宜昌市城镇居民基本医疗保险政策宣传

宜昌市城镇居民基本医疗保险政策宣传

一、居民普通门诊统筹

（一）政策及流程

1、居民普通门诊统筹实施约定式服务，居民根据自己身实际情况须在二级及以下定点医院和定点社区卫生服务站内就近选择一家作为自己的约定门诊医疗机构，未选定约定机构的，不能享受门诊统筹待遇。在非约定机构发生的门诊医疗费用不享受门诊费统筹报销待遇。

2、参保人员须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到约定机构就医。在一个结算年度内，参保居民在约定机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上至450元以下的费用普通门诊统筹基金报销50%。超过450元以上的费用由个人支付，即一年最高报销200元。

3、报销范围为符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》的费用。

(二)如何绑定普通门诊统筹定点

居民自行到居民普通门诊统筹定点医疗机构领填《城镇居民医疗保险普通门诊医疗签约单》。

（三）如何变更普通门诊统筹定点

居民到当前已签约的普通门诊统筹定点医疗机构解除绑定，于次月1日之后再到另一个普通门诊统筹定点医疗机构进行绑定。

二、居民本地普通住院

1、参保居民持《社会保险证》或《医疗保险卡》入院，缴纳一定押金之后，出院时根据实际报销情况，多退少补，结清个人承担部分即可。

2、住院报销比例如下图所示：

3、报销范围为符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、

《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

4、低保人员实行惠民医院首诊制，在惠民医院及对口转诊医院住院的低保人员，可以享受一定的优惠减免。

三、居民门诊慢性病

1、居民门诊慢性病病种有：恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症、血友病输血或注射凝血因子治疗。

2、报销比例：慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗报销比例为60%，其余病种报销比例为50%。

3、申办流程：参保居民需向定点医疗机构提出申请，提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章，每年6月和12月集中组织相关专家进行评审，符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

四、居民报销业务

1、居民转外就医费用报销办理流程

①办理须知：参保居民因病需转往统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊资格的定点医院检查会诊，并开具《居民医保转诊审批表》后，到49号窗口办理转外审批手续。

②居民转外就医审批时需提交：医疗保险证（卡）；《居民医保转诊审批表》，备案审批后方可转往指定的外地定点医院住院治疗。

③居民转外就医费用报销时需要携带：医疗保险证（卡）；费用收据原件；出院小结；《居民医保转诊审批表》；住院收费总明细表。

④居民转外就医报销费用领取时需要提供：本人的身份证原件（如他人代领，一并代理人身份证原件）；医疗保险证（卡）；银行存折（卡），在本窗口领取报

销审核单后，到44号窗口办理支付业务。

2、居民外地急诊费用报销办理流程

①办理须知：参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内到市医疗经办机构办理外诊登记手续。

②居民外地急诊报销时需提交：医疗保险证（卡）；费用收据原件；出院小结；住院收费总明细表。

③居民外地急诊报销费用领取时需要提供：本人的身份证原件（如他人代领，一并代理人身份证原件）；医疗保险证（卡）；银行存折（卡），在49号窗口领取报销审核单后，到44号窗口办理支付业务。

3、居民本地门诊急救费用报销办理流程

①办理须知：参保居民在本地定点医疗机构发生符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》且生命体征不正常、不宜搬动的病情时，所发生门诊急救费用纳入居民医疗保险统筹支付范围。

②居民本地门诊急救费用报销时需提供：医疗保险证（卡）；门诊急救费用收据原件；门诊收费总明细表；经门诊急救后转住院的，须提供出院小结。

③居民外地急诊报销费用领取时需要提供：本人的身份证原件（如他人代领，一并代理人身份证原件）；医疗保险证（卡）；银行存折（卡），在49号窗口领取报销审核单后，到44号窗口办理支付业务。

4、居民门诊慢性病报销

①办理须知：目前能够享受门诊慢性病待遇并转外就医的病种：器官移植后抗排斥反应。

②门诊慢性病报销时需提交：医疗保险证（卡）、费用收据原件、门诊处方及费用清单。

③领取报销费用时需要提供：本人的身份证原件（如他人代领，一并代理人身份证原件）、医疗保险证、银行存折（卡），在50号窗口领取报销审核单后，到44号窗口办理支付业务。

五、居民大病保险

1、保障范围：参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗

费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿。

合规医疗费用是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

2、报销比例：2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

3、2013年度所有住院和慢性病门诊发票原件、住院结算单、本地银行卡或银行存折，到环城北路40号人社服务大楼二楼医疗保险待遇经办大厅51号窗口递交申报材料，也可以到所在社区居委会递交申报材料，市医保局将在15个工作日内完成城镇居民大病支付流程。日后城镇居民大病保险实行即时结算后，在医院结算时即可报销大病保险费用。

居民转诊、异地住院报销电话：6736387

居民大病保险电话：6291233