胆汁淤积性肝病精品PPT课件
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胆汁淤积性疾病PPT课件
急性淤胆 慢性淤胆
急性淤胆
淤胆不伴有其它明显病变 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性 淤胆伴有巨细胞形成 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成 淤胆伴有急性胆管炎 淤胆伴有胆管变性和坏死
慢性淤胆
纤维化形成,最终肝硬化 最重要病因:PBC,PSC
临 床 表 现
生 化 变 化
生化变化
血清结合胆红素：>50％总胆红素 血清酶类：AKP GGT 血清总胆汁酸： 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少， HDL同时增加 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少
诊
断
Jaundice diagnosis(1)
history and examination urine, stools serum biochemistry bilirubin transaminases - AST, ALT albumin alkaline phosphatase
Primary sclerosing cholangitis in childhood
诊断步骤
病史症状体征、生化、免疫检验
B超
胆管扩大
结石？ 胰腺癌 难定 ERCP/PTC
胆管不扩大
肝内胆 汁淤积
肝活检
胆管疾病
结石
ERCP/PTC/内镜超声
内镜超声 MRCP/CT/ERCP
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
胆汁淤积性疾病
胆汁淤积(淤胆)定义
胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达 十二指肠，伴有胆汁内成分如结合胆红素、 胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至血
胆汁淤积性肝病PPT课件
23
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
24
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
19
生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
12
发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
13
无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
21
线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
22
线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
24
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
19
生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
12
发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
13
无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
21
线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
22
线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
胆汁淤积性肝病的诊治PPT课件
中华肝脏病杂志，2010，18（5）：387-93
血清碱性磷酸酶 Serum alkaline phosphatase, ALP或AKP
ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细 胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP 骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性 改变也能引起ALP↑
腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝 外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎 标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1) 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检 查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排 除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
肝炎
？ ？ 黄疸/ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离
血清氨基转移酶
血清氨基转移酶主要包括ALT和AST
– ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中 ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半寿期为(47±10)h，是肝细胞损 害的敏感指标
– AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存于细胞质和线粒体，线 粒体AST占肝脏AST总活性80％左右
ALP升高
• 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的生化异常的原因
– – – – – 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻 PSC和PBC的早期 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿及原发/转移性肝癌 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎和胃溃疡 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和 霍奇金淋巴瘤 – 药物，如苯妥英纳 – 骨骼系统疾病，佝偻病，骨折恢复期等
胆汁淤积性肝病_图文
淤 胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁
胆汁分泌的解剖生理学基础
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
Bilirubin 40 (µmol/l)
30
20
10 0
Placebo (n=73)
UDCA (n=73)
1
2
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程 (n=103)
1.00
0.75
无严重肝纤维化 或肝硬化 0.50
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile
Acids
Apoptosis Necrosis
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
胆汁分泌的解剖生理学基础
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
Bilirubin 40 (µmol/l)
30
20
10 0
Placebo (n=73)
UDCA (n=73)
1
2
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程 (n=103)
1.00
0.75
无严重肝纤维化 或肝硬化 0.50
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile
Acids
Apoptosis Necrosis
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
婴儿胆汁淤积性肝病的诊治进展ppt课件
毛细胆管
多耐药蛋白(multidrug resistant protein，MRP)
尿胆原
门脉系统
与葡萄 糖醛酸 结合
结合胆 红素
初级
胆汁酸
在小肠绝 粪胆原 尿胆原 1/4
大部分 经门脉入血
胆 汁 排 出 方 向
次级胆汁酸
小肠、结肠上段的细菌作用下
1 2 3 4
定义 流行病学 胆汁淤周内检查程序
——第1天
第一天从病史、体检、已知化验检查中，我们得到： ▲1岁内持续性黄疸 ▲大便白色超过1周 ▲肝脏肿大且质地改变 除外胆道闭锁
继续行相关检查鉴别
转诊
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第1天 早期诊断重症病例
黄疸重 精神差、神志改变 出血倾向 低蛋白血症 腹水
有条件
1991-2008年间欧洲胆汁淤积性肝病
胆道闭锁 特发性胆汁淤积性肝病 α -抗胰蛋白酶 Alagille综合征 胆总管囊肿 其他
其他病因包括： ①儿童胃肠外营养相 关性肝病6％ ②进行性家族性肝内 胆汁淤积症(PFIC)5 ％ ③垂体功能低下2％ ④各种感染2％ ⑤交通性海绵状肝内 胆管扩张l％ ⑥其他少见原因4％。
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第2天
其他检查项目： ⑥如有发热，提检血培养 ⑦怀疑泌尿系统感染，提检中段尿培养 ⑧皮疹 皮疹拍片 组织病理学检查，待除外组织细胞增生症X ⑨肝脾肿大，骨髓穿刺、除外脂类代谢疾病
胆汁淤积性肝病一周内检查程序
——第2天
8AM：肝胆彩超检查
高直胆 高直胆 肝脏肿大、质地异常 粪便颜色浅黄、白色 ●有无胆囊 ●胆囊大小 ●餐前、餐后30min胆囊收缩率 ●肝门处有无纤维块形成 ●肝内、外胆管有无扩张 ●有胆囊 ●胆囊收缩率≥35%（50%） ●肝门处无纤维块形成 ●大多数患儿无胆囊 ●小胆囊/大胆囊 ●胆囊收缩率≤35% ●肝门处有无纤维块形成 胆道闭锁
妊娠期肝内胆汁淤积症PPT课件幻灯片
（3）病理检查：肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表 现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积 及胆栓形成。
（4）分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。
七、治疗
治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加 强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。
1、一般处理
适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡 萄糖、维生素类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。 定期复查肝功能、血胆汁酸了解病情。
（5）苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素 与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力， 使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通 过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。但是有 报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险，故孕期不宜长期连续 服用此药 。
心率（BHR）及周期性胎心率（PFHR）。
BHR是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须观察10分钟 以上。正常足月儿的FHR呈小而快的有规律的周期性变化，主要
在120~160次/分波动。若BHR﹤120次/分为心动过缓，﹥160
次/分为心动过速。振幅变动范围正常为10~25次/分。摆动频率
是一分钟内波动的次数，正常为≧6次。胎心基线变异的存在说
九、预期目标
1、胎心120~160次/分，胎心监护评分8~10分，新生儿出生后 Apgar评分8~10分。
2、全身皮肤完整无破损。
3、用药后测膝反射必须存在，R﹥16次/分，尿量 ﹥600ml/24h。
4、产妇能配合各项操作治疗，基本了解疾病。
十、护理措施
（一）一般护理
1、加强孕期教育：向病人讲解有关疾病的知识和过程，告知药物作用，各种检 查前向病人告知操作目的、作用，要求孕妇配合积极治疗
（4）分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。
七、治疗
治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加 强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。
1、一般处理
适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡 萄糖、维生素类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。 定期复查肝功能、血胆汁酸了解病情。
（5）苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素 与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力， 使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通 过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。但是有 报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险，故孕期不宜长期连续 服用此药 。
心率（BHR）及周期性胎心率（PFHR）。
BHR是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须观察10分钟 以上。正常足月儿的FHR呈小而快的有规律的周期性变化，主要
在120~160次/分波动。若BHR﹤120次/分为心动过缓，﹥160
次/分为心动过速。振幅变动范围正常为10~25次/分。摆动频率
是一分钟内波动的次数，正常为≧6次。胎心基线变异的存在说
九、预期目标
1、胎心120~160次/分，胎心监护评分8~10分，新生儿出生后 Apgar评分8~10分。
2、全身皮肤完整无破损。
3、用药后测膝反射必须存在，R﹥16次/分，尿量 ﹥600ml/24h。
4、产妇能配合各项操作治疗，基本了解疾病。
十、护理措施
（一）一般护理
1、加强孕期教育：向病人讲解有关疾病的知识和过程，告知药物作用，各种检 查前向病人告知操作目的、作用，要求孕妇配合积极治疗
胆汁淤积性肝病ppt课件
肿瘤≥5cm ＞3个结节 肝外扩散
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
胆汁淤积症综合版PPT课件
胆汁淤积症
消化二内科 聂柳
.-
11/12/2019
1
胆汁的成分及其形成
• 胆汁是由肝细胞将胆汁酸、无机离子和水分等分泌到胆小管所 形成。由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成， 但胆汁中无消化酶。成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。
.-
11/12/2019
2
胆汁酸(BILE ACIDS)
囊肿、结石、狭窄
陶土色大便
核素显像
逆行胆道造影
胆道闭锁 外科手术
高结合胆红素血症
大便颜色、病史、家族史、
超声、血生化、
低GGT低TBA
可疑遗传性肝 内胆汁淤积
胆汁酸合成缺陷
低GGT高TBA
高GGT高TBA
PFIC1型、PFIC2型、 胆固醇合成障碍等
PFIC3型、NICCD、 Alagille综合征等
胆酸
甘氨胆酸、
牛磺胆酸
鹅脱氧胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧
胆酸 脱氧胆酸
甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸
石胆酸
熊去氧胆酸（3%） 甘氨石胆酸、牛磺石胆酸
.-
11/12/2019
6
胆汁酸的肠肝循环
• 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在 肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。
.-
11/12/2019
12
胆红素分类
•
.-
11/12/2019
13
胆汁淤积症CHOLESTASIS
• 是由于胆汁分泌及排泄障碍引起的一种病理生理过程，表现为 肝脏以及体循环内胆酸、胆固醇及胆红素等胆汁成分的过度堆 积，造成对肝细胞及机体的损伤，长期持续的胆汁淤积将进展 为肝纤维化甚至肝硬化。
消化二内科 聂柳
.-
11/12/2019
1
胆汁的成分及其形成
• 胆汁是由肝细胞将胆汁酸、无机离子和水分等分泌到胆小管所 形成。由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成， 但胆汁中无消化酶。成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。
.-
11/12/2019
2
胆汁酸(BILE ACIDS)
囊肿、结石、狭窄
陶土色大便
核素显像
逆行胆道造影
胆道闭锁 外科手术
高结合胆红素血症
大便颜色、病史、家族史、
超声、血生化、
低GGT低TBA
可疑遗传性肝 内胆汁淤积
胆汁酸合成缺陷
低GGT高TBA
高GGT高TBA
PFIC1型、PFIC2型、 胆固醇合成障碍等
PFIC3型、NICCD、 Alagille综合征等
胆酸
甘氨胆酸、
牛磺胆酸
鹅脱氧胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧
胆酸 脱氧胆酸
甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸
石胆酸
熊去氧胆酸（3%） 甘氨石胆酸、牛磺石胆酸
.-
11/12/2019
6
胆汁酸的肠肝循环
• 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在 肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。
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11/12/2019
12
胆红素分类
•
.-
11/12/2019
13
胆汁淤积症CHOLESTASIS
• 是由于胆汁分泌及排泄障碍引起的一种病理生理过程，表现为 肝脏以及体循环内胆酸、胆固醇及胆红素等胆汁成分的过度堆 积，造成对肝细胞及机体的损伤，长期持续的胆汁淤积将进展 为肝纤维化甚至肝硬化。
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新生儿和儿童胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆道闭锁
肝外胆道闭锁，“早期严重”胆道闭锁
总胆管阻塞
胆汁淤渣，胆结石
胆汁淤渣伴胆总管囊肿
浓缩的胆汁/粘液栓塞
非阻塞性胆汁淤积
细菌感染 病毒感染
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
升高提示有肝细胞损伤 胆道影像学:有助于提示有否胆道梗阻或未闭 组织学：汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤
胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆 汁 块”样分布
胆汁分泌的解剖生理学基础
胆汁分泌的解剖学基础
肝细胞 毛细胆管
胆管细胞 Hering管 细胆管
区域胆管 右肝管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
Pathogenesis, Diagnosis and Management of Cholestasis
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积定义
原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST
MRP3 CFTR FIC1
转运功能
遗传缺陷 活性表现
胆盐 有机阴离子
不明
明显降低 中度降低
胆盐 多种特异性有机溶质
PFIC2
磷脂酰胆碱 有机阴离子
PFIC3
有机阴离子，葡萄糖醛 Dubin-Johnson综
酸胆红素
合征
有机阴离子，胆盐
氯离子
囊性纤维化
氨基磷脂
PFIC1
中度降低 无变化 无变化 增加 降低
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
α１-抗胰蛋白酶贮积病，囊性纤维化
半乳糖血症，酪氨酸血症，脂肪酸氧化缺陷， 脂质贮积病，糖原贮积病，过氧化物酶体病
胆管功能特异性缺陷
胆管缺失
休克/血流灌注不足 组织细胞增多症 新生儿自发性肝炎 肝硬化 先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 病
增加
无变化
胆汁淤积时肝细胞受累部位
病毒性肝内胆汁淤积症 药物性肝内胆汁淤积症 新生儿黄疸 Byler病 感染致肝内胆汁淤积症 全肠道外营养致胆汁淤积症 手术致胆汁淤积症 胆管阻塞
基侧膜
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Hale Waihona Puke 肝细胞内 毛细胆管膜√
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Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
原发性硬化性胆管炎
移植物抗宿主病
急性，慢性
移植排斥
急性，慢性
移植
继发于肝动脉阻塞致胆管梗死
胆管消失综合征
布洛芬，氯丙嗪
成人胆汁淤积
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
次级胆汁酸：脱氧胆酸、石胆酸（肠菌作用）
功能
促进脂类的消化和吸收 抑制胆汁中胆固醇析出
尿胆素
肾脏 尿胆元
衰老红细胞破坏 血红蛋白
200~250mg
非酯型胆红素 “旁路性”胆红素 与血浆白 蛋白结合 非衰老红细胞来源
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
体循环
Z蛋白
Y蛋白
正常胆红素代谢
肝细胞
微粒体内多种酶 UDGT
间隔胆管
叶间小胆管
节段胆管
左肝管
总肝管
胆囊
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸
来源分为
初级胆汁酸：胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结 合产物（肝细胞合成）
高尔基氏体
尿胆元
粪胆素
肠道 小部分尿胆原 原胆元 （约10~20%）
总胆管
小胆管
酯化胆红素
光面内质网
毛细胆管
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
Impairment of Bile Secretion Bile - inborn: PFIC 1- 3, Acids
cystic fibrosis
- acquired: Inflammation,
toxins, drugs,
hormones
Bile Acids
Apoptosis Necrosis
Obstruction of Bile Flow
- inborn: PFIC 3, cystic fibrosis - acquired: PBC, PSC
病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史
输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒
诊断和鉴别诊断：体征
体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525
胆汁淤积的发病机理
Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化
转运蛋白
肝窦基侧膜 NTCP OATP2
毛细胆管膜 BSEP MDR1 MDR3 MRP1 MRP2
胆汁酸生物合成缺陷，进行性家族性肝内胆 汁淤积（PFIC）１，２和３型 Alagille综合征，各种原因所致的胆管缺失综 合征
Rotor综合征，Crigler-Najjar综合征，LuceyDriscoll综合征
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
诊断和鉴别诊断：病史和临床症状
非阻塞性胆汁淤积 感染
病毒性肝炎，内毒素血症，脓毒血症
毒性物质
药物，全肠外营养,酒精
副瘤综合征
Hodgkin病
遗传性疾病
Wilson病，家族性胆汁淤积综合征
妊娠
妊娠期肝内胆汁淤积
浸润性疾病
淀粉样变，转移性肿瘤
肝硬化
任何原因
先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 Gilbert综合征，Dubin-Johnson综合征