ACS抗栓治疗与出血预防 ppt课件
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ACS 抗栓治疗与出血防治
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
•DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长
•近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如IIb/IIIa受体 拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件
然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
ACS
Multiple plaques detected
Culprit lesion
Multiple plaques detected
2125 (9.3%) 2311 (10.1%)
9% SE 3 (p=0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 . Lancet. 2005;366:1607-1621
累积死亡率
抗栓治疗长期获益
19.9% P <0.001 6.9%
停用波立维 持续使用波立维
P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51
获益与出血风险的平衡
ASA
108
ASA +氯吡格雷 - -222%2%
- 20%
+ 60%
ASA + 普拉格雷
缺血事 件减少
+ 38%
- 19%
严重出 + 32% 血增加
0
Placebo
APTC
CURE
TRITON-TIMI 38
UA/NSTEMI：抗栓治疗20年
< 1988
1988 ASA
出血
3
66
9
12
随访 (月)
CURE
负荷剂量氯吡格雷的早期效应
0.025
相对风险
0.020
安慰剂
降低
34%
0.015
p<0.003
累积危险率
0.010 0.005
氯吡格雷300mg
0.0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
随机分组后的小时数
心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血
ACS：氯吡格雷近期获益
强化抗栓治疗： 成功PCI的重要保障
什么是PCI手术成功？
PCI成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果
血管造影 成功
残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作 成功
住院期间无主要临床并发症（如死亡、心 肌梗死、急诊CABG）
临床 成功
近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌 缺血症状和/或体征缓解
事件 (%)
10
9
安慰剂: N=22,891
8
9% RRR (p=0.002)
7
6
主要终点:
5
氯吡格雷: N=22,961
死亡、再梗、脑卒中
4
3
2
1
0
0
7
14
21
28
随机分组后的天数
Lancet. 2005;366:1607-1621
逐日分析：氯吡格雷对事件的影响 （死亡、再梗、卒中）
事件发生日
0 1 2–3 4–7 8–28
•PCI-CLARITY研究为前瞻性设计，纳入CLARITY-TIMI28研究中行PCI的1863例急性 心梗患者，按随机化前和PCI术前是否给予波立维负荷剂量分组 •主要终点30天时心血管死亡、再发MI或卒中
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM,et al. JAMA, 2005;294:1224-1232
ESSENCE
PURSUIT TACTICSTIMI-
REPLACE 2
CURE
OASIS-5
SYNERGY
CCS-II
ICTUS ISAR-REACT 2 ACUITY
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
缺血风险
出血风险
合计
氯吡格雷
(22,958)
安慰剂
(22,891)
危险比 & 95% CI
氯吡格雷更优 安慰剂更优
463 (2.0%) 486 (2.1%) 449 (2.0%) 432 (1.9%) 295 (1.3%)
523 (2.3%) 527 (2.3%) 451 (2.0%) 463 (2.0%) 347 (1.5%)
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
CURE 随访12个月 主要终点: 血管性死亡、心梗、脑卒中
累积风险
0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00
0
安慰剂 + ASA 氯吡格雷 + ASA
20%
p<0,00009
CURE
研究设计
波立维300 mgwenku.baidu.com
ACS患者
R
(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI )
安慰剂
Day 1
12 月 波立维 75 mg ,qd + 标准治疗† ( n=6259)
n=12.562
Day 1
安慰剂 1片，qd 12 月 + 标准治疗† (n=6303)
R=随机化分组, 症状发作后24小时内
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)
•无缺血，无事 件
•thrombus
抗栓治疗里程碑
抗凝治疗： 肝素 低分子肝素 比伐卢定
戊糖
抗血小板治疗： 氯吡格雷 GP IIb/IIIa
PRISM-PLUS
远期：长期维持近期临床成功的效果，持续 6个月以上
中华心血管病杂志.2009，37(1):4-25
支架内血栓：PCI的噩梦:
死亡：25%，心梗：75%
入院前和PCI术前给予波立维®负荷剂量实现显著获益
•PCI-CLARITY研究证实：入院前和PCI术前波立维®负荷
剂量， 可降低急性心梗患者缺血风险71% 1
1992 ASA+ Heparin
1998
2003
ASA+
ASA+
Heparin+ LMWH +
Anti- Clopidogrel +
GPIIB/IIIA Intervention
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
•DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长
•近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如IIb/IIIa受体 拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件
然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
ACS
Multiple plaques detected
Culprit lesion
Multiple plaques detected
2125 (9.3%) 2311 (10.1%)
9% SE 3 (p=0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 . Lancet. 2005;366:1607-1621
累积死亡率
抗栓治疗长期获益
19.9% P <0.001 6.9%
停用波立维 持续使用波立维
P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51
获益与出血风险的平衡
ASA
108
ASA +氯吡格雷 - -222%2%
- 20%
+ 60%
ASA + 普拉格雷
缺血事 件减少
+ 38%
- 19%
严重出 + 32% 血增加
0
Placebo
APTC
CURE
TRITON-TIMI 38
UA/NSTEMI：抗栓治疗20年
< 1988
1988 ASA
出血
3
66
9
12
随访 (月)
CURE
负荷剂量氯吡格雷的早期效应
0.025
相对风险
0.020
安慰剂
降低
34%
0.015
p<0.003
累积危险率
0.010 0.005
氯吡格雷300mg
0.0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
随机分组后的小时数
心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血
ACS：氯吡格雷近期获益
强化抗栓治疗： 成功PCI的重要保障
什么是PCI手术成功？
PCI成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果
血管造影 成功
残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作 成功
住院期间无主要临床并发症（如死亡、心 肌梗死、急诊CABG）
临床 成功
近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌 缺血症状和/或体征缓解
事件 (%)
10
9
安慰剂: N=22,891
8
9% RRR (p=0.002)
7
6
主要终点:
5
氯吡格雷: N=22,961
死亡、再梗、脑卒中
4
3
2
1
0
0
7
14
21
28
随机分组后的天数
Lancet. 2005;366:1607-1621
逐日分析：氯吡格雷对事件的影响 （死亡、再梗、卒中）
事件发生日
0 1 2–3 4–7 8–28
•PCI-CLARITY研究为前瞻性设计，纳入CLARITY-TIMI28研究中行PCI的1863例急性 心梗患者，按随机化前和PCI术前是否给予波立维负荷剂量分组 •主要终点30天时心血管死亡、再发MI或卒中
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM,et al. JAMA, 2005;294:1224-1232
ESSENCE
PURSUIT TACTICSTIMI-
REPLACE 2
CURE
OASIS-5
SYNERGY
CCS-II
ICTUS ISAR-REACT 2 ACUITY
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
缺血风险
出血风险
合计
氯吡格雷
(22,958)
安慰剂
(22,891)
危险比 & 95% CI
氯吡格雷更优 安慰剂更优
463 (2.0%) 486 (2.1%) 449 (2.0%) 432 (1.9%) 295 (1.3%)
523 (2.3%) 527 (2.3%) 451 (2.0%) 463 (2.0%) 347 (1.5%)
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
CURE 随访12个月 主要终点: 血管性死亡、心梗、脑卒中
累积风险
0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00
0
安慰剂 + ASA 氯吡格雷 + ASA
20%
p<0,00009
CURE
研究设计
波立维300 mgwenku.baidu.com
ACS患者
R
(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI )
安慰剂
Day 1
12 月 波立维 75 mg ,qd + 标准治疗† ( n=6259)
n=12.562
Day 1
安慰剂 1片，qd 12 月 + 标准治疗† (n=6303)
R=随机化分组, 症状发作后24小时内
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)
•无缺血，无事 件
•thrombus
抗栓治疗里程碑
抗凝治疗： 肝素 低分子肝素 比伐卢定
戊糖
抗血小板治疗： 氯吡格雷 GP IIb/IIIa
PRISM-PLUS
远期：长期维持近期临床成功的效果，持续 6个月以上
中华心血管病杂志.2009，37(1):4-25
支架内血栓：PCI的噩梦:
死亡：25%，心梗：75%
入院前和PCI术前给予波立维®负荷剂量实现显著获益
•PCI-CLARITY研究证实：入院前和PCI术前波立维®负荷
剂量， 可降低急性心梗患者缺血风险71% 1
1992 ASA+ Heparin
1998
2003
ASA+
ASA+
Heparin+ LMWH +
Anti- Clopidogrel +
GPIIB/IIIA Intervention
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%