三甲评审对病历的要求

病历质量管理三甲评审解读

医院等级评审要求甲级病历应达90%以上无丙级病历
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理教育培训质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求病危者—入院后12小时病重者—入院后当天或次日一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）；培训的课件；留存考试、考核资料与结果二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。

病历考评基本要求

兰州中西医结合医院病历质量考评基本要求一、签字原则1、首次病程记录必须有科主任签字。

2、查房记录必须有查房者签字；3、病例讨论记录必须有科主任签字；4、抢救记录必须有上级医师签字；5、手术记录必须有手术者签字；6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录，患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院，出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。

二、三级查房原则1、科室无主治医师查房的，可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。

2、科室无副主任医师以上职称查房的，可书写科主任查房记录。

三、病历考评原则1、科室病历考评：科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价表》要求考评，达到甲级病案方可出科，并做好科室病历考评记录；2、医院病历考评：医院病历评审员按照如下要求评审：（1）、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成首次病程记录8小时内必须完成入院记录24小时内必须完成入院前三天每天必须有一次病程记录病情危重的患者每天最少有一次病程记录，时间具体到分钟病重的患者两天记录一次病程记录病情稳定的患者三天记录一次病程记录住院超过30天的要有阶段小结抢救记录，抢救结束后6小时内必须补记交班记录，交班前必须完成；接班记录，接班后24小时内完成转出科记录，转科前必须完成（特殊情况例外）；转入科记录，转入科室后24小时内完成有创诊疗记录，操作结束后立即完成急、会诊记录10分钟内完成，平会诊记录48小时内完成手术记录，术后24小时内完成术后首次病程记录，手术结束后立即完成术后三天每天必须有病程记录出院记录，患者出院后24小时内完成死亡记录，患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录，患者死亡后一周内完成护理记录，按规定要求立即完成，时间具体到分钟（2）、要求每份病历按规定的内容书写不缺项首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断及诊疗计划；缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录；新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（受托人）签名；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；缺整页病历记录或空缺造成病历不完整；在病历中摹仿他人或代替他人签字；48小时内科主任签字；缺入院记录；缺首次病程记录缺交班记录缺转出、入记录缺术前小结缺手术记录、手术记录缺术者签字；缺阶段小结缺三级医师查房记录缺入院后及手术后三日病程记录；缺抢救记录缺出院（死亡）记录；缺危重、疑难病例讨论；缺死亡病例讨论或死亡报告单字迹潦草、难以辨认；病历整体质量太差，缺漏项太多；医务科质控科二0一二年十二月十二日。

三甲条款中有关病历的内容

三甲评审中对病历书写的要求答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。

（2）、住院病历：①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。

②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。

③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。

④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。

入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。

（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。

⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。

⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。

⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。

医院等级评审对病历书写与管理的要求

病历书写注意事项
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实
际情况认定后书写病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必
要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄不得摹仿他人或代替他人签名
病历管理
34分
评审指标
1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）
评审要点及判定方法
病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1）
病重：
2天记录1次
病情稳定：
3天记录1次
病程记录书写要求（3）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察
更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施
辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？
诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿（医患沟通记录）
记录会诊意见及其处理情况
评审指标
6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）
评审要点及判定方法
规范书写住院病历（4）
抽查30份归档病历未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病
历，1份病历扣0.2分发现乙级病历1份扣5分发现丙级病历1份倒扣10分
无丢失病历？
病历书写基本规范核心医疗制度在病历中的体现
三级查房内容
主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入
院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
关于中医药方面的要求：
关于手术病历的要求：
关于输血病历的要求：
关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
其他。

三甲评审病历标准

的中医临床路径。（12 分）
应用。
开展本专科临床经验整理与应用， 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在加强名老中医学术经验继承工作，专科临床中得到应用。培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
77
v1.0 可编辑可修改
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专 3.4.3.有收住患者的范围、转入和转出标查阅相关资料,抽查上年度 5 份无标准及流程，不得分；转入转出患者
业人员设置符合中医医院重症医学准及转出流程,转入转出患者与标准的符归档病历。
分）
份归档病历。确，每份病历扣分。
第四章重点专科建设(105 分)
省级以上中医重点专科（专病）达 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
到一定数量，专科床位、设备、人中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
4
员、技术及业务达到规定要求。（25
3.4.1.手术前谈话由手术医师进行，知情抽查近 1 年 3 份手术病历（不应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风同意结果记录于病历之中。险、高值耗材的使用与选择，以
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份 1
扣分；谈话内容不完整，每份扣分。
及其他可选择的诊疗方法等。（3 3.4.1.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊
1
率 100%，明确术后诊断，并记录。

河南省三级医院病历质量评价标准

择期中等以上手术无术前讨论记录
3
3、应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
2
4、有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
单项扣分
6、＊手术记录于手术者在术后24小时内完成,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
缺项或写错或不规范
0.5/项
3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5、患者不能亲自签署时，代签者应有患者的授权委托书
非患者签名又无授权委托书
2
无有创检查(治疗）操作记录或未在操作结束后即刻完成
单项扣分
10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名（1分）
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名（按操作次数）
＊无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项扣分
非手术者或一助手书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字（包括由一助手书写的）
5
7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

三甲医院住院病历书写要求

三甲医院住院病历书写要求1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1.1 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

1.1.2再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

1.1.3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

1.1.4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

1.2病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1.2.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

全国三级综合医院病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。

三甲科室备查病历质量要求

阜阳市第二人民医院“创三甲”备查病历质量要求一、备查病历数目要求：床位数达到35张的科室要求准备近三年（08-10）每年至少100份归档病历备查。

床位数35张以下的科室要求准备近三年（08-10）每年至少60份归档病历备查。

三年的备查病历中包括三年全部死亡病历、20份输血病历（不足的按实际数目准备）、三新项目病历（每项5份准备）、20份疑难危重抢救病历（不足的按实际数目准备）。

如果准备的必备技术项目病历符合以上要求，技术项目病历可以作为备查病历，可以不再单独准备备查病历。

二、必备技术项目病历准备要求：感染病区按照《安徽省三级传染病专科医院评审标准2010版》、综合病区按照《安徽省三级综合医院临床技术标准2010版》所列项目准备。

每年每项5例，按08-10年准备，确实病例较为稀少的，可以放宽到5年之内。

三、备查病历和技术病历书写质量具体要求：1、首页：填写完整、规范、诊断和其他诊断明确。

2、出院记录：应详细提供诊断、诊治过程、治疗效果、出院带药（每种药名、剂量、方法和天数），出院注意事项、随诊或复诊，康复意见明确，且有主治以上职称医师签字。

3、入院记录：主诉产生第一诊断，病史完整、体格检查无漏项，书写者须有执业医师资格且要有上级医师审签。

4、诊断要及时、准确、全面规范，次要诊断无遗漏、入出院诊断符合率及三日确诊率符合要求。

5、首次病程录应有病史特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细的诊疗计划。

6、病程记录：①要体现三级查房制度，住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。

病程记录的次数：危重病人病情变化随时记录，医嘱更改、重要的检验检查结果分析、输血、有创操作要及时记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天应记录一次。

每周应有1-2次规范的主治医师查房和副高以上医师查房记录。

手术病人必须有“术前小结”，术后病程记录要连续三天。

三级医院评审标准之二十六病历管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要素与方法备注MQI.26.1病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

MQI.26.1.1【达到“ C”级】按照《医疗机 1. 医院设置病案科。

构病历管理规 2. 非相关专业的人员<50%。

定》等有关法3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。

规、规范的要4. 配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。

求, 设置病案科 , 由具备专【达到“ B”级】门资质的人员除达到“ C”的标准外，还应：负责病案质量 1.高、中、初级人员结构梯队合理。

管理与持续改 2.有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。

进工作。

配设 3.非相关专业人员 <20%.相应的设施、设备与人员梯队。

MQI.26.1.2【达到“ C”级】制定病案管 1. 有病案工作制度的文件。

理、使用等方 2. 有病案工作流程的文件。

面的制度、规 3. 知晓本岗位要履行的职责要求。

范、流程等执行文件。

并对相关人员进行【达到“ B”级】培训与教育。

除达到“ C”的标准外，还应：1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.科室要按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

4.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.26.2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

MQI.26.2.1【达到“ C”级】按规定为门 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

诊、急诊、住 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。

院患者写书病 3.住院患者的姓名索引：历记录。

（ 1）患者个人的基本信息。

（ 2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

三甲医院日间手术病历记录规定

三甲医院日间手术病历记录规定1. 目的和适用范围本文档的目的是规范三甲医院日间手术病历记录的内容和格式，适用于所有日间手术患者的病历记录。

2. 病历记录的要求2.1 必要信息每份日间手术病历记录应包含以下必要信息：- 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；- 就诊日期和时间：记录就诊日期和手术开始时间；- 主要诊断：明确患者的主要诊断；- 手术名称和编号：详细描述日间手术的名称和编号；- 手术医生及助手信息：记录主刀医生和助手的姓名和职称，并标明主刀医生；- 麻醉方式：明确采用的麻醉方式；- 手术过程：简要描述手术的关键步骤和特殊情况；- 术中并发症和处理：如有术中并发症，需详细记录并描述相应处理方法；- 手术耗时：记录手术的总耗时；- 手术结束情况：包括手术结束时间、手术评估和处理、手术结构等。

2.2 补充信息除了必要信息外，鼓励在日间手术病历记录中包含以下补充信息：- 护理措施：记录手术过程中给予患者的护理措施；- 输血情况：如有输血，需记录输血的相关信息；- 病情变化和处理：如有患者病情变化，需详细记录并描述相应处理方法；- 出院指导：提供适当的出院指导和建议。

3. 病历记录格式3.1 纸质病历格式纸质病历应清晰、完整地记录所有必要信息和补充信息，并按照时间顺序进行编号和整理。

3.2 电子病历格式电子病历应能够确保所有必要信息和补充信息的准确记录，并具备权限控制和安全存储等功能。

4. 病历记录的签名与审核每份日间手术病历记录应由主刀医生签名，并经过相关医务人员审核。

5. 病历记录的保存和归档日间手术病历记录应按照相关规定进行保存和归档，确保长期保存和易于检索。

6. 异议处理如对日间手术病历记录有异议，医务人员应准确记录并及时处理。

以上是三甲医院日间手术病历记录的规定，请医务人员严格按照规定进行操作和记录，以确保医疗质量和患者安全。

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理.对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度）的病历.
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7。

2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
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2.关于手术病历的要求:
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3.关于输血病历的要求：
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4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求:
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5.其他
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临床科室“三甲”资料的具体要求

临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务4.致残手术5存在非计划再次手术（二进宫）6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；③格式要求按照封2的不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；③出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；②格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录本（自2012年1月起准备）①每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。

两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）①要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；②由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。

临床科室三甲评审基本要求

临床科室三甲评审基本要求（2019∙2023）1、顺位前10大病种的临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等规范。

需要打印成册。

各科室都需要。

2、MDT牵头科室整理开展的MDT病种的诊疗规范和专家共识。

MDT牵头科室要对既往讨论患者有工作记录。

3、业务学习记录至少每周1次（2023.3以后），内容、形式不限，要有学习台账（时间、学习内容标题、签到）。

4、科室“三基三严”培训与考核（至少每季度一次）。

题型不限。

人员为在岗人员，不包括进修、下乡、援外人员。

5、交接班内容应当专册记录（对于要求的四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

体现在交接班本中如实记录当天四级手术和急危重症患者。

）交接班记录要求参照交班本扉页。

6、科室质控工作（包括二十个专业质量控制指标）科室自查多项内容均体现在每月的科室质控记录里，一般内容包括：质量与安全管理小组工作记录（根据科室特点体现专业质量控制指标、死亡病例、疑难危重病例、重点关注病种、非计划二次手术病例、不良事件、VTE 防治、合理用药、日间手术质控（随访、未能按期出院患者）等）。

科室月度质控不能流于形式（建议固定时间、不建议早交班顺带质控），注重内涵。

7、疑难、急危重（经典）病例讨论专册记录装订，季度分析与整改。

内容可体现在月度质控记录中，年底统一装订。

8、所有死亡病例讨论专册记录装订，需按年度分析，需深入讨论，分析死亡真实原因，不建议照搬病历中的讨论。

9、新技术、新项目资料登记。

按科室月度质控记录要求加强信息收集、分析与反馈。

加强随访，开展人详细登记病例及随访效果详细登记，有总结表、随访详单。

10、单病种质量管理与控制工作（51种单病种）在质控中体现：核心过程指标及资源消耗、消耗指标开展自查、分析与改进。

11、限制性医疗技术登记成册国家限制性医疗技术（2022版）G01异基因造血干细胞移植技术G02同种胰岛移植技术G03同种异体运动系统结构性组织移植技术G04同种异体角膜移植技术G05做!!或置技术G06质子和In离子加速器放射治疗技术G07放射性粒子植入治疗技术G08肿施消融治疗技术G09心室辅助技术Glo人工智能辅助治疗技术G困）技术G12自体器官移植技术山西省限制类技术目录（2022版）一、介入诊疗技术（三级、四级）：心血菅疾病介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、外周血管介入诊疗技术、综合介入诊疗技术二、人工髓关节置换技术三、人工^关节置换技术四、内镜诊疗技术（三级、四级）：■服内钠、消化内镜、普通外科内镜、关节镜、脊柱内镜、泌尿外科内流胸外科内镜、妇科内镜、J闲呼吸内镜、J用消化内服小Jg卜科内镜、鼻科内镜、咽喉科内镜五、口腔种植技术六、同种异体皮肤移植技术七、肿瘤深嬲府和全身热疗技术八、AT智能辅助诊断技术九、帧颌面畸形颅面外科矫治技术十、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术备注：标黄为未备案技术，■■为目前已申请备案技术，未标注为正常开展12、危急值登记本（后勤科领本），在护理站放的。

卫生高级职称评审病历要求

卫生高级职称评审病历要求1. 病历得完整呀！就像建房子得有坚固的根基一样，你的病历要是缺这少那，怎么能行呢？比如说一个骨折患者的病历，连受伤经过都没写清楚！那能算合格吗？2. 描述得详细点好不好！别像挤牙膏似的一点点，要把患者的症状、体征方方面面都写清楚呀！好比说一个头疼的患者，只写头疼，不写头疼的性质、发作时间啥的，这不是糊弄嘛！3. 诊断得准确呀！这可不是开玩笑的，诊断错了后面不就全错啦？就像射箭没瞄准靶子一样，能射中吗？比如把肺炎诊断成流感，这多离谱呀！4. 治疗方案得合理呀！不能乱来吧！就好像走路得选对方向，不然越走越远呀！要是明明有更好的治疗办法却不用，那不是耽误患者嘛！比如说糖尿病患者只用一种降糖药效果不好，却不联合用药。

5. 病程记录得及时呀！别拖拖拉拉的，患者病情变化都过了好久才记录，那还有什么意义？这就好比记者报道新闻，晚了就不是新闻啦！比如患者术后出现了并发症，过了好几天才记录。

6. 检查结果得认真分析呀！别瞟一眼就过了，那可是重要的依据呢！就像在宝藏中找宝石，得仔细甄别呀！要是随便对待检查结果，那不就浪费了嘛！比如看到一个异常指标却不当回事。

7. 书写得规范呀！字迹潦草得像天书一样可不行！这就跟我们要穿整齐干净的衣服一样，给人好印象呀！比如写的字连自己都不认识。

8. 用词得准确呀！别用些模棱两可的词，这会让人很困惑呀！就好像走路要走在正道上，不能含糊呀！要是一会儿这样说一会儿那样说，谁能明白呀！比如描述病情一会儿说可能，一会儿说大概。

9. 得认真对待呀！这可是关系到患者的健康和你的职称评审呀！千万别不当回事！就像对待自己的宝贝一样认真呵护呀！要是随随便便，那肯定不行呀！我的观点就是：卫生高级职称评审病历要求真的非常重要，必须严格按照要求来，一点儿也不能马虎！。

甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
2.关于手术病历的要求：
3.关于输血病历的要求：
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
5.其他。