 伴随症状 ]
1. 发热：呼吸道感染、Tb等 2. 胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等 3. 呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、Tb、气胸 或胸腔积液 4. 大量浓痰：支扩、肺脓肿 5. 咯血: Tb、支扩、肺癌、二窄 6. 杵状指（趾）:支扩、肺癌、肺脓肿
病例分析： 病例分析： 患者，男性，55岁，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛， 呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金 属声调，咳痰增多50ml/天，黄白色，时有少许血痰。 吸烟30年，20支/天。 分析：咳嗽、咳痰3个月 （时间） 金属声调性咳嗽 （音色） 咯痰50ml/天 （量） 黄白色，时有血痰 （性状） 发热、胸痛 （伴随症状） 特点：患者年龄大，吸烟30年，咳嗽、咳痰3月， 结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状，初步 考虑为支气管肺癌。