儿童青少年强迫症的治疗
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清半衰期为17-28小时，口服后在肝脏内代谢为去甲氯丙咪 嗪（DMI），DMI同样具有生物活性，半衰期更长。CMI的 临床疗效较DMI为好。CMI治疗儿童和青少年强迫症的平均 剂为140mg/天左右，一般情况下治疗3周以后，75%的患者 会有不同程度的改善。治疗初期部分患儿会出现口干、多汗、 震颤、眩晕、视力模糊、共济失调等副反应，使用一段时间 后多能自行消退。可能会有部分患者服药后影响听课效率和 学习成绩，往往在大剂量使用药物时才出现，大剂量用药偶 可见心脏传导阻滞、心率不齐等副作用，需要密切的临床观 察，要在医师指导下进行。
儿童青少年强迫症心理治疗观 念与技术的进展
（2010年3月9日，广州）
上海市心理咨询中心 杜亚松
yasongdu@yahoo.com.cn
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一、概述
❖ 儿童强迫症较成人强迫症少得多，青少年的强迫症年来有逐 渐增多的趋势。
❖ 有文献记录，最小的强迫症患儿年龄为2岁。美国国立精神 卫生研究所（NIMH）对70例连续就诊的患儿观察后发现， 强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前 （Swedo等，1989）。发病越早的患儿，其症状越类似于抽 动-秽语综合征，可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊 形式，与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。
❖ 儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式 样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢、睡觉前一定 把鞋子放在某个地方等，这种带有一定规则或者被患儿赋予 特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消 失，不会给患儿带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。
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二、临床基本特征(1)
❖ 强迫观念可以分为两类：（1）针对刚刚过去的事：如强迫 回忆；刚刚关好的门总想着没有关好。（2）期待将要发生 的事：如家人要外出，总是担心在外面出事，遇到意外等。
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二、临床基本特征(2)
❖ 强迫行为包括：（1）强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、 洗袜子、刷牙等。（2）强迫计数：反复数路边的树、楼房 上的窗口、路过的车辆和行人。（3）强迫性仪式动作：做 一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特 殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则 要重新来做，直到认为满意了才停止。（4）强迫检查：反 复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是 否上销、自行车是否锁上等。
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（3）OCD的行为分析（1）
1.治疗的问题和目标是什么？ 了解病人的一般特征及缺少哪些适应行为或有哪些不良行为。病人的问 题往往与行为反应的时间或关联不恰当有关，因此对问题的评估和目标 的制订必须考虑到客观、主观、情感、社会及认知等各个方面。
2.如何测量和监察治疗的过程？ 对每一个问题和目标都要进行行为的特异化，同时监察出现的频率、时 间、形式、潜伏期和内容。治疗目标的可操作化有助于治疗医师确定所 选干预技术是否有效，并且为行为治疗提供实验基础。
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（3） OCD的行为分析（2）
3.使问题持续存在wenku.baidu.com环境因素有哪些？
由于行为分析考虑到临床问题与环境诱因和结果的功能性 联系，因此在制订治疗计划以前，了解病人目前有关的社会 及环境因素很重要，同时矫正之以取得较好的治疗效果。
4.哪一种干预技术比较有效？
治疗医师要考虑到在治疗中应该选用哪些行为治疗技术， 当然这必须在回答了前面的三个问题之后才能做出比较合理 的选择。一般将学习原则配合在治疗过程中以争取获得最佳 治疗效果。
❖ 单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效，但停药后多 数患者的病情会复发，如果结合行为治疗同时进行， 复发率则会大大降低。
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（二）行为治疗
1．行为评估
（1）行为面谈 通过面谈了解仪式和强迫观念之间的关系，如果从面谈中得到
的信息是矛盾的，治疗师应进一步询问直至二者的关系合乎 逻辑。 （2）行为观察 用YBOCS强迫症状核对表和10 项YBOCS量表来评定强迫症总 体症状严重程度和功能受损情况。治疗师可以伴随患者到2 个以上场合，尤其家中来观察患者回避，不适和仪式动作的 程度。通过实地观察来确定问题行为。让患者自我监察可以 获得治疗师无法观察到的强迫症状，如有个患者仅在晚上准 备上床时出现了强迫思维。此外还可以让患者周围的人来监
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❖ 氟西汀与CMI相似，是5-羟色胺再摄取阻滞剂，开 放性和多中心临床研究显示氟西汀对成人强迫症患 者安全、有效。虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究 没有成人多，但已有的结果认为儿童强迫症可以耐 受10-40mg/日的剂量，而且副作用较少。
❖ 也有一些研究者曾使用CMI联合左旋色胺酸和/或者 碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治 疗对儿童患者是否有效尚有待进一步探讨。
❖ 强迫观念包括：（1）强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有 做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为 自己说坏话而被人误会等。（2）强迫回忆：反复回忆经历 过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆 时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰 自己的回忆而情绪烦燥。（3）强迫性穷思竭虑：思维反复 纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为 什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。（4）强迫对立 观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美” 与“丑”。
❖ 强迫行为也可以分为二类：（1）一定要实现、要表达的某 种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。 （2）为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了 防止某种冲动。
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三、治疗方法
（一）药物治疗 ❖ 药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症
治疗的研究结果显示氯丙咪嗪和氟西汀效果最好。 ❖ 氯丙咪嗪（CMI）是一种5-羟色胺再摄取阻滞剂，CMI的血
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（4）治疗策略
❖ 建立信任、关心、温和及想到尊重的治疗性联盟是应用许多行为技术的 基本手段；
❖ 建立限时的治疗手段； ❖ 应用行为演练或角色扮演来诱导现实生活中发生问题的场合； ❖ 给予适当的线索、提示和指导，使得病人获得改善； ❖ 安排家庭作业； ❖ 一小步、一小步非连续性地给予指导强化； ❖ 应用治疗性指导语和鼓励病人乐观地看待后果； ❖ 要求病人反复练习或实践适应性行为； ❖ 将行为变化的信息反馈给病人，定期评价进程和重新确立治疗目标； ❖ 强化已取得的进步，减少症状的反复； ❖ 环境的帮助，其中包括家庭成员及其他方面。
儿童青少年强迫症心理治疗观 念与技术的进展
（2010年3月9日，广州）
上海市心理咨询中心 杜亚松
yasongdu@yahoo.com.cn
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一、概述
❖ 儿童强迫症较成人强迫症少得多，青少年的强迫症年来有逐 渐增多的趋势。
❖ 有文献记录，最小的强迫症患儿年龄为2岁。美国国立精神 卫生研究所（NIMH）对70例连续就诊的患儿观察后发现， 强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前 （Swedo等，1989）。发病越早的患儿，其症状越类似于抽 动-秽语综合征，可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊 形式，与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。
❖ 儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式 样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢、睡觉前一定 把鞋子放在某个地方等，这种带有一定规则或者被患儿赋予 特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消 失，不会给患儿带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。
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二、临床基本特征(1)
❖ 强迫观念可以分为两类：（1）针对刚刚过去的事：如强迫 回忆；刚刚关好的门总想着没有关好。（2）期待将要发生 的事：如家人要外出，总是担心在外面出事，遇到意外等。
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二、临床基本特征(2)
❖ 强迫行为包括：（1）强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、 洗袜子、刷牙等。（2）强迫计数：反复数路边的树、楼房 上的窗口、路过的车辆和行人。（3）强迫性仪式动作：做 一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特 殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则 要重新来做，直到认为满意了才停止。（4）强迫检查：反 复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是 否上销、自行车是否锁上等。
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（3）OCD的行为分析（1）
1.治疗的问题和目标是什么？ 了解病人的一般特征及缺少哪些适应行为或有哪些不良行为。病人的问 题往往与行为反应的时间或关联不恰当有关，因此对问题的评估和目标 的制订必须考虑到客观、主观、情感、社会及认知等各个方面。
2.如何测量和监察治疗的过程？ 对每一个问题和目标都要进行行为的特异化，同时监察出现的频率、时 间、形式、潜伏期和内容。治疗目标的可操作化有助于治疗医师确定所 选干预技术是否有效，并且为行为治疗提供实验基础。
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（3） OCD的行为分析（2）
3.使问题持续存在wenku.baidu.com环境因素有哪些？
由于行为分析考虑到临床问题与环境诱因和结果的功能性 联系，因此在制订治疗计划以前，了解病人目前有关的社会 及环境因素很重要，同时矫正之以取得较好的治疗效果。
4.哪一种干预技术比较有效？
治疗医师要考虑到在治疗中应该选用哪些行为治疗技术， 当然这必须在回答了前面的三个问题之后才能做出比较合理 的选择。一般将学习原则配合在治疗过程中以争取获得最佳 治疗效果。
❖ 单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效，但停药后多 数患者的病情会复发，如果结合行为治疗同时进行， 复发率则会大大降低。
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（二）行为治疗
1．行为评估
（1）行为面谈 通过面谈了解仪式和强迫观念之间的关系，如果从面谈中得到
的信息是矛盾的，治疗师应进一步询问直至二者的关系合乎 逻辑。 （2）行为观察 用YBOCS强迫症状核对表和10 项YBOCS量表来评定强迫症总 体症状严重程度和功能受损情况。治疗师可以伴随患者到2 个以上场合，尤其家中来观察患者回避，不适和仪式动作的 程度。通过实地观察来确定问题行为。让患者自我监察可以 获得治疗师无法观察到的强迫症状，如有个患者仅在晚上准 备上床时出现了强迫思维。此外还可以让患者周围的人来监
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❖ 氟西汀与CMI相似，是5-羟色胺再摄取阻滞剂，开 放性和多中心临床研究显示氟西汀对成人强迫症患 者安全、有效。虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究 没有成人多，但已有的结果认为儿童强迫症可以耐 受10-40mg/日的剂量，而且副作用较少。
❖ 也有一些研究者曾使用CMI联合左旋色胺酸和/或者 碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治 疗对儿童患者是否有效尚有待进一步探讨。
❖ 强迫观念包括：（1）强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有 做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为 自己说坏话而被人误会等。（2）强迫回忆：反复回忆经历 过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆 时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰 自己的回忆而情绪烦燥。（3）强迫性穷思竭虑：思维反复 纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为 什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。（4）强迫对立 观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美” 与“丑”。
❖ 强迫行为也可以分为二类：（1）一定要实现、要表达的某 种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。 （2）为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了 防止某种冲动。
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三、治疗方法
（一）药物治疗 ❖ 药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症
治疗的研究结果显示氯丙咪嗪和氟西汀效果最好。 ❖ 氯丙咪嗪（CMI）是一种5-羟色胺再摄取阻滞剂，CMI的血
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（4）治疗策略
❖ 建立信任、关心、温和及想到尊重的治疗性联盟是应用许多行为技术的 基本手段；
❖ 建立限时的治疗手段； ❖ 应用行为演练或角色扮演来诱导现实生活中发生问题的场合； ❖ 给予适当的线索、提示和指导，使得病人获得改善； ❖ 安排家庭作业； ❖ 一小步、一小步非连续性地给予指导强化； ❖ 应用治疗性指导语和鼓励病人乐观地看待后果； ❖ 要求病人反复练习或实践适应性行为； ❖ 将行为变化的信息反馈给病人，定期评价进程和重新确立治疗目标； ❖ 强化已取得的进步，减少症状的反复； ❖ 环境的帮助，其中包括家庭成员及其他方面。