精准扶贫调查问卷
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷第一部分：家庭基本概况1.您的性别：A.男B.女2.您的户籍性质：A．农村 B.城镇3.您的年龄：______A.16-26岁B.26-36岁C.36-46岁D.46-56岁E.56岁以上4.您的学历层次：________A.小学及以下B.初中C.高中(中专)D.大专E.本科及以上5.您家庭人均年收入（人民币）：________A.2000以下B.2000-3000C.3000-4000D.4000以上6.您家庭主要收入来源（可多选）：________A.种植业B.养殖业C.个体经营D.外出务工E.房屋、土地出租收入F.国家提供的最低生活保障G.子女、亲戚或社会人士资助H.其他________7.您对你家庭收入状况十分满意：________A.满意B.不满意C.一般8.您认为家庭贫困的原因都有什么(可多选)：________A.收入单一除农业收入在无其他B.家庭缺少劳动力C.因病至贫D.子女学费负担沉重 E.政府社会保障不到位 F.赡养老人负担沉重G.其他________9.您家庭人口数量为________其中16岁以下人口数量为________16-60岁人口数量为________ 60岁以上人口数量为________第二部分：个人对精准扶贫认知10.您对国家精准扶贫政策是否了解：________A.非常了解B.了解C.一般般只是听说过而以D.不了解11.您是通过何种途径了解到精准扶贫政策的：________A电视、报纸、广播等大众传媒 B.听其他人说 C.村委会宣传 D.乡（镇）政府宣传 E.县委县政府以及上级领导部门下乡调研宣传 F.无任何获得途径G.其他________12.您认为精准扶贫政策对农村困难群众帮助效果如何：________A.效果显著B.有一定效果但不明显C.不清楚D.没效果13.您对精准扶贫是如何理解的（可多选）：________A.发放救济金增加收入B.为困难群众办理“低保”C.建立健全养老保险制度和医疗保险制度 D.政府政绩工作没实际意义14.您认为精准扶贫政策在您村落实情况如何：________A.非常到位B.一般C.没有实质性进展第三部分：精准扶贫政策落实情况15.您村精准扶贫对象是如何产生：________A.民主评议村民选举B.个人申请获得批准C.村委会指定D.其他________16.您认为您村精准扶贫对象产生是否公平：________A.公平B.不公平C.不好说17.驻村工作队是否进村了解过情况：________A.有B.没有C.没听说过18.当地政府是否有配套的精准扶贫政策：________A.有B.没有C.没听说过19.您家所参加的社会保障项目有什么（可多选）：________A.低保B.新农村社会养老保险C.“新农合”D.农村“五保”政策E.其他________F.没参加20您希望精准扶贫提供何种帮助（可多选）：________A.现金B.生产技术C.就业D.社会福利E.其他________第四部分：意见21．您对精准扶贫政策有何意见或者建议？。
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。
本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。
谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。
精准扶贫政策调查问卷评分表
4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-非建档立卡户
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——非建档立卡户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. .您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
精准扶贫政策研究问卷调查(1)
精准扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别：男□女□2.您的年龄：①16-44岁□②45-60岁□③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中③高中④职校.中专⑤大专⑥本科及以上4.您的户籍性质：①农业人口□②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④□子女或亲戚援助□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□⑥外出务工收入⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□③居住地自然条件很差□④自然灾害或突发事件□⑤赡养老人负担重□⑥抚养子女负担重□⑦子女上学负担重□⑧劳动力缺乏□⑨其他8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评价9.您认为当前政府精准扶贫政策是否了解？①非常了解□②了解□③一般□④不了解□⑤不清楚□10.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□11.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□②否□12..您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□③没有信心□④无所谓□13.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□14.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□15.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□16.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□17.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价19.扶贫对象评选是否公平？①是□②否□20.该村是否召开村民代表大会对返贫、脱贫户进行民主评议评选？①是□②否□21.该乡（村）对确定的扶贫对象是否进行了公示？①是□②否□22.驻村工作队是否进村入住？①是□②否□23.驻村工作队入户次数是多少？①1次□②2次□③3次□④3次以上□24.驻村工作队是否详细了解您家的具体情况？①是□②否□25.为实现脱贫摘帽，当前遇到的主要困难是那些？26.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□27.政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□28.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①新型农村社会养老保险□②农村“五保”政策□③新型农村合作医疗□④最低生活保障□⑤农村医疗救助□⑥其他□29.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①慈善组织或社会捐赠□②村民邻居□③政府提供的低保金□④亲朋好友□⑤政府贫困补助□⑥村集体□⑦其他（请填写）_________30.您是否参加过相关的扶贫项目？①是□②否□若您参加过扶贫项目，参加了哪些项目?（请填写）______________________________31.您了解项目选择及规划的过程吗？①是□②否□32.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□②劳动力转移技能□③完全没有□④其他□33.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□如果有，原因是什么？①非贫困家庭通过各种非正当关系获得□②贫困家庭无力参与□③贫困家庭根本不知道有扶贫项目□④政府硬性安排□⑤贫困家庭不愿意参与□34.当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□35.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□36.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？。
关于扶贫情况的调查问卷
关于扶贫情况的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 16-44岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、您了解“精准扶贫”的含义吗？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过4、是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？【单选题】○ 非常了解○ 比较了解○ 不太清楚○ 完全没听说过5、您对扶贫的态度是什么？【单选题】○ 很有必要○ 没必要，贫困与否要靠自己改变○ 无所谓6、您认为当前扶贫政策给贫困群体带来的帮助如何？【单选题】○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚7、您的家庭现在是否享受扶贫政策？【单选题】○ 有○ 没有8、您对国家的扶贫工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意9、您最希望政府为您家做些什么？【单选题】○ 提供资金扶持○ 提供技术帮扶○ 提供就业机会○ 其他10、您认为扶贫对象评选是否公平？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、您对当地贫困群体脱贫致富？【单选题】○ 充满信心○ 较有信心○ 没有信心○ 无所谓12、您认为贫困群体家庭不富裕的原因是什么？【多选题】□ 自然灾害□ 家庭成员患重病或残疾□ 子女上学负担重□ 赡养老人负担重□ 老动力缺乏□ 其他13、您是否了解贫困户建档立卡的流程？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过14、政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？【单选题】○ 有○ 没有15、对于扶贫工作，您有什么建议？【填空题】________________________。
民营企业参与精准扶贫工作调查问卷
民营企业参与精准扶贫工作调查问卷一、企业是否了解市县精准扶贫优惠政策。
二、企业在精准扶贫过程中遇到的困难是什么？
三、对市县精准扶贫工作的意见和建议。
备注：濮阳市委市政府优惠政策：濮办〔2016〕24号文《中共濮阳市委办公室濮阳市人民政府办公室关于印发<濮阳
市产业扶持脱贫实施方案>的通知》、26号文《中共濮阳市委办公室濮阳市人民政府办公室关于印发<濮阳市转移就业
脱贫实施方案>的通知》（其中24号文有5个单行文件，包括：附件1、濮阳市“百企万户”产业扶贫工程实施方案；
附件2、濮阳市农业产业扶贫支持办法；
附件3、濮阳市农村电商扶贫支持办法（试行）；
附件4、濮阳市金融扶贫贷款指导意见；
附件5、濮阳市农业保险扶贫资金使用管理办法。
）
濮办〔2016〕24号文附件1：对直接到乡、村新建扶贫就业点的投资主体，每建一处扶贫就业点，市财政给予10万元的建点补助。
带动一个建档立卡贫困人口年收入1.8万元以上的，给予0.5万元奖励；年收入1万元至1.8万元的，给予0.3万元奖励。
濮办〔2016〕24号文附件4：建档立卡贫困户发展增收产业项目，可获得最高10万元的贷款支持，每个带贫企业可获得最高300万元的信贷资金支持。
精准扶贫帮扶工作群众满意度调查问卷
附录 C（资料性附录）帮扶工作群众满意度调查问卷C.1 对帮扶方式满意度C.1.1 您对精准扶贫的政策宣传是否满意？①满意②基本满意③不满意（理由是）C.1.2 您对精准扶贫的政策或项目是否了解？①了解②基本了解③不了解；若选①或②，您知道哪些措施？C.1.3 您认为精准扶贫政策和项目中，哪些符合您的需求？（可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业；③精准扶贫专项贷款；④易地搬迁或生态移民；⑤医疗救助；⑥子女上学补贴；⑦低保或五保；⑧危房改造；⑨基础设施建设；⑩其他C.1.4 您家是否获得帮扶？①是②否。
若是，获得了哪些帮扶？（可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业；③精准扶贫专项贷款；④易地搬迁或生态移民；⑤医疗救助；⑥子女上学补贴；⑦低保或五保；⑧危房改造；⑨基础设施建设；⑩其他C.1.5 您是否获得扶贫小额信贷？①是②否；主要用途C.1.6 您是否参加了劳动技能培训？①是②否；培训内容效果如何。
C.1.7 您对以上帮扶方式是否满意？ _①满意②基本满意③不满意(理由是）C.1.8 您对精准扶贫帮扶方式有哪些建议或意见？C.2 对帮扶责任人帮扶工作满意度C.2.1 您家的帮扶责任人姓名：工作单位：联系方式：C.2.2 您家的帮扶责任人是否经常去您家调查、了解您家的基本情况或落实帮扶措施? ①经常②偶尔③否C.2.3 您家的帮扶责任人到您家主要开展了哪些工作？C.2.4 您觉得帮扶责任人开展的帮扶工作是否有帮助？①是②否C.2.5 您对帮扶责任人的工作是否满意? ①满意②基本满意③不满意（理由是）C.2.6 您对帮扶责任人的下一步工作有哪些建议或意见？C.3 对驻村工作队帮扶工作满意度C.3.1 您知道您村是否有驻村工作队?_ ①是②否C.3.2 一年中，您村的驻村工作队驻村时间有多久？①一至三个月②三至五个月③五个月以上C.3.3 驻村工作队是否经常到您家了解情况、落实帮扶工作？①经常②偶尔③否C.3.4 驻村工作队到您家主要开展哪些工作？C.3.5 您对您村驻村工作队的工作是否满意？①满意②基本满意③不满意（理由是）C.3.6 您对驻村工作队的下一步工作有哪些建议或意见？C.4 对帮扶工作效果满意度C.4.1 开展精准扶贫工作以来,您家的生产生活条件是否有改善？①是②否C.4.2 如果有改善，主要表现在哪些方面？C.4.3 开展精准扶贫工作以来,您觉得您村的基础设施、村容村貌是否有改善？①是②否C.4.4 如果有改善，主要表现在哪些方面？_ C.4.5 您对精准扶贫的帮扶工作成效是否满意？①满意②基本满意③不满意（理由是）_________________________________。
【调研问卷模板】 精准扶贫政策的落实问卷调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策的落实问卷调查1. 您的性别男女2. 您的户籍性质农村城市3. 您的年龄25以下25-35岁35-45岁45-55岁55-65岁65岁以上4. 您的家庭年人均收入1200元及以下1200-2400元2400-3600元3600-5000元5000以上5. 您家的主要收入来源种植养殖经商外出务工收入政府提供的保障资金或扶贫资金子女或亲戚援助其他6. 导致您的家庭不富裕的原因除农业以外没有其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重抚养子女负担重劳动力缺乏自然灾害或突发事件其他7. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他8. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目非常了解比较了解不太清楚完全没听说过9. 当地政府及相关部门是否召开村名代表大会对返贫、脱贫户进行明主评议评选是否不知道10. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示经常有偶尔有从没有不知道11. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错给非贫困家庭有没有不清楚12. 您是否得到过贫困救助是没有13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何非常大一般很小不清楚14. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况有没有不知道15. 对于政府安排的各类扶贫活动，您是如何对待的？积极参加消极参加不参加。
精准扶贫的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国精准扶贫工作的实施情况和效果，以及进一步优化相关政策和服务，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要指导意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您所在的地区：- 城市地区- 乡镇地区- 乡村地区4. 您的家庭人口数量：- 1人- 2人- 3人- 4人及以上二、家庭经济状况5. 您家庭的人均年收入水平：- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000元以上6. 您家庭的主要经济来源：- 体力劳动（如农业、手工业等）- 脑力劳动（如教育、医疗等）- 企业或个体经营- 其他（请说明）7. 您家庭是否享受过国家扶贫政策：- 是- 否8. 您家庭享受的国家扶贫政策类型：- 产业扶贫- 教育扶贫- 医疗扶贫- 生态补偿扶贫- 其他（请说明）三、扶贫政策实施情况9. 您认为扶贫政策实施过程中存在哪些问题？ - 扶贫政策宣传不到位- 扶贫资金使用不规范- 扶贫项目针对性不强- 扶贫干部工作作风问题- 其他（请说明）10. 您认为扶贫政策实施对您家庭的影响如何？- 非常有帮助- 有一定帮助- 没有帮助- 产生负面影响11. 您认为扶贫政策实施过程中，哪些方面需要改进？- 提高扶贫资金使用效率- 加强扶贫项目监管- 加强扶贫干部培训- 优化扶贫政策宣传- 其他（请说明）四、未来展望12. 您对未来扶贫工作有何期望？- 希望政府加大对贫困地区的扶持力度- 希望提高贫困地区居民自身素质- 希望推动贫困地区产业发展- 希望加强贫困地区基础设施建设- 其他（请说明）13. 您认为在实现全面小康社会的道路上，我们还需要做哪些工作？- 提高贫困地区居民收入水平- 改善贫困地区居民生活环境- 促进贫困地区教育、医疗事业发展- 加强贫困地区生态保护- 其他（请说明）感谢您参与本次调查！请您认真填写以上问卷，如有疑问，请随时与我们联系。
精准扶贫政策群众知晓度满意度调查问卷
精准扶贫政策群众知晓度满意度调查问卷Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#唐尕昂乡“精准扶贫”政策群众知晓度、满意度调查问卷问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者住址: 唐尕昂乡村自然村号第一部分：个人对扶贫政策的整体评价1.您认为当前政府对农牧村扶贫工作的重视程度怎么样①非常重视□②重视□③一般□④不重视□⑤很不重视□2.您对目前“精准扶贫”政策的实施效果总体评价如何①非常满意□②满意□③一般□④不满意□⑤很不满意□3.您觉得政府“精准扶贫”政策给农牧村困难群体带来的帮助如何①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□4.您认为现行的“精准扶贫”政策是否使您享受到了实惠①是□②否□第二部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价5.您知道国家现在2800元的新扶贫标准线吗①知道□②不知道□6.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目①非常了解□②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□7..政府正在开展的“精准扶贫”项目有没有针对当地的现实情况针对人们的现实需求①有□②没有□8.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些（多选）①最低生活保障□②新型农村社会养老保险□③新型农村合作医疗□④农村“五保”政策□⑤农村医疗救助□⑥其他□9.您是否得到过贫困救助①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①亲朋好友□②村民邻居□③村集体□④政府贫困补助□⑤政府提供的低保金□⑥慈善组织或社会捐赠□⑦其他（请填写）_________10.您是否接受过项目技能培训①农业生产技能□②劳动力转移技能□③远程教育□④完全没有□11.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭①有□②没有□如果有，原因是什么①贫困家庭不愿意参与□②贫困家庭无力参与□③非贫困家庭通过各种非正当关系获得□④政府硬性安排□⑤贫困家庭根本不知道有扶贫项目12.政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□13.您最希望政府为您家做些什么①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□14.您对“精准扶贫”政策知晓程度为：①完全知道□②知道□③一般□④不知道□⑤完全不知道□15.您对“精准扶贫”工作满意程度为：①非常满意□②满意□③一般□④不满意□⑤很不满意□。
精准扶贫调查问卷
老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）是5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）是年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音。
精准扶贫入户调查问卷
是否得到大病救助
是□否√□具体情况：
是否有因病致贫户“一人一策”诊疗手册
是□否√□
教育情况
是否有学生
是√□否□
是否完成义务教育
是□否□
缀学原因：
现处于哪种教育阶段
幼儿园□小学√□初中□高中□职业教育□高等教育□
得到过什么资助：
危房改造
是否危房
是√□否□
是否改造
是□否√发展扶贫项目
你对扶贫工作的意见建议：加大提高帮扶力度
由入户调查人员对该户存在问题进行汇总：没有劳动能力，没有经济来源
附件一：入户调查问卷
安全饮水
自来水
是√□否□
深水井
是□√否□
你希望再得到哪方面帮扶
资金支持√□项目覆盖□技术培训□产品销售渠道□外出务工□危房改造□医疗救助□子女教育□其他□
是否认识包保干部
是√□否□
包保干部是否常来
是√□否□
是否对帮扶工作满意
是√□否□
不满意的表现：
满意的表现：经常来宣传各项扶贫政策
村书记作用如何：服务发展和桥梁纽带作用
是□否□
简述分红方式
是否分红
是□否□
分红收入（元）
村里是否帮助研究发展庭院经济
是√□否□
项目名称
养殖小鸡
村里是否
对接销售渠道
是√□否□
基本医疗
是否参加新农合
是√□否□参合（1）人未参加原因：
是否参加大病保险
是√□否□参保（1）人受益情况：
是否了解重度贫困户28种大病兜底救助政策
是√□否□
是否有人向你宣传过重度贫困户28种大病兜底救助政策
贫困户姓名
XXX
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷1、您是否了解精准扶贫工作(单选题*必答)○ 是○ 否2、您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？(单选题*必答)○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚3、您是否申请过贫困资助？(单选题*必答)○ 是，一直享受○ 是，曾经享受过○ 否4、您的户籍所在地？(单选题*必答)○ 农村○ 城市5、您认为学校社会上的关爱和帮助对贫困生的成长过程影响大吗？(单选题*必答)○ 大○ 挺大的○ 非常大○ 没有影响6、您认为以下哪些实施精准扶贫的渠道更有效一些(多选) (多选题*必答)□ 通过扶持就业和发展一批□ 通过异地搬迁安置一批□ 通过生态保护脱贫一批□ 通过教育保护脱贫一批□ 通过低保政策兜底一批7、当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？(单选题*必答)○ 经常有○ 偶尔有○ 从来没有○ 自己不清楚8、就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？(单选题*必答)○ 有○ 没有○ 不清楚9、您认为大学生是否应该倾向于将专业知识应用到扶贫工作当中？(单选题*必答)○ 是○ 否10、您是否希望进一步深入参与扶贫工作？(单选题*必答)○ 是○ 否11、大学期间为什么没有参与扶贫工作？(多选题*必答)□ 没有时间□ 没有渠道□ 没有了解过□ 没有适合的岗位12、大学期间是否有参与精准扶贫工作的意愿？(单选题*必答)○ 是○ 否13、您想通过何种方式参与扶贫工作？(多选题*必答)□ 物资捐赠□ 义务支教□ 创造新模式14、为实现脱贫摘帽打好全面建成小康社会决胜战最大的困难是什么？(填空题*必答)________________________。
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷尊敬的朋友：您好！为了客观、公正、准确地评估陕西省精准扶贫工作的成效，我们受相关部门委托开展此次第三方评估调查。
您的意见和反馈对于我们了解扶贫工作的实际情况、发现存在的问题以及改进未来的工作方向具有极其重要的意义。
本问卷采用匿名方式，您所提供的信息将严格保密，仅用于统计和分析目的，请您放心如实作答。
一、个人及家庭基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的家庭人口数量：＿____ 人5、您家庭的主要收入来源：（可多选）A 农业种植B 养殖C 外出务工D 本地务工E 个体经营F 政府补贴G 其他（请注明）＿____二、扶贫政策知晓与落实情况1、您是否了解精准扶贫政策？A 非常了解B 了解一些C 不太了解D 完全不知道2、您是通过何种渠道了解到精准扶贫政策的？（可多选）A 电视广播B 报纸杂志C 网络D 乡村干部宣传E 邻里相传F 其他（请注明）＿____3、您家是否被列为精准扶贫对象？A 是B 否如果是，您认为纳入的原因是（可多选）：A 收入低B 因病致贫C 因残致贫D 因学致贫E 缺乏劳动力F 其他（请注明）＿____4、您家享受到了以下哪些扶贫政策？（可多选）A 产业扶贫（如种植养殖补贴、农业技术培训等）B 就业扶贫（如提供就业岗位、就业培训等）C 教育扶贫（如助学金、减免学费等）D 健康扶贫（如医疗救助、大病保险等）E 危房改造F 易地搬迁G 金融扶贫（如小额信贷）H 其他（请注明）＿____5、您对所享受的扶贫政策是否满意？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意如果不满意，原因是（请注明）：＿____三、家庭生活变化情况1、与实施精准扶贫政策前相比，您家庭的收入情况有何变化？A 大幅增加B 有所增加C 基本不变D 有所减少E 大幅减少2、您家庭的生活条件（如住房、饮水、用电等）是否得到改善？A 有很大改善B 有一些改善C 基本没变化D 变差了3、您家庭的医疗保障情况是否得到改善？A 有很大改善B 有一些改善C 基本没变化D 变差了4、您家庭子女的受教育情况是否得到改善？A 有很大改善B 有一些改善C 基本没变化D 变差了四、扶贫工作满意度评价1、您对当地扶贫干部的工作态度和工作能力是否满意？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意如果不满意，原因是（请注明）：＿____2、您对当地扶贫项目的实施效果是否满意？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意如果不满意，原因是（请注明）：＿____3、您认为当地精准扶贫工作还存在哪些问题？（可多选）A 扶贫政策宣传不到位B 扶贫资金使用不透明C 扶贫项目选择不合理D 扶贫对象识别不精准E 扶贫干部工作作风不实F 其他（请注明）＿____4、对于未来的扶贫工作，您有什么期望和建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查！您的回答将为我们评估陕西省精准扶贫工作成效提供重要的参考依据。
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建档立卡脱贫户问卷
老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！
A.基本信息
1、所在地区：
2、是否本人
（）是
（）否
3、联系电话（若没有，填写0）
4、行政村是否属于贫困村（）是（）否
B.户主基本情况
1、户主姓名
2、户主性别（）男（）女
3、户主民族
4、户主文化程度
（）小学及以下
（）初中
（）高中
（）职校、中专
（）大专及以上
5、户主身份证号码
6、联系方式（如没有，填写0）
C.农户家庭基本情况
1、常住人口数为人
2、60周岁及以上人数为人
3、您家哪一年被确定为建档立卡户
（）2014年
（）2015年
（）2016年
（）2017年
（）2018年
4、建档立卡人口数为人
5、是哪一年脱贫的
（）2014年
（）2015年
（）2016年
（）2017年
（）2018年
6、2018年您家领低保了吗
（）领了
（）没领
D.两不愁情况
1、现在家里是否能吃得饱
2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）
（）想吃随时能吃
隔三差五吃（一周不少于1次）
（）有时吃（一个月不少于1次
（）仅逢年过节吃
（）因吃不起从来不吃
因生活习惯等非经济原因从来不吃
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋
（）是
（）否
E.三保障情况
1、您家有没有自住房
（）有
（）没有
2、2014年以来是否享受过住房改造政策
（）是
（）否
3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为—人
4、正在接受义务教育的学生数为____ 人
5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学（一般是6或7周岁到15周岁）
6、如有辍学，辍学主要原因是什么负担不起
（）不想上学
（）身体原因
（）上学不便
（）其他
7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策（可多选）（）免费营养餐
（）寄宿补贴
（）免学杂费
（）免书本费
（）其他
8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险（）是
（）否
（）不知道
9、家里有多少人患慢性病
10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）
（）是
（）否
（）不知道
11、慢性病人是否有家庭医生签约服务
（）是
（）否
（）不知道
12、家里有多少人患大病
13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）
（）都去了
（）部分去了
（）都没去
14、2018 年家里是否有人生病住院
（）是
（）否
15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了
（）非常明显
（）比较明显
（）不明显
16、家里有没有残疾人（含精神病人）
（）有
（）没有
17、60 岁以上的老年人是否都有养老金（）都有
（）部分有
（）都没有
F. 三有情况
1、家庭应用水来源（可多选）
（）自来水厂供水
（）村组蓄水池集中供应的山泉水
（）井水
（）沟塘河等地表水
（）其他
2、水质情况
（）水质常年安全
（）全年水质不安全时间不超过 1 个月（）全年水质不安全时间超过 1 个月）不知道
3、缺水程度情况
（）常年均有水喝
（）又缺水的时候，但连续时间不到30 天（）一年连续30 天以上时间缺水
4、取水便利程度
（）自来水
（）非自来水但单次取水往返时间在20 分钟以内
（）单次取水往返时间超过20 分钟
5、是否通电
（）是
（）否
6、是否能接受到广播电视信号
（）是
（）否
G.产业扶贫政策
1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业
（）是
（）否
2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业
（）是
（）否
3、是否加入了合作社（成为社员）
（）是
（）否
4、您是否知道产业扶持基金
）是
）否
5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助（）有帮助（）没有帮助
H.就业创业扶贫政策
1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训
（）有
（）没有
2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工
3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会
4、其中：家里几人获得公益性岗位（如保洁员、护林员等）
5、知不知道有扶贫车间
（）知道
（）不知道
6、您家是否有自主创业
（）是
（）否
7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助（）有帮助（）没有帮助
I.扶贫小额信贷政策
1、您是否知道扶贫小额信贷
）是
）否
年家庭收入登记与核实
1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入
2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入
3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入
4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入
5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）登记收入
6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）核实收入
7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入
8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入
9、其中，各类政府补贴——登记收入
10、其中，各类政府补贴——核实收入
11、家庭纯收入合计（元）——登记收入
12、家庭纯收入合计（元）——核实收入
13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入
M.家庭增收来源
1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加
（）是
（）否
N. 驻村帮扶
1、村里是否有驻村工作队
（）是
（）否
（）不知道
2、村两委班子做事是否公道
（）是
（）否
（）不知道
3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进（）是
（）否
（）不知道
4、您家是否有帮扶责任人
（）是
（）否
5、哪些领导到过您家（可多选）
（）市（州）委书记
（）县（市、区）委书记
（）乡镇党委书记
（）村党支部书记
（）以上都没哟
0.“五个一”帮扶
1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次
2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题
（）是
（）否
P. 脱贫退出满意度
1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化（）明显改善
（）有所改善
（）没有改善
（）变差了
2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——交通出行条件
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——电力设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
）以前没问题，现在也没问题
）以前没问题，现在出现问题
5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——通讯设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——饮水及农田水利设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——儿童上学条件
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——卫生环境（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
10、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——文体设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）
（）是
（）否
（）不知道
12、您（家）对脱贫退出是否满意
（）是
（）否
13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户
（）疑似返贫
（）正常
已拍照片：。