双向转诊登记表
社区双向转诊单表格模板
附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
1 / 3存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------- 填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
双向转诊登记表
贵南县医院双向转诊登记本贵南县医院双向转诊登记表时间上∕下转患者姓名性别年龄家庭住址诊断就诊或住院科室转诊（接收）医疗机构转诊（接收）医师签字注：1、“上∕下转”栏中，如上转至我院的病人请填写“上转”，如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”；2、“就诊或住院科室”栏中，如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室，如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室；3、“转诊（接收）医疗机构”栏中，如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构，如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构；4、“转诊（接收）医师签字”栏中，如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字，如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字；残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
双向转诊登记表
双向转诊（下转）登记本
住院号姓名性
别
年
龄
住址
就诊
时间
诊断
转出
时间
转往
医院
随访
情况
转回
时间
处理方案
转诊
医师
双向转诊单（存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生
……………………………………………………………………………………………….
双向转诊(下转)单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他： 病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随诊时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分 双转办盖章：
转诊医生：
接 收
时间：
接诊医生：
双向转诊登记本。
社区双向转诊单表格模板
附件7双向转诊单存根患者姓名 ____________ 性别___________ 年龄 _____ 档案编号__________________家庭住址 ______________________________________ 联系电话_________________于 ______ 年_月_ 日因病情需要，转入________________________________ 单位___________________________________ 科室_______________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 _______________ 性别_________ 年龄__________ 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1. 本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2. 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3. 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5. 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
1 / 3患者姓名____________ 性别___________ 年龄______ 病案号__________________家庭住址______________________________________ 联系电话_________________于______ 年_月_日因病情需要，转回______________________________ 单位________________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单________________________ （机构名称）：现有患者________________ 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
双向转诊记录单
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
社区双向转诊单表格模板
.实用文档..附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。
转诊医生〔签字〕：年 月 日----------------------------------------------------------------------------------双向转诊〔转出〕单〔机构名称〕：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史〔转出原因〕：主要既往史：治疗经过：转诊医生〔签字〕：联系 ：〔机构名称〕年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存 根精品文档. 患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生〔签字〕：年月日双向转诊〔回转〕单〔机构名称〕：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生〔签字〕：联系：〔机构名称〕年月日---------------------------------------------------------------------------------- 填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
双向转诊登记表
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；12、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；13、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转