第八版儿科学儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查一、病史采集和记录史采集内容包括:1.一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如:“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3.现病史为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况,包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点:①要仔细询问主要症状,要注意症状的特征,如咳嗽的询问应包括:持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重,有无任何伴随症状等;②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状,也要询问并记录在病史中;③病后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;④已经做过的检查和结果;⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4.个人史包括出生史、喂养史、发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产,出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式,出生时有无窒息或产伤,Apsar评分情况等。
新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养,以何种乳品为主,配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加其它食物的时间、品种及数量,进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史:包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况,前囟闭合及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路;何时会叫爸爸、妈妈。
儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案
第一节儿科病史采集和体格检查邢台医专第二附属医院儿科李永强教学目的与要求一、掌握儿科病史采集和体格检查二、熟悉儿科疾病治疗原则。
知识要求阐述儿科病史采集和体格检查的特点;知道儿科用药原则。
能力及素质目标学会儿科病史采集和体格检查的方法;知道小儿药量的计算方法。
培养学生严谨的工作作风,树立以病人为中心的观念;表现出对小儿的同情与关爱。
第一节儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据;与成人有所不同。
一、儿科病史采集和记录(一)、询问方法1、把握病史的准确性:家长代诉,认真倾听,发现价值线索,观察小儿客观表现,恐惧就医表述不确切。
2、注意态度和技巧:取得信任,耐心听取,尊重隐私,通俗易懂。
3、灵活掌握时机:反复询问,边检查、边抢救、边询问。
(二)询问内容1.一般内容:正确记录:姓名,性别,年龄(采用实际年龄,3天记录小时,3月记录天数,3岁记录月数),种族,父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式(如电话),病史叙述者与病儿的关系,病史的可靠程度。
2.主诉:病史提供者的语言概括:(1)症状、体征,(2)时间。
3.现病史:病历的主要部分,详细描述此次患病的情况,包括:围绕主诉,对主要症状描述;轻重程度;病情发展;诊治经过;起病后全身情况的改变等。
①起病的原因或诱因;②主要症状:紧扣主诉,仔细询问,问出症状的特征;③有鉴别意义的阴性症状,④已经做过的检查和结果;⑤治疗效果(已经进行治疗的病人),询问用药的情况:药物名称,剂量,给药方法,时间,治疗的效果,有无不良反应等。
⑥病后小儿的一般情况:精神状态;吃奶或食欲情况;大小便;睡眠;其他系统的症状;4.个人史(1)出生史胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。
新生儿可记录在现病史中。
必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。
(2)喂养史了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。
母乳喂养:喂哺次数及量;人工喂养:乳品、配制方法;混合喂养:添加辅食的时间、品种及数量,断奶时间;进食及大、小便情况;年长儿:挑食、偏食及贪吃零食的习惯。
儿科病史收集和体格检查
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* 淋巴结:触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟),注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部:注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合,五官情况。 * 颈部:注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
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心脏
有无心前区隆起,心尖搏动是否弥散, 心脏搏动的性质及位置。
叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时 应注意:①用力要轻。小儿一般只叩左右 界;②在判断结果时需结合年龄特点。
听诊注意心音的强弱,心率的快慢和 心律是否整齐。心脏有杂音时,注意杂音 的性质、响度、部位及传导方向等。
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其他部分的病历
首次病程记录 病程记录 会诊记录 抢救记录 出院记录 体温单 医嘱单 化验单 首页
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4.门诊病案书写
一、初诊记录: 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理
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4.门诊病案书写
二、复诊记录: 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布,肌
肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、 瘰疬、肿块、浮肿等。
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望、闻、切诊
*舌象:舌体(形、态),舌质(色、瘀点、瘀 斑),舌苔(苔形、苔色、津液),舌底脉 络(颜色、形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指 甲、前后二阴及排泄物。
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儿科病史采集和体格检查(共23张)
病 程 记 录(一)
个体化: 应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录; 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录,必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录(新入院后连续3天,每天记
录,以后根据病情2-3天记录1次) 病情有变化时随时记录。 阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊; 哭吵时,检查咽喉部,以及某些肺部体征和神经
系统检查。 不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点(斑)/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查; ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断; ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
(对患儿有刺激而不易接受的部位最后查)
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族 籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性 联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内) 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例:“发热咳嗽气急=肺
个人史
人卫第八版儿科病史采集和体格检查
6. 防止交叉感染。
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体格检查—(二)检查方法
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
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体格检查—(二)检查方法
儿科学
儿科病史采集和体格检查
2
病史采集和体格检查
儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点。
要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的 临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查 并正规书写病历。
病历记录则是最重要的医疗证据。
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儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确。 态度和蔼亲切,语言通俗易懂;注
观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
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体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)
年龄 新生儿 <1岁 1~3岁 4~7岁 8~14岁
呼吸 40~45 30~40 25~30 20~25 18~20
14
病史采集— 5.既往史
(1)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和 治疗结果;着重了解传染病史;药物或食物过敏史 。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。
(2)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、 具体次数,有无反应);非常规的疫苗等。
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病史采集— 6.家族史
有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者; 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健 康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。
儿科病史采集和体格检查
成人病史采集和体格检查
History-Taking and Physical Examination in Adults
➢ 病史采集 (History-taking)
一般介绍 (Introduction) 一般资料 (General Data) 主述(Chief Complaint) 现病史 (History of Present Illness) 过去史 (Past History) 系统回顾 (Systems Review) 个人史 (Personal History) 婚姻史 (Marital History) 家族史 (Family History)
➢ Tell patient, parents or guardian your identity and responsibility.
PCP (primary care physician)
▪ Diagnosis maker ▪ Treatment plan maker and implementer ▪ Progress follower ▪ Prognosis predictor
精品文档
为此目的,下一步该作什么?
Then, what should we DO next?
精品文档
➢ 首先,必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 (Detailed History–Taking) 仔细的体格检查 (Meticulous Physical Exam) 相关的实验室检查 (Appropriate Lab Investigations)
Take full responsibility for diagnosis and management-challenging!
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病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症
状或体征及其时间。
例如:“间歇腹痛3天”、“持续发烧 5天”。
现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史) 家族史
5
儿科问诊的特殊性—可靠?
无法表达或表达不确切—婴幼儿;
隐瞒病情—恐惧心理; 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密 切程度影响;
供史者多—不同感受、不同时段。
6
病史采集—— 1. 一般内容
8~14岁
18~20
70~90
1∶4
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体格检查—(二)检查方法
2.一般测量——(3)血压
不同年龄——不同宽度袖带(应为上臂长度的1/2—2/3)。 严重贫血、水肿及明显低温,可影响观察结果。
新生儿:心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式:收缩压(mmHg)=80+(年龄×2);
舒张压为收缩压的2/3。
(2)面部:特殊面容、眼距,鼻梁、双耳位置和形状等。
(3)眼、耳、鼻:眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光
反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛;耳镜检查鼓膜
情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
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体格检查——(二)检查方法
5.头部 (4)口腔:口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬 腭等,腮腺开口处有无红肿及分泌物,牙齿数目 及龋齿数,舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格 检查最后进行,观察双侧扁桃体及咽部。
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体格检查——(二)检查方法
3.皮肤和皮下组织 应在自然光线下;在保暖的前
提下(有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色
素沉着等,注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织
及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。
4.淋巴结 大小、数目、活动度、质地、有无粘连
和(或)压痛等。
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体格检查——(二)检查方法
5.头部
(1)头颅:大小、形状,头围;前囟大小及紧张度、有无 凹陷或隆起;枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
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体格检查—10. 会阴、肛门和外生殖器
观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性
畸形)、肛裂;
女孩:有无阴道分泌物、畸形; 男孩:有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和 腹股沟疝等。
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体格检查— 11.神经系统
根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
(1)一般检查:观察小儿的神志、精神状态、面 部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常 行为等。
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体格检查— 11.神经系统
(2)神经反射:新生儿期特有的反射如吸吮反射、 拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其 年龄特点,如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反 射较弱或不能引出,但跟腱反射亢进,并可出现踝 阵挛; 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性,但一 侧阳性,另一侧阴性则有临床意义。
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体格检查—(二)检查方法
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 (1)体温:①腋下测温法。②口腔测温法,用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法 ,1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可 采用此方法。④耳内测温法:准确、快速。
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体格检查—(二)检查方法
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体格检查— 8.腹部
叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法,其检查内容
与成人相同。
听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时
应注意杂音的性质、强弱及部位。
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体格检查— 9.脊柱和四肢
有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征,如“O”形或
“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。
手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。
(2)喂养史:母乳喂养/人工喂养/混合喂养, 配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加辅 食时间、品种及数量,进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
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病史采集— 4.个人史
(3)生长发育史:常用的指标有:体重和身高 以及增长情况,前囟关闭及乳牙萌出的时间 等;发育过程中何时能抬头、会笑、站立和 走路等;学龄儿童:在校学习成绩和行为表 现等。
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体格检查—(一)注意事项
4.态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;
照顾年长儿害羞心理和自尊心;
5.急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征
或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在
病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查; 6. 防止交叉感染。
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体格检查—(二)检查方法
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、 居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所 患疾病的认识等。
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儿童计划免疫程序(卫生部)
出生 — BCG/乙肝疫苗 1个月— 乙肝疫苗
2个月— 脊髓灰质炎糖丸
3个月— 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂 4个月— 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂
是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋
间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
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体格检查——7.胸部
(2)肺:
视诊:呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅 改变; 触诊:在年幼儿可利用啼哭或说话时进行;
叩诊:用力要轻或可用直接叩诊法; 听诊:呈支气管肺泡呼吸音,注意听腋下、肩 胛间区及肩胛下区。
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体格检查项目虽然在检查时无一定顺序,但结果记 录应按上述顺序书写;
不仅记录阳性体征,重要阴性体征结果也要记。
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病史采集— 5.既往史
(1)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和
治疗结果;着重了解传染病史;药物或食物过敏 史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。 (2)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、 具体次数,有无反应);非常规的疫苗等。
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病史采集— 6.家族史
有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者; 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健 康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。
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体格检查——(二)检查方法
6.颈部
颈部是否软,有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形, 颈椎活动情况;
甲状腺有无肿大,气管位置; 颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或 弛缓等。
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体格检查——(二)检查方法
7.胸部
(1)胸廓:注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、
肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征;胸廓两侧
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病史采集—— 3.现病史
为病历的主要部分。详细描述,包括主要症 状、病情发展和诊治经过。特别注意: ①主要症状要仔细询问症状的特征:如咳嗽的询 问包括:持续性 / 间断性、剧烈 / 轻咳、单声 / 连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱 因等;
②有鉴别意义的症状包括阴性症状;
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病史采集— 3.现病史
③病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲 情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
④已经做过的检查和结果;
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药 物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果 及有无不良反应等。
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病史采集— 4.个人史
包括出生史、喂养史、生长发育
史,根据不同的年龄和不同的疾病在
1~4岁 5~12岁 >12岁
左乳线外1~2cm
左乳线外1cm 左乳线上或乳线内 0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
沿右胸骨旁线
右胸骨旁线与右胸骨线 之间 接近右胸骨线 右胸骨线
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体格检查— 8.腹部
视诊:肠型或肠蠕动波,新生儿应注意脐部有无 分泌物、出血、炎症,脐疝大小。
触诊:争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作 轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。 正常婴幼儿肝脏:肋缘下1~2cm处;6~7岁后不应在 肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。
儿 科 学
儿科病史采集和体格检查
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病史采集和体格检查
儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点。 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的 临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查 并正规书写病历。 病历记录则是最重要的医疗证据。
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儿科病史采集和记录要点
2.一般测量 (2)呼吸、脉搏:应在小儿安静时进行。要同时 观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
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体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)
年龄 新生儿 <1岁 1~3岁 4~7岁 呼吸 40~45 30~40 25~30 20~25 脉搏 120~140 110~130 100~120 80~100 呼吸∶脉搏 1∶3 1∶3~1∶4 1∶3~1∶4 1∶4
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体格检查— 11.神经系统
(3)脑膜刺激征:如颈部有无抵抗、Kernig征和
Brudzinski征是否阳性,检查方法同成人,由于
小儿不配合,要反复检查才能正确判定。生后头
几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。因此,
在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合