神经外科常见手术切口和入路
神经外科常见手术入路
颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将 其各自分开，因此，常将此三层合 称"头皮"。深部两层连接疏松，较 易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口 （左侧）
改良翼点入路切口 （右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选 哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯 卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使 肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节 眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状 缝矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、中1/3交 界处，距眉间约13cm,是新生 儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相 交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。
神经外科手术记录规范化模板(-脑内血肿(脑挫伤)
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过：(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
体位（包括体位和头位），手术切口（位置、形状、大小），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系；
是否行快速减压，记录快速减压的过程，切开硬膜后吸出的血肿量以及当时生命体征有无改变；
皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；硬膜是否完好，硬膜的张力大小，硬膜的切开和翻开方向；
2. 血肿清除：
（如伴有硬膜下血肿，请记录相应信息及过程，要点参看“急性硬膜下血肿”）；脑表面挫伤情况，脑组织张力情况；切开皮层位置及范围（与重要功能区的关系），主要血管的影响（例如：侧裂血管、中央导静脉、Labbe’s静脉等）；脑内挫伤、血肿（估计大小）、水肿情况描述；血肿（挫伤脑组织）清除情况及范围（重要结构、功能区是否受影响）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（是否扩大修补，修补大小及材料）；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣是否还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX。
神经外科手术的体位与入路
对于前部的病变，旋 转角度可适当加大； 对于后部的病变，旋 转角度可适当减少。
• 1.视交叉池及鞍上池肿瘤 • 2.颈内动脉及分支,基底动
脉分叉及上部分支动脉瘤
• 3.眶上、后部和外侧肿瘤 • 4.蝶骨嵴及前床突周围病
• 小脑半球病变 • 枕大孔后缘病变 • 小脑蚓部病变 • 四脑室病变 • 脑干背侧病变 • 延颈交界病变
• 显露从松果体区到枕骨 大孔并进入到颈椎上段
• 俯卧位，胸部抬高15°， 头固定于可以屈曲位置； 头的转角为0°
• 严格按正中切开 • 枕大孔及寰椎后弓骨
性处理动作要轻柔 • 处理过程中应注意保
• 前颅底中部和鞍 旁区的肿瘤
经蝶入路
• 鞍区及鞍旁肿瘤的切 除；大多数垂体腺瘤 可以采用此入路
• 患者取仰卧位，头部 放于头垫上，颈部保 持中位
• 利用额颞发际内的 弧形切口,额颞骨瓣,
通过切除蝶骨嵴和 分开侧裂,暴露深部 基底池和鞍区结构。
仰卧头侧位，三点头 架固定，头部向对侧 肩部旋转30°~45°， 颈部轻前屈使颏部接 近对侧锁骨,额骨颧突 位于视野最高点。
头部旋转超过60 °，需垫高同侧肩部防止颈 静脉回流受阻和臂丛静脉受到牵拉
头部角度
◦ 双额和纵裂入路: 0° ◦ 翼点入路
后颅窝: 30° 蝶骨翼、鞍区: 45°
◦ 颞下和岩骨入路: 90°
额底入路
• 仰卧位胸部抬高 15°，伸展颈部 以加术者的视野
• 取正中头位；于 发际内，从一侧 颧弓至对侧颧弓， 冠状切皮。
变(脑膜瘤等); • 5.额颞叶脑内病变; • 6.上斜坡肿瘤和桥中脑腹
神经外科手术入路-(六)松果体区
神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。
Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。
西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。
Bruce教授的手笔。
Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。
Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。
日本学者，确实细致、简洁。
Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。
笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。
其一，由“Krause入路"谈起。
1。
特定的手术入路，具有特定的体位。
体位，是手术入路的重要组成部分。
笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。
神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识
神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识xx年xx月xx日•神经外科手术入路设计概述•头皮解剖基础知识•颅骨解剖基础知识•手术入路设计案例分析目•手术入路设计未来发展趋势录01神经外科手术入路设计概述手术入路设计的主要目的是为了达到神经外科手术的高效、安全和精确，通过选择最佳的手术入路，使手术操作更加便利，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
目的手术入路设计应遵循损伤最小化、视野清晰、操作方便、能够充分暴露病变等原则，同时需考虑患者的年龄、病变部位、病变性质等因素。
原则手术入路设计的目的和原则步骤手术入路设计通常包括以下步骤：病史和影像学检查、病变定位、患者体位选择、消毒和铺巾、头皮切口设计、颅骨钻孔、硬脑膜切开、脑组织分离及病变切除等。
考虑因素在手术入路设计时需要考虑的因素包括：病变部位、病变性质、患者年龄、手术史、术者经验和技术水平等。
手术入路设计的步骤和考虑因素手术入路设计面临的挑战包括：损伤大血管和脑组织、止血困难、术后并发症多等。
解决方案针对这些挑战，术者需要在设计时尽可能选择最小损伤的入路，优化操作步骤，使用先进的手术技术和设备，提高止血效果，减少并发症的发生。
同时，术者需要在术前对患者进行全面的评估，制定完善的手术方案，在术中灵活调整手术策略，以应对可能出现的各种情况。
挑战手术入路设计的挑战与解决方案VS02头皮解剖基础知识包括表皮、真皮和皮下组织，其中含有丰富的毛囊和汗腺。
头皮解剖结构皮肤由致密结缔组织形成的薄膜，与皮肤相连，对头皮起到支撑和固定作用。
筋膜外层为坚硬的骨膜，内层为脑膜，对颅内起到保护作用。
颅骨血管头皮血管丰富，包括动脉、静脉和毛细血管，供应头皮的血液循环。
神经头皮神经分布广泛，包括感觉神经和运动神经，对头皮起到感觉和支配作用。
头皮血管和神经分布头皮的生理功能与手术入路设计的关系头皮对脑组织起到保护作用，在手术入路设计中需要避免损伤脑组织。
保护脑组织头皮上有丰富的神经末梢，可以提供触觉、温度觉和痛觉等感觉。
神经外科分册临床技术操作规范
神经外科分册临床技术操作规范第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。
1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。
2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。
3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。
4．术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。
(2)合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。
(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。
(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。
(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。
第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。
为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%～1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。
第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。
小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。
原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。
第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。
2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。
幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。
成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。
颅底常见手术入路详解
后外侧入路
暴露解剖结构： 侧中脑、脑桥、脊髓、
单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路
优点： 广泛显露岩斜坡区； 减少脑牵拉； 可扩展暴露程度。
缺点： 有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
到达区域： 斜坡 颞下窝
经上颌入路
优点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路
到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2
经颈入路
暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩 骨底。
经颈入路
优点： 硬膜外入路；
缺点： 手术野深；
到达区域： 蝶鞍 鞍旁
第三脑室
眶颧弓和经基底入路
暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路
15个神经外科常规操作规范
肿瘤科惯例操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人浑身状况可耐受手术，且征生病人及家眷赞同的状况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包含：1.垂体微腺瘤。
2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内入侵者。
3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭小处 >1cm 。
4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大多半肿瘤以减少或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创建条件。
【禁忌证】1.浑身状况不可以耐受手术者。
2.彝咽及彝旁窦各样慢性炎症 .3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭小处 <1cm 。
4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。
5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。
6.病人及家厲拒绝手术者。
【术前准备】1.内分泌检查：包含垂体各样内分泌激索的放射性免疫学测定。
影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT 及 MRI 扫描。
头颅冠状 CT 扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔地点及鞍底骨质有无损坏。
3.药物准备：术前有垂体功能显然低下者，应于术前 3d 合适增补所需激索。
4.术前 3d 用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d 剪鼻毛。
【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。
气管插管固定在吵嘴。
口咽腔内填塞纱布条以防备液体吸入气管。
病人半坐位，头后仰25 °，右旋15°?30°，术中应用 C 形臂 X 线机神经导航定位。
2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),惯例消毒铺巾。
在左边鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分别左边鼻中隔黏膜至蝶窦前壁 ,离断鼻中隔软骨与骨性部分连结处，沿筛骨垂直板右边连续分别直至蝶窦前壁。
布置手术显微镜，沿筛骨垂直板双侧置入扩充器，牵开双侧黏膜。
咬除筛骨垂直板，显现蝶骨嘴。
3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显现鞍底。
蝶窦前壁的前端双侧可见蝶窦张口，是蝶窦前界，勿高出此界，防备进人颅前窝。
简单神经外科手术记录
小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。
肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。
二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。
咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。
2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。
先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。
肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。
肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。
创面彻底止血。
3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。
骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。
4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。
三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。
待术后病理回报，进一步治疗。
枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。
肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。
二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。
局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。
置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。
2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。
开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。
止血，消毒硬脑膜。
3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。
在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。
肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。
逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。
肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。
4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。
神经外科手术分级49183
三级
70
椎管扩大成形术
三级
71
后路椎管扩大成形术
三级
72
后路椎管减压术
三级
73
脊髓丘脑束切断术
三级
74
脊髓栓系综合症手术
三级
75
脊髓前连合切断术（选择性脊神经后根切断术）
三级
76
脊髓硬膜外病变切除术（除颈段）
三级
77
脊髓外露修补术
三级
78
脊髓动静脉畸形切除术
三级
79
脊髓神经切断术
三级
80
选择性脊神经后根切断术（SPR）
椎动脉减压术
三级
142
颅外内动脉搭桥术
三级
143
颈总动脉大脑中动脉吻合术（取大隐静脉加收）
三级
144
颅内血管重建术
三级
145
脑室造影术
三级
146
脊髓造影术
三级
147
脊髓血管造影术
三级
148
基底动脉造影术
三级
149
脑血管造影术
三级
150
胸腰交感神经节切断术
三级
151
经胸腔镜交感神经链切断术
三级
152
腰骶部潜毛窦切除术
四级
（2）海绵窦区肿瘤
四级
17
复杂颅内动脉瘤夹闭切除术
四级
（1）颅内巨大动脉瘤夹闭切除术（动脉瘤直径大于2.5cm，多夹除一个动脉瘤加收）
四级
（2）脑动脉瘤动静脉畸形切除术（动脉瘤与动静脉畸形不在同一部位加收）
四级
18
颅内畸形血管切除术
四级
19
复杂性脑血管畸形切除术
神经外科常见手术切口和入路
经胼胝体-室间孔入路
适应证
侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤
操作要点
额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前 钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁 两侧分别钻孔 剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一 充分显露纵裂和大脑镰
经胼胝体-室间孔入路
操作要点
选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时 保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉 进入右侧脑室后，再由室间孔进入 若要显露第Ⅲ脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开， 以扩大室间孔。
扩大经额人路骨窗
（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两 侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩， 暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上 神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后 方4～6cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上 矢状窦。
额下入路示意图
冠状切口右额下入路切口及骨瓣
冠状切口额部经纵裂入路
适应证
中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 前交通动脉瘤、胼周动脉瘤
操作要点
双侧切口可不对称，术侧较大 可单额或双额开颅，一般单额开颅 内侧钻孔位于中线
冠状切口额部经纵裂入路
操作要点
神经外科常见手术切口和入路
神经损伤：神经修复、康复治疗等
癫痫：抗癫痫药物治疗、手术治疗等
谢谢
入路并发症
1
脑脊液漏：可能导致颅内感染，需要及时处理
2
血管损伤：可能导致出血，需要及时止血并修复血管
3
神经损伤：可能导致神经功能障碍，需要及时修复神经
4
感染：可能导致颅内感染，需要及时使用抗生素治疗
处理方法
出血：止血、输血、药物治疗等
感染：抗生素治疗、清创、引流等
脑积水：分流术、脑室造瘘术等
脑脊液漏：修补、引流、药物治疗等
02
枕部切口分为横切口和纵切口，横切口用于暴露颅底，纵切口用于暴露脑干。
03
枕部切口适用于脑干肿瘤、颅底肿瘤、脑动脉瘤等手术。
04
枕部切口手术难度较大，需要熟练掌握颅底和脑干的解剖结构。
手术入路
经皮穿刺入路
3
2
4
1
经皮穿刺入路是一种微创手术方法，通过皮肤上的小切口进入神经组织。
经皮穿刺入路需要精确定位，确保手术的安全性和有效性。
神经外科常见手术切口和入路
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
手术切口
手术入路
手术技巧
手术并发症及处理
手术切口
额部切口
切口位置：位于额部，靠近发际线
切口类型：纵向或横向，根据手术需要选择
切口长度：根据手术需要，通常在5-10厘米之间
切口并发症：出血、感染、疤痕等，需注意预防和处理
切口愈合：术后缝合，通常需要7-10天愈合
切口感染：术后切口出现红肿、疼痛、渗出等症状，需及时进行抗感染治疗。
切口愈合不良：切口愈合缓慢，可能出现瘢痕增生、皮肤坏死等现象，需进行切口护理和抗瘢痕治疗。
翼点入路，筋膜间入路，神经外科经典手术入路
翼点入路，筋膜间入路，神经外科经典手术入路翼点入路是神经外科经典手术入路，也是运用最广泛的手术入路，运用筋膜间游离颞浅深筋膜，游离颞肌，术后颞肌及筋膜完全复位，可最大化保留面神经颞支、颞肌功能及避免颞肌萎缩及影响美观。
手术方法①体位和头位：平卧，将头颅用头架固定于后仰10°，向对侧旋转15~30°，向对侧肩部倾斜约15°。
头略高于胸，以利于颅内静脉回流，使手术平面高于心脏水平。
②头皮切口：起自于中线与发际的交点，在发际内弧形拐向耳屏前约1 cm至颧弓上缘。
③皮瓣及肌瓣的成形：头皮切开后，于帽状腱膜下紧贴颞浅筋膜表面分离，并将皮瓣前翻，继续向前分离皮瓣直至距额骨颧突1.5~2.0 cm位置后，沿额骨颧突上缘及颞线向耳屏前方颧弓上缘直形或小弧形切开颞肌浅筋膜及筋膜下脂肪垫 (图1) 。
图1 翼点开颅的步骤及手术解剖。
切口（A）。
帽状腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌辦（B）。
筋膜下分离以保护面神经额支（C）。
向下牵开颞肌（D）。
沿眶顶磨除骨质以扩展额下的手术视野（E）。
扩大翼点入路实现的硬膜内暴露（F）（感谢Rhoton教授对图片的授权）。
颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层。
在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。
第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。
筋膜间入路时，皮瓣切口可以从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。
神经外科常见手术切口和入路
眉弓入路
01
手术切口：眉弓上方，沿眉毛方向切开皮肤
02
手术目的：暴露前颅窝，进行脑肿瘤、脑血管病变等手术
03
手术步骤：切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，暴露颅骨
04
手术风险：出血、感染、神经损伤等
2
中颅窝手术
颞部入路
颞部入路是神经外科中 颅窝手术的一种常见入 路。
颞部入路分为颞下入路 和颞中入路，其中颞下 入路更为常用。
演讲人
神经外科常 见手术切口 和入路
目录
01 前颅窝手术 02 中颅窝手术 03 后颅窝手术 04 其他手术入路
1
前颅窝手术
冠状切口
切口位置：位于额部正中 线，自眉间至发际线
A
切口特点：易于暴露前颅 窝结构，便于手术操作
C
B
切口长度：根据手术需要， 可长可短
D
手术适应症：前颅窝肿瘤、 脑膜瘤、动脉瘤等疾病
翼点入路
01
翼点入路是神 经外科中颅窝 手术的一种常
见入路。
03
翼点入路的优 点是操作简单、
创伤小、术后 恢复快。
02
翼点入路主要用 于治疗中颅窝病 变，如垂体瘤、
听神经瘤等。
04
翼点入路的缺 点是手术视野 有限，可能影 响手术效果。
3
后颅窝手术
枕下入路
01
枕下入路是后颅窝手术中最常用 的入路之一，主要用于治疗枕部 病变。
翼点入路
翼点入路是前颅窝手术中 最常用的入路之一，主要 用于治疗前颅窝病变，如 脑膜瘤、垂体瘤等。
翼点入路具有操作简单、 创伤小、术后恢复快等优 点，但手术视野有限，需 要熟练掌握手术技巧。
翼点入路位于额骨和蝶骨 交界处，手术时需切开皮 肤、皮下组织、帽状腱膜、 骨膜，暴露颅骨。
神经外科疼痛外科治疗技术操作规范
神经外科疼痛外科治疗技术操作规范一、三叉神经痛(一)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。
【适应证】1.三叉神经痛诊断明确。
2 .药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。
3 .不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。
4 .病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手术。
5 .排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。
【禁忌证】1.高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。
6 .多次MVD手术失败者。
【术前准备】1.术前行头颅CT或MR1.扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。
7 .术前进行3D-T0F-MRA检查了解三叉神经与周围血管的关系。
8 .同一般颅后窝常规开颅术。
【操作方法及程序】1 .全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈。
2 .做直径3~4cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。
3 .向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。
4 .仔细辨认和确定责任血管,发现动脉襟或异常血管压迫神经根后,用TefIOn棉片或垫片隔离。
5 .对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。
6 .彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。
【注意事项】1 .要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。
2 .仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。
3 .减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。
4 .三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。
【手术后并发症】1.术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。
5 .小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。
6 .后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。
7 .硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。
（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1.三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。
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扩大经额人路骨窗
（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）
经翼点-颞前入路
适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周
围区的暴露要优于标准翼点入路；
切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧；
蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；
电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞 叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。
神经外科常见手术切口和入路
正确地选择手术入路，合理地设计皮肤
切口是实施成功神经外科手术的先决条件。
手术入路的最优化原则
在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和 病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能 缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较， 选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很 好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。
冠状切口
皮瓣游离
帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管 骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤
骨瓣形成
带蒂骨瓣
游离骨瓣
冠状切口右（左）额开颅额下入路
适应证
单侧前颅底病变 鞍区病变 前循环动脉瘤
操作要点
仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额
叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显
额部经纵裂入路示意图
冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣
冠状切口双额开颅额下入路
适应证
双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤 鞍区肿瘤 前颅窝底骨折脑脊液漏修补术
操作要点
仰卧位，上半身抬高5～15度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，
额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前
双额开颅额下入路体位
冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣
扩大经额人路
所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除 部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大 硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露； 适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤； 可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨 性前颅底
适应证
侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤
操作要点
额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前
钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁
两侧分别钻孔 剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一
充分显露纵裂和大脑镰
经胼胝体-室间孔入路
操作要点
选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时 保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉
早期的神经外科手术切口主要有两种：
瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
切口
额部经纵裂入路
双额开颅额下入路 扩大经额入路
入路
右（左）额开颅额下入路
冠状切口
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 额部马蹄形切口
经胼胝体-室间孔入路
经胼胝体-穹隆间入路 （标准）翼点入路 经翼点-颞前入路
与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在 皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面 进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或 扩大（extended）的翼点入路。
开颅过程中的改良
额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起 于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用 采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有 时可能影响蝶骨嵴的显露 将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起 骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术 的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后 移位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露 纵裂，则第3孔移至中线上。
经胼胝体-穹隆 间入路示意图 经胼胝体-穹隆间 入路切口及骨瓣
额颞切口
翼点入路
翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通
往鞍区的手术通道
适应证
鞍区肿瘤 颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤 前、中颅窝底肿瘤 额、颞叶脑实质病变
翼点入路
达到的解剖区域
同侧和对侧的前颅窝； 同侧的眶区； 鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； 同侧的中颅窝和颞区； 整个Willis环
额部马蹄形切口
体位
仰卧位，头顶部抬高15°～30°
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路
适应证
侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤
操作要点
切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后
缘位于冠状缝附近
骨窗内侧最好能显露出纵裂 皮质切口位于额中回中后部，一般切开3～4cm；优势半球
可沿额上沟进入
经胼胝体-室间孔入路
的界面结构已经消失。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损， 常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组 织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动 脉保留于骨膜上。
骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶
上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶 顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。
体位
仰卧位，头后仰20°，面部向对侧旋转30°～ 60°，最好用头
架固定；若无头架，同侧肩部需垫高
翼点入路
体位
头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点
身体上半身抬高 面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露
头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露
切口
发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上 线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前 缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露
经口入路
额、颞、顶、枕 切口 马蹄形切口 直切口 “S”形切口 幕上下联合切口
冠状切口
Souttar切口
体位
仰卧位，头后仰，上半身抬高
皮肤切口
双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至
另侧耳屏前方的对完全在发迹内，利于美观 切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通） 可兼顾两侧病变 切口两侧可不对称 切口可相对于发迹后移
进入右侧脑室后，再由室间孔进入
若要显露第Ⅲ脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开， 以扩大室间孔。
经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣
经胼胝体-穹隆间入路
适应证
第三脑室内肿瘤 突入三脑室前部的鞍区肿瘤 突入三脑室后部的松果体区肿瘤
操作要点
仰卧位，头顶部抬高15°～30°
额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm， 外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝
皮肤切口设计原则
避免切口损害容貌
有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍
早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术 过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解 剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入 路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。
可靠电灼后切断。
翼点入路
操作要点
切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任 何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂
硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口
改良或扩大翼点入路
随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研
究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶） 上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁 段，因此额部中线钻孔的安全性较高。 可硬膜外或硬膜下入路 平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢 状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断 上矢状窦和大脑镰 可联合纵裂入路以获得更广泛的显露
向前分离）
颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞 肌筋膜的完整（可减少出血）
内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘
翼点入路
操作要点
钻孔
关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方
第二孔：额骨眶上缘
第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部
根据手术的目的和需要，钻孔数目可变
在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是 脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应
合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的 器械不应继续在术中使用。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状 窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中 线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着 紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻 其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细 菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护， 如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来
发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝
经翼点-胼胝体联合入路
适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内
起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相