老年人健康管理服务记录表模板

编号：

微山县傅村街道

老年人健康管理服务记录表

姓名：

性别：男□女□

出生日期：

住址：傅村街道村（居委会）

电子档案号：

联系电话：（本人、家属）

年度： 201 年

所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□

冠心病□脑卒中□残疾人□

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表

填表说明

1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方

式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基

本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表

中医体质辨识判定标准表

高血压高危人群干预调查与随访记录表

重点人群低盐膳食干预调查表

辅助检查粘贴单