血液滤过与血液透析滤过详解
血液透析和滤过
（2）保护残余肾功能血液滤过减 Nhomakorabea了微炎症反应，预防反复由于低血压导致的肾缺血损害。
（3）低血压
减少低血压的发生率，可降至5%
影响血液滤过的因素：
（1）、滤过膜：不同滤过膜制作的滤过器的滤过率不 同。主要取决于膜的厚度、几何结构机器滤过系数与 有效面积。 （2）、跨膜压：血液滤过的动力。 （3）、血流量：血流量的大小与滤过率成正比。 （4）、血浆蛋白浓度与血细胞比容。
置换方式 前稀释
后稀释
优点
血液稀释
减少蛋白质和血红蛋白 浓度 减少粘滞性和渗透压
减少滤器纤维和透析膜 的堵塞
可以在不太理想血流量 或者出血倾向患者进行 治疗
有利于蛋白结合溶质的 清除
保持静水和溶质的膜通 透性
高溶质清除率 清除中大分子溶质 减少置换液容量
血液滤过适应症和益处
（1）减少β2-微球蛋白和淀粉样变
血液透析和血液滤过
血液透析原理
血液净化目的：替代衰竭肾脏的部分功能。（清除代谢废物， 调节水、电解质和酸碱平衡等。
血液净化技术的基本原理： 1、弥散：溶质依靠梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动。
影响弥散的几个因素; ①溶质的浓度梯度 ②溶质的相对分子质量 ③膜的阻力 ④透析器效率的影响
2、超滤（对流）：是溶质通过半透膜运转的第二种机制。 （1）、当水分子在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜时就发生超滤， 溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除，称为溶剂拖拽。 （2）、利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质的筛选系数 决定。
超滤动力： 透析膜血液侧为正压，透析液侧由于负压泵抽吸而为负压，两者差值为跨 膜压（TMP)。由静水压和渗透压组成。
血+液+透+析+滤+过
四、血液透析滤过临床应用
• （一）血流动力学稳定 • 1、HDF心血管系统耐受性高于血液透 析。 • 血液透析滤过是及时补充等渗溶液， 体内渗透压变化少，血压影响小。 • 血液透析是体内渗透压变化大，血压 影响大。
四、血液透析滤过临床应用
• （二）清除中大分子毒素 • 清除率远优于血液透析。可以清除血液透析 不能清除的中大分子毒素（分子量 <60000）。如β2微球蛋白、甲状旁腺激素、 炎症介质、磷、骨钙素（分子量5800）、 肌红蛋白（分子量17200）等。可以改善神 经系统症状，增进食欲，减少透析相关的淀 粉样变，缓解继发性甲状旁腺功能亢进，改 善贫血。
• 2、后稀释置换法 • 优点：置换液在滤器后V端输入，减少置 换液用量, 每次15～25L。血液没有被稀 释，溶质相对前稀释清除率高。 • 缺点：血流量要求相对高，易在滤过 膜形成蛋白覆盖层，水分超滤后血液浓 缩，肝素用量多。 • 后稀释最大滤过速度为血流的三分之一。
三、治疗方式
• 3、混合稀释法 • 完美的稀释方法。综合前稀释法、后 稀释法优点，避免两者缺点。 • 欧洲血液净化中心提倡将置换液分别 在前后稀释的位置同步进行。既有前 稀释法滤器使用寿命高，抗凝剂使用 少的优点，又具有后稀释法高清除率。
二、血液透析滤过装置
• 1、血滤器选择 • HDF 使用的透析器与HF 使用的透析器类 似，为大孔径、高通量透析滤过器。 • 特点： • 1）生物相容性好。 • 2）截留分子量通常<60000; • 3）不易吸附蛋白质； • 4）理化性质稳定。
二、血液透析滤过装置
• 2、血液滤过机 • 1）相对血液透析机增设了置换液泵和液体平衡加 温装置。 • 2）内置2到3个过滤器。费萨尤斯是2级过滤，金宝 是3级过滤。 • 3）过滤器的作用是净化置换液。 • 原理是滤过和吸附。 • 滤过：截留细菌及细菌大分子产物。 • 吸附：截留内毒素和小分子致热源。 • 过滤器截留能力取决于滤器类型、使用时间、透析 液中细菌内毒素含量。 • 过滤器寿命是600~900小时，使用100~150次，每 2至3月更换一次。
血液透析 血液透析滤过
药物或毒物中毒
凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒 物，即分子量小、不与组织蛋白结合， 在体内分布比较均匀、而不固定于某一 部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥 类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安 眠酮）、副醛、水合氯醛、利眠宁、海 洛英、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那 西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎 宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、 氟化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、 三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉 素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争 取在8-12h内进行。
终末期肾病透析指征：
(1).内生肌酐清.6mmol/L(80mg/d）， 或血肌酐>707.2umol/L(8mg/dl). (3).血尿酸增高伴有痛风 (4).口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和 恶心、呕吐等。 (5).慢性充血性心力衰竭、肾性高血压 或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者。 (6).出现尿毒症神经症状，如个性改变、 不安腿综合征等。
血液滤过
定义：模仿正常人肾小球滤过和肾 小管重吸收原理，已对流方式清除 体内过多的水分和尿毒症毒素，与 血液透析相比，血液滤过具有对血 流动力学影响小及中分子物质清除 率高等特点。
适应症
1、常规透析易发生低血压 2、顽固性高血压 3、常规透析不能控制的体液过 多和心力衰竭 4、严重的继发性甲状旁腺功能 亢进 5、尿毒症神经病变 6、心血管功能不稳定、多器官 衰竭及病情为重患者
透析
血液透析滤过
定义：是血液透析及血液滤 过的结合，具有两种治疗模 式的优点。单位时间内比单 用一种方式清除更多的中小 分子物质。
适应症
血液透析滤过社会效益
提高尿毒症患者的生存质量，填 补了我院（我县）的技术空白， 此技术为二甲复审必备技术
关于血液透析与血液透析滤过的解析
关于血液透析与血液透析滤过的解析随着医疗技术的进步，尿毒症病人对透析方式有越来越多的选择，从以往血液透析，逐步发展到血液滤过、血液透析滤过。
三者之间到底有哪些区别和联系，无论是对医生还是病人来说，都有必要详细了解一下，以便做出更适合自身的选择。
1 血液透析1.1 定义及作用机制血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。
病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。
血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。
血液透析具有以下优点：（1）迅速清除血钾，纠正酸中毒（2）价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。
1.2 血液透析适应证（1）急性肾衰竭；（2）慢性肾衰竭；（3）急性药物或毒物中毒：（4）其他①顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高；②肝脏疾病，如肝硬化腹水。
1.3 血液透析相对禁忌证相对禁忌证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症；（4）严重低血压或休克。
1.4 临床急性并发症（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。
其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。
高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素。
（2）透析低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。
（3）心律失常。
（4）高血压（5）肌肉痉挛。
血液滤过及透析滤过对症状性低血压的作用
疗前、 治疗 中每小时及治疗结束 时血压， 计算平均动脉压 （ Ａ ） Ｍ Ｐ 及统计症状性低血压 的发生例次 。 结果 ： 治疗前体
重、 超滤 量 、 析 间期 体 重 增长 量 在 ４组 间无 明显 差 异 ； 稀 释 Ｈ 透 前 Ｆ组 、 前稀 释 Ｈ Ｆ组 及后 稀 释 Ｈ Ｆ组 低血 压 的 Ｄ Ｄ 发 生 率低 于 Ｈ Ｄ组 ； 稀 释 Ｈ 组 、 稀 释 Ｈ Ｆ组 、 前 Ｆ 前 Ｄ 后稀 释 Ｈ Ｆ组 在 治疗 ４ｈ时 Ｍ Ｐ均高 于 Ｈ Ｄ Ａ Ｄ组 ， 前稀 释 Ｈ 、 Ｆ
况 及有 无 不适 主诉 ， 结合 患 者体 征判 定 干体 重尾 否需 调 整 。
１ ． 计 学 处 理 ３统
采用 ＳＳ Ｐ Ｓ统 计 软件 包 ， 数据 以
２ 结 果
１２ 方 法 ．
表示 ， 采用 单 因数 方
差 分 析 ， ） 检验 ， （ 配对 ｔ 验进 行数 据 处理 。 检
２ ０～ ５ ／ ｎ。 ０ ２ ０ ｍ］ｍｉ
治 疗 中症 状性低 血 压 的作 用 。
１对象 及方 法
１１对 象 ．
１ ．． ＨＦ组 采 用 Ｆｅｅ ｉｓ０ ８ ．１ ２ ２ ｒｓｎｕ４ ０ Ｓ透 析 机 ， Ａ ０ Ｓ血 滤 Ｆ Ｖ ６０ 器。 回输 液成 分 同透 析 液 。 １ ．． ＨＤ ． １ Ｆ组 所 用机 器 及 回输 液 、 器 同 Ｈ ２ ３ 滤 Ｆ组 ， 析 液流 透
维普资讯
・
临床研究 －
２７ １第 卷 ３ ０年 月 ４第 期 ０
血液滤 过及透析滤过对症状性低 血压 的作用
刘 琳 。 志明， 谢 宋桂 敏
（ ． 锦卅Ｉ 医学 院附属 第 三医 院 肾 内科 ， 宁锦 州 １ １０ ） 辽 ２ ０ １
血液透析滤过(2020年版血液净化标准操作规程)
血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
二、适应证及禁忌证（一）血液透析滤过适应证同血液滤过，下列情况更具优势：1.透析不充分。
2.透析相关的淀粉样变。
3.心血管功能不稳定。
4.神经系统并发症。
（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
三、治疗前患者评估同血液透析，参照“第11章血液透析”。
四、治疗模式和处方（一）治疗模式包括前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。
（二）处方1.建议血流速度＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min，以清除适量的溶质。
2.置换液补充量根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%～60%，建议HDF治疗4h前稀释置换量30～50L；后稀释置换液量为血流量的25%～30%，建议HDF治疗4h后稀释置换量18～25L。
为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据超滤系数及血流速度进行调整。
五、血管通路同血液透析和血液滤过，参照“第9章血管通路的建立与管理”。
六、抗凝方法（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
（二）抗凝方案同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
七、血滤器选择血液透析滤过使用的透析器与血液滤过使用的透析器/滤器类似，为高通量透析器或血滤器 [超滤系数≥50ml/(h·mmHg)]。
八、置换液同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
九、操作程序及监测（一）物品准备血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性使用冲洗管、消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。
（二）开机自检1.检查透析机电源线连接是否正常。
血滤与血透的区别
8）连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体 外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)
9）连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉 -静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)
• 既适用于肾科的严重情况，如严重高血钾、水中毒、严重代谢性 酸中毒、尿毒症等，也适用于非肾科的严重情况，如严重水电解 质紊乱、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等，其他如血管 外科的下肢动脉急性栓塞取栓术后，对缺血再灌注损伤的防治， 如对缺血再灌注导致的成人呼吸窘迫综合症的防治，滤，即血液滤过，是一种类似于血液透析（血透）的肾脏替代疗法，可用于清除肌酐、尿 素等代谢产物，或是在肾功能衰竭的情况下排出液体，而这一切，是通过将患者的血液经体 外滤器过滤来实现的。
• 血滤主要用于重症监护病房，因而多用于治疗急性肾功能衰竭， 肾功能迅速下降等。
这是一种缓慢且持续的疗法，通常须每天 进行，每次12-24小时。血滤时，患者的 血液经由一组管道（过滤通路）到达过滤 的机器中，通过其中的半透膜（过滤器） 将代谢产物和水液排除。随后添加置换液 并将血液输回到患者体内。
• 血液滤过与血液透析de区别是什么？
• 血液滤过与肾脏替代治疗相关，用于治疗急性肾功能衰竭的患者。 这是一种无须血液透析的体外超滤技术，用于治疗因高血容量或 电解质紊乱而对肾脏、心脏或肺功能造成影响的患者。
• 通常，血液滤过是一个缓慢的过程，通过中心静脉导管来进 行，每次超过10-12小时。由于血液滤过最常用于危重患者， 因此多见于ICU。
• CRRT临床应用目标是： • 1）清除体内过多水分 • 2）清除体内代谢废物、毒物 • 3）纠正水电解质紊乱 • 4）确保营养支持 • 5）促进肾功能恢复 • 6）清除各种细胞因子、炎症介质
• 可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的 急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征， 挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及 毒物中毒等的救治。原理是弥散、对流和吸附。
血液透析
一血液透析原理透析是指半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透及超滤作用，即溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，而水分子由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动的过程，最终达到动态平衡。
血液透析通过血液与透析液之间的溶液弥散和超滤来达到治疗目的。
因此透析过程也就是溶质进行弥散和滤过过程。
血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。
从而清除患者血液中的代谢废物和毒物；调整水和电解质平衡；调整酸碱平衡。
具有人体肾脏的部分功能(但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能)。
透析原理包括：1、扩散；2、超滤；3、对流；4、吸附。
1、扩散：溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程。
影响扩散的因素：溶质的浓度梯度、溶质的分子量、半透膜的阻力。
2、超滤：利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤。
例如透析时脱水。
3、对流：在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的。
血液滤过就是利用对流原理进行的。
4、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。
如血液灌流，就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质。
透析的物理学原理-----------半透膜透析的物理学原理---------弥散透析的物理学原理--------超滤透析的物理学原理------------渗透渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。
透析的物理学原理--------反渗透和超滤相类似，反渗透时也在膜的一侧加以压力。
反渗透技术常用于血液透析时净水的制作，后者用于配制透析液。
血液透析------------血液滤过流程图血液透析----------血管通路透析器的结构二、血液透析机结构及其工作原理血液透析机大致可以分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。
血液监护警报系统包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等；透析液供给系统包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等部分组成。
肾病科血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版
血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。
HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。
为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。
由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。
HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。
HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。
【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。
1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。
血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。
血液透析、滤过、透析滤过
早期预防性透析指在并发症出现 之前即进行透析治疗,患者出现少尿 4日或无尿2日伴有以下情况可进行 急诊HD: 急性肺水肿 高血钾(血清K+≥6.5mmol/l或 心电图提示高钾)
*
高分解代谢型
01
添加标题
即每日BUN上升≥8.25mmol/l,
02
添加标题
CRE上升≥177mol/l,
03
添加标题
现存肾替代疗法的不足之处
*
202X
超净水透析
超净水透析
*
超净水透析
01.
血透用水的AAMI质量标准
添加标题
02.
（透析液微生物学和内毒素标准）
添加标题
超净水透析
透析用水现状
添加标题
70年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细菌污染密切相关 RO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应 透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重 透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重
超滤：渗透压超滤;静水压超滤。 血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和/或在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。
*
血液透析工作原理
超滤的影响因素
跨膜压即膜两侧的压力差
血液侧的正压50～100mmHg
透析液侧的负压-450mmHg
血泵
透析器对血流的阻力
*
血液透析、滤过、透析滤过
蒋红利
出典（Table4)より改編 2005年 EDTA開催時の報告より
世界人口和透析
全球人口：约６４亿人 透析患者：约１３７万人
EU
巴西
中国
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。
血液透析与血液滤过的区别
血液透析与血液滤过的区别发表时间：2019-08-20T10:35:15.730Z 来源：《中国医学人文》2019年第07期作者：李兰[导读] 顾名思义，血液透析和血液滤过都是净化血液的方式，但是两者的作用机制不尽相同，因此在实际应用当中它们之间还是存在着一定的区别，四川省达州市达川区人民医院血透室 635000 顾名思义，血液透析和血液滤过都是净化血液的方式，但是两者的作用机制不尽相同，因此在实际应用当中它们之间还是存在着一定的区别，那么血液透析和血液滤过之间的区别是什么？下面我来做一个简单的解答。
一、血液透析血液透析是血液净化技术中的一种，其是将体内血液通过一定的方式引流到体外的透析器中，通过对流、扩散将体内血液中的代谢废物、有害物质、毒素等清除，从而达到净化血液、平衡体内水电解质以及酸碱度的目的。
血液透析过程主要利用的是半透膜原理，透析开始后，病人血液会被引流至透析器，血液和透析液就会借助透析器中的半透膜进行交换，完成交换以后透析液被排入废液槽，净化后的血液会被重新输送至病人体内。
血液透析具有价格便宜、清除率高等优势，但是其只能快速清除小分子物质，而不能有效清除中分子物质。
血液透析主要适用于急性、慢性肾功能衰竭，急性中毒，水电解质紊乱，以及肝胆疾病等，具有很好的治疗效果，但是透析过程中也可能会引起一系列并发症，比方说透析反应、透析失衡综合征、心血管疾病等，同时血液透析还会造成诸多副作用，比如低血压、恶心、贫血、以及痉挛等，另外，经过血液透析的女性超过99%的都会丧失生育能力，因此，在实施血液透析治疗过程中，需要医生、病人、以及家属共同做好相关准备工作，尽可能降低并发症的发生概率，减轻副作用。
首先，医护人员要帮助病人控制好血压，因为高血压会对肾脏功能造成破坏，控制好血压在一定程度上可以保护肾功能，同时也能够延缓肾衰竭的发生，以及控制心血管疾病的发生；其次，医护人员需要提前对病人及其家属做好思想工作，使他们详细了解血液透析的原理、步骤、以及其他相关注意事项等，以便在透析过程中能够尽可能有效配合，另外，医护人员还可以帮助病人选择最佳血液透析时机，使血液透析的效果更加显著，避免疾病发展到较为严重的程度；最后，医护人员要提前准备好血管通路、透析器材等，做好透析的安全性和效果评估，确保透析过程能够正常顺利实施并完成。
血液滤过 ppt课件
C 适应症 ONTENTS
01 常规透析易发生低血压 02 顽固性高血压 03 不能控制的体液过多和心力衰竭 04 严重继发性甲状旁腺功能亢进
05 尿毒症神经病变 06 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情
危重患者
5
C 禁忌症 ONTENTS 01 药物难以纠正的严重休克或低血压 02 严重心肌病变导致的心力衰竭 03 严重心律失常 04 精神障碍不能配合血液净化治疗
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血液滤过中的监测
体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患 者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。
自我查对：①按照体外循环管路走向的顺序，依 次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处， 未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双 保险状态；②根据医嘱查对机器治疗参数。
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双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述 内容，并在治疗记录单上签字。
低分子肝素：一般选择60～80 IU/kg，推荐在治疗 前20～30 min 静脉注射，无需追加剂量。
22
并发症及处理
（一）反超 原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的
透析器时，在透析器出口，血液侧的压力可能低于 透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。 临床不常见。 预防：调整适当TMP（100～400 mmHg）及血流量 （常>250 ml/min）
毒素； （2）定期更换内毒素过滤器；
16
（3）置换液配制过程无菌操作； （4）使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的
包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度； （5）出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养
及置换液内毒素检测； （6）抗生素治疗。
17
并发症及处理
详解血液透析与血液透析滤过的区别
详解血液透析与血液透析滤过的区别血液净化血液净化是超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等一系列的总称。
综合了弥散、对流、超滤、吸附的物理过程。
随着医疗技术的进步，对透析方式有越来越多的选择。
从血液透析至血液滤过到血液透析滤过，这三者有何不同呢？血液透析（HD）的原理是弥散，什么是弥散呢？血液透析之所以被称为血「透」，其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。
半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用）。
不是所有溶质都能通过半透膜，半透膜有着筛选原则：膜上孔径平均3nm，仅有小于这个孔径的小分子和部分中分子可以通过。
对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。
血液滤过（HF）的原理是对流，什么是对流呢？将血透比作「人工肾」，血滤则是「人工肾小球」。
血液滤过的溶质清除是模拟肾小球的滤过作用，以对流转运的方式得以清除。
在治疗中主要清除中、大分子溶质。
血液通过机器泵或者血压流经体外滤器，在「人工肾小球」跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，通过对流的方式获得超滤液。
但只有肾小球是不够的，与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。
这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。
因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。
有资料表明接受HF治疗的高危患者，其存活率较HD高。
血液滤过是没有肾小管的重吸收功能。
治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。
血液透析滤过（HDF)的原理是弥散和对流。
血液透析滤过是将血液透析与血液滤过结合起来，通过弥散和对流两种方式清除毒素。
它的总清除率不是简单的算术和，而是弥散和对流相互影响。
不但能够高效的清除病人体内的小分子物质，还能充分地清除体内的中分子代谢废物。
血液净化降低血压的原理
血液净化降低血压的原理血液净化技术是一种能够降低血压的治疗方法，主要通过清除体内的废物、毒素和过多的液体，达到净化血液的效果，从而帮助降低血压。
血液净化技术可以通过两种方式实施：血液透析和血液滤过。
血液透析是通过一种称为透析的过程，将血液从患者体内抽出，并经过特殊的装置进行过滤。
透析器中有许多微小的孔口，只有正常大小的血细胞可以通过，但过多的液体、废物和毒素被滤除掉。
然后将净化后的血液重新输回到患者体内。
透析过程可根据需要进行数小时，根据患者的具体情况决定多久进行一次透析。
血液滤过是通过一个过滤器将血液分离成澄清的液体和浓缩的废物。
血液从患者体内引流出来，经过滤器过滤，废物和过多的液体被清除，滤出的液体则被重新输回到患者体内。
与透析相比，血液滤过需要较长的时间，并且需要使用额外的药物帮助清除废物和液体。
血液净化技术能够降低血压的原理有以下几个方面：1. 清除液体负荷：血液净化可以清除体内过多的液体，特别是对于患有严重液体潴留的患者，这能够减轻心脏负担，降低心脏的工作压力，从而使血压得到调节。
2. 滤除废物和毒素：血液净化可以通过滤除废物和毒素来净化血液。
废物和毒素的积累会直接影响到血液中的生理活性物质，导致血压升高。
通过净化血液，能够有效地清除这些废物和毒素，降低血压。
3. 调节体内电解质平衡：血液净化技术可以通过调节体内电解质的平衡，对血压产生影响。
电解质平衡的紊乱会导致血浆渗透压的改变，进而影响血管壁的通透性和静脉回流的效率。
通过净化血液，可以恢复电解质的平衡，调节血压。
4. 抗炎和抗氧化作用：血液净化技术还可以通过抗炎和抗氧化作用来帮助降低血压。
慢性炎症和氧化应激对血管内皮细胞有害，使其释放一些活性物质，导致血管收缩和血压升高。
血液净化可以在一定程度上减轻炎症反应和氧化应激，从而保护内皮细胞，降低血压。
综上所述，血液净化技术可以通过清除体内的废物、毒素和过多的液体，调节体内电解质平衡，抑制炎症和氧化反应等多种方式帮助降低血压。
血液透析原理总结
血液透析
药物中毒:
通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时 以后治疗效果欠佳 分子量<500dal，水溶性为主 合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭
中毒症状重，无特异的解毒药
血液透析
配合肾移植
（1）肾移植前进行充分ＨＤ，来维持病人机体良好 状况，提高手术的成功率 （2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败
缓激肽 1060 B内啡肽 4000 外毒素 20000~50000
血液透析的适应症
急性肾功能衰竭（ARF）
慢性肾功能衰竭（CRF）
配合肾移植 药物中毒
血液透析
急性肾功能衰竭
确诊急性肾小管坏死 （ATN） 2天内 属高分解代谢型:每日Bun增高>8.9mmol/l Scr>88.4μmol/l 非高分解代谢型有下述之一者： a:尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等 b:有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿 c:血钾>6.5mmol/L，EKG有高钾表现 d:Scr 442μmoI／L以上,BuN17.8mmol/L 以上 e:代谢性酸中毒（CO2CP<13mmol/l) f:少尿或者无毒物主要以分子量较小 （＜500道尔顿）的水溶性物质为主 弥散: 溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运 动。 渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度 溶液侧运动的过程。 超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的 水分向透析液侧移动，从而排除体外。
血液透析的基本原理
血液透析
慢性肾功能衰竭
有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下生化指 标可透析： （1）BuN 28.6mmol/L(80mg/d) （2）Scr≥702.2μmol/L(8mg) Ccr<10ml/min （3）血K+>6.5mmol/L CRF透析效果：以慢性肾炎、慢性肾盂最好，其次 SLE、肾A硬化等。糖尿病、恶性高血压则效果差。 糖尿病肾病提倡早透析治疗
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（二）置换液的制备
血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备 方式有以下两种： • 1、联机法（on-line）:为目前主要方式，反渗水与浓缩 液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。 • 2、用静脉输液制剂制作按前述置换液成份配制，并根据 患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。
操作步骤
• • • • • • • 5、建立体外循环（上机） （1）血管通路准备 1）动静脉内瘘穿刺 ① 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 ② 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 ③ 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 ④ 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静 脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿 刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。 • ⑤ 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据 医嘱上机前静脉一次性注射）。
操作步骤
• （2）血液滤过中的监测 • 1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录 在血液滤过记录单上。 • 2）自我查对①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各 连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保 险状态；②根据医嘱查对机器治疗参数。 • 3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记 录单上签字。 • 4）血液滤过治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉 搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。 • 5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予 心电监护。
HF方式
• • • 前稀释置换法:置换液在血滤器前及后输入
HF处方
• • 每次HF治疗4h，血流量>250ml/min. 前稀释置换法: 优点是血液阻力小，率过滤稳定，残余血量少和 不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液 量较大。前稀释置换法置换量不低于40-50L。患者需做无肝素血 滤时，建议选择本方式。 后稀释置换法:置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置 换法高，但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量 为20-30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不 宜选择本方式。 混合稀释法:清除效率较高，滤器不宜堵塞，对于血细胞比容高 者较实用。置换量可参照前稀释法。
操作步骤
• 1、物品准备：血液滤过器、血液滤过管路、安全 导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理 盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次 性手套、透析液等。
操作步骤
• 2、开机自检 （1）检查透析机电路连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照要求进行机器自检。
操作步骤
• 3、血液滤过器和管路的安装 （1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 （5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。
HF 适合急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者 • 1、常规透析易发生低血压； • 2、顽固性高血压； • 3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭； • 4、严重继发性甲状旁腺功能亢进； • 5、尿毒症神经病变； • 6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患 者。
（二） HF禁忌症
HF 无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用： • 1、药物难以纠正的严重休克或低血压； • 2、严重心肌病变导致的心力衰竭； • 3、严重心律失常； • 4、精神障碍不能配合血液净化治疗。
操作步骤
• 4、密闭式预冲 • （1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。 • （2）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液 滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆 向预冲。 • （3） 机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按 照体外循环血流方向密闭冲洗。 • （4） 生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需 要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再 进行。 • （5） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放 于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直 接流入开放式废液桶中。 • （6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数
置换液
• （一）置换液的组成
• 1、无菌、无致热源置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6 cfu/ml。 • 2、置换液的成份应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可 调钠、钙。常用置换液配方（mmol/L）：钠135～145、钾2.0～3.0、 钙1.25～1.75、镁0.5～0.75、氯103～110、碳酸氢盐30～34。
•
•
血管通路
包括以下几种通路： • （一）临时性血管通路：中心静脉导管； • （二）永久性血管通路：动-静脉内瘘、移植血管、中心 静脉长期留置导管等。
抗凝
• 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择
血滤器选择
使用高通量透析器或滤器。 • （一）具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的超滤系数通常≥ 50ml/(h· mmHg)]，以保证中小分子毒素被有效清除。 • （二）根据患者体表面积选择滤器的膜面积。
血液滤过与血液透析滤过 操作规程
山东大学第二医院
2012年07月
肖合存
机器类型
血液滤过（HF） 定义
• 血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管 重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和 尿毒症毒素。 • 与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影 响小，中分子物质清除率高等优点。
（一） HF适应症
操作步骤
• • • • • • • • • 2）中心静脉留置导管连接 ① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 ② 打开静脉导管外层敷料。 ③ 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 ④ 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 ⑤ 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 ⑥ 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 ⑦ 分别消毒导管接头。 ⑧ 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量 为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使 用注射器用力推注导管腔。 • ⑨ 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂应根 据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 • ⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。