《2019年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》更新要点及临床路径孟长婷

人口比例增加及其他未知因素有关。目前胰腺癌的死亡率仍 原发灶累及范围，如果临床有指征可行ＥＵＳ 引导下细针穿刺抽
然没有明显改变。现将２０１９ 年美国国立综合癌症网络 吸术（ＥＵＳ － ＦＮＡ）”修改为“ＥＵＳ 确定原发灶累及范围，如果临
（ＮＣＣＮ）胰腺癌指南Ｖ２ 版中较２０１８ 年Ｖ２ 版、２０１９ 年Ｖ１ 版更 床有指征可行ＥＵＳ 引导下活组织检查”。
因谱用于识别不常见但是可以治疗干预的基因突变。首选肿
（２）对于“转移性疾病”的检查推荐，２０１９ 年Ｖ１ 版较 瘤组织的检测，然而，如果肿瘤组织检测不可行时可以考虑游
２０１８ 年Ｖ２ 版更新：“活组织检查确诊”中将“首选转移性病灶 离细胞ＤＮＡ 检测”。
活组织检查作为诊断的首选”更新为“首选转移性病灶活组织 １． ２ 可切除疾病的检查、治疗（ＰＡＮＣ －２）
版此部分无更新）： （１）新辅助治疗前，增加“如果考虑新辅助治疗，ＥＵＳ 引导
下活组织检查”。 （２）新辅助治疗的选择“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者
首选临床试验”修改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”。
孟长婷，等． 《２０１９ 年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南（Ｖ２ 版）》更新要点及临床路径 １４７７ 图１ － １ ＰＡＮＣ － １ 图１ － ２ ＰＡＮＣ － ２ 图１ － ３ ＰＡＮＣ － ３ 图１ － ４ ＰＡＮＣ － ４
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临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ７ ２０１９ ７ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．７ Ｊｕｌ．２０１９
（３）手术后，对于“手术中不可切除”部分移至ＰＡＮＣ － ４ 胸部ＣＴ 和腹盆腔增强ＣＴ 和（或）ＭＲＩ（２Ｂ 类）”。
（也见于ＰＡＮＣ － ３）。
选）或考虑放化疗（如果以前没有做过）或系统化疗或姑息和最 查（ＦＮＢ）优于ＣＴ 引导下的ＦＮＡ，因为与经皮穿刺相比，ＥＵＳ －
佳支持治疗”修改为“临床试验（首选），或系统化疗＋ ／ － 放化 ＦＮＡ／ ＦＮＢ 诊断效率、安全性更好，潜在的腹膜种植风险更低。
疗或ＳＢＲＴ（如果以前没有做过），或ＳＢＲＴ，或姑息和最佳支持 在手术切除之前不需要活组织检查证实恶性肿瘤的诊断，并且
２０１８ 年美国约５５ ４４０ 例患者诊断为胰腺癌，约４３ 例 ３３０ 检查作为首选”；新增“当临床有指征时考虑肿瘤组织体细胞
患者死于胰腺癌。在美国，胰腺癌在男性和女性肿瘤相关死因 检测”。２０１９ 年Ｖ２ 版较２０１９ 年Ｖ１ 版更新：“考虑进行遗传
中均居于第４ 位（男性，列于肺癌、前列腺癌和结直肠癌后；女 咨询和种系检测”更新为“种系检测”；“当临床有指征时考虑
（２）监测影像“考虑胸腹盆增强ＣＴ（２Ｂ 类）”更新为“考虑 高容量中心进行手术评估”。
图１ － ５ ＰＡＮＣ － ５ 图１ － ６ ＰＡＮＣ － ６
孟长婷，等． 《２０１９ 年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南（Ｖ２ 版）》更新要点及临床路径 １４７９ 图１ － ７ ＰＡＮＣ － ７ 图１ － ８ ＰＡＮＣ － ８ 图１ － ９ ＰＡＮＣ － ９
１． ９ 手术切除后复发（ＰＡＮＣ － ９）
质量的、增强的ＣＴ。
更新要点（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版更新，２０１９ 年Ｖ２ ＃６ 不建议将ＥＵＳ 用作常规分期的检查。在特定情况下，
版此部分无更新）：
ＥＵＳ 可以作为ＣＴ 的补充，用于分期。
（１）胰腺手术区域局部复发后的治疗选择，“临床试验（首 ＃７ 对于可切除疾病患者，ＥＵＳ － ＦＮＡ／ 细针穿刺活组织检
更新要点（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版更新，２０１９ 年Ｖ２
ｄ收作ｏｉ稿者：１日 简０．期 介３９：：６２孟的９０／１长临ｊ９． ｉ婷床ｓ－ｓ０ｎ（医５．１１学９－０７０１６和１３－；转－修）５化，２回女５、６日基，．副２期础０主１：医９２任．０学０１医７９研．－师０究１０，１５。主－要２７从。事肿瘤相关领域 通［本信文作首者次：李发晓表青于，Ｎ电Ｃ子ＣＮ信． ｏ箱ｒｇ：，ｌｉ２ｘ０ｉａ１ｏ９ｑ］ｉｎｇ２００６０４１７＠ １２６． 。 ｃｏｍ
关键词：胰腺肿瘤； 临床路径； 美国； 诊疗准则（主题） 中图分类号：Ｒ７３５． ９ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ ０７ － １４７６ － ０９
： Ｕｐｄａｔｅｄ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｆｏｒ ＮＣＣＮ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｉｎ ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏ （ ） ｍａ Ｖｅｒｓｉｏｎ２． ２０１９
新要点及临床路径摘译如下。
（４）脚注“ｆ”“对于任何胰腺癌患者考虑种系检测，种系检
１ 概述
测尤其推荐那些有癌症个人史、胰腺癌家族史或临床可疑的
１． １ 临床怀疑胰腺癌或存在胰管和（或）胆管扩张的证据 患者…”（２０１８ 年Ｖ２ 版）修改为“任何胰腺癌患者应该考虑
（ห้องสมุดไป่ตู้） ＰＡＮＣ － １
种系检测，种系检测尤其推荐那些有癌症个人史、胰腺癌家族
年 版较 年 版： ２０１９ Ｖ１ ２０１８ Ｖ２
患者转诊至高容量中心以考虑手术。然而，即使在有效治疗的
（１）术前基线影像学检查“胰腺标准ＣＴ（腹部）和胸部／ 盆 情况下，影像上主要病灶通常也不会完全消退。如果病灶影像
腔ＣＴ”更新为“胸腹盆增强ＣＴ”。
上稳定和患者临床显著改善，或ＣＡ１９ － ９ 下降，则仍应转诊至
（２）以下脚注被替换：“参见诊断、影像、分期原则＃８，＃１ 和 ＃７”，更新为“参见诊断、影像、分期原则（ＰＡＮＣ － Ａ）”。 １． ４ 手术中不可切除性疾病的检查、治疗（ＰＡＮＣ － ４）
更新要点（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版更新，２０１９ 年Ｖ２ 版此部分无更新）：
（１）将原ＰＡＮＣ －２／３ 对于手术中病灶不可切除的检查、治 疗移至此，新增了一页。 １． ５ 术后辅助治疗（ＰＡＮＣ － ５）
年 版较 年 版： ２０１９ Ｖ２ ２０１９ Ｖ１
１． ３ 交界性切除、无转移性疾病的检查、治疗（ＰＡＮＣ －３）
（１）检查中新增“如果以前没有做过，进行种系检测（也见
更新要点（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版更新，２０１９ 年Ｖ２ 版此部分无更新）：
（１）对于活组织检查阳性疾病的支架推荐，“如果出现胆道梗 阻，考虑ＥＲＣＰ 下短的、自膨胀的金属支架置入”修改为“如果出现 胆道梗阻，考虑ＥＲＣＰ 支架置入术”（也见于ＰＡＮＣ －６）。
查 当比较 ． ． ．
． ． ． ＥＵＳ
－ 细针抽吸／ 细针活组织检查发生腹腔种
和尾部病变），或者选择性地用于转移风险较高的患者。在腹
植的风险更低”。
腔镜检查期间，术中超声可用作诊断辅助手段。
（）２ ＃１１ 增加：“最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治 ＃９ 在腹腔镜检查或剖腹手术中腹腔冲洗液的细胞学检
更新要点：
于 和 ）”。 ＰＡＮＣ － ６ ＰＡＮＣ － ８ １． ６ 局部进展（ＰＡＮＣ － ６）
更新要点： （）１ ２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版：“重复活组织检查”在 支架置入时进行，而不是支架置入术后。 （）２ ２０１９ 年Ｖ２ 版较２０１９ 年Ｖ１ 版新增：“如果以前没有做 过，进行种系检测（也见于ＰＡＮＣ － ６ 和ＰＡＮＣ － ８）”。 １． ７ 局部进展（ＰＡＮＣ － ７） 更新要点（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版更新，２０１９ 年Ｖ２ 版此部分无更新）： （１）一线治疗后，如果一般状况好，“疾病反应”改为“无疾 病进展”。 （２）脚注增加：“在出现明显的影像学改善的情况下，应将
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《２０１９ 年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南（ Ｖ２ 版） 》 更新要点及临床路径
孟长婷１译，李晓青２审校
（１ 系统生物研究所，美国西雅图９８１０９；２ 北京协和医院消化内科，北京１００７３０）
性，列于肺癌、乳腺癌和结直肠癌后）。尽管男性和女性胰腺癌 肿瘤组织体细胞检测”更新为“当临床有指征时肿瘤组织基因
发病率相当，但非裔美国人较白种美国人有更高的发病率。 谱分析”。
１９９９ 年－ ２００８ 年美国胰腺癌发病率的升高可能与肥胖、老龄 （３）脚注“ｂ”（２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版）“超声确定
诊断，首选经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）支架置入或经皮经肝 家族史者，无论突变状态如何，都建议进行遗传咨询”（２０１９
胆管造影（ＰＴＣ）”更新为“考虑ＥＲＣＰ 支架置入术”；“对于减压 年Ｖ２ 版）。
的患者充分胆汁引流后进行肝功能检测和基线ＣＡ１９ － ９ 检测” （５）脚注“ｇ”，２０１９ 年Ｖ１ 版较２０１８ 年Ｖ２ 版增加“对于需
疗的交界性可切除和局部晚期患者中，影像学特征可能不是可 查阳性相当于转移性疾病（Ｍ１）。如果已对此类患者进行手术
切除性的可靠指标。可切除性和手术的确定应在多学科讨论 切除，术后应按Ｍ１ 分期进行治疗。
的基础上进行个体化（参见讨论参考文献）。”
＃１０ 对于局部晚期／ 转移性疾病，专家组推荐增强的连续
更新要点：
史或临床可疑的遗传易感患者”（２０１９ 年Ｖ１ 版），进而修改
（１）对于“非转移性疾病”的检查推荐，２０１９ 年Ｖ１ 版较 为“推荐任何确诊胰腺癌的患者进行种系检测，对于遗传性癌
２０１８ 年Ｖ２ 版更新：将“如果临床有指征考虑超声内镜 症综合征的患者使用综合基因组合检测。对于检测为致病突
（ＥＵＳ）”更新为“考虑ＥＵＳ”；“如果黄疸或之前活组织检查未 变阳性的患者或具有阳性癌症家族史的患者，尤其是胰腺癌
诊断、影像和分期原则：
ＣＴ（常规门静脉期或胰腺标准ＣＴ，如果仍考虑手术）或具有已