最新儿童脓毒性休克指南解读PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
最新儿童脓毒性休 克指南解读
XXX设计提供
SEPSIS 指南发展历史
SEPSIS 1.0
SSC诊疗 指南
SSC诊疗指 南
SEPSIS3.0 诊疗指南
儿童指南
19 91
20 01
20 04
20
200
05
8
201 2
201 6
20 17
202 0
SEPSIS2. 0
儿童指南
SSC诊疗指 南
血流动力学 管理临床实
儿童脓毒症流行病学特点
• 儿童脓毒症每年约为22例/10万人； • 新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿； • 脓毒症患儿的病死率4%-50%不等； • 死亡患儿多有难治性休克和/或多器官功能障碍综
合征; • 多数死亡发生在治疗最初的48-72 h内
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children
液体治疗要点扩容量及速度：
重症监护
弹丸推注
有wk.baidu.com
10-20ml/kg
无
不推荐
无（伴低血压） 10-20 ml/kg
第一小时 40-60ml/kg
40ml/kg 40ml/kg
停止输注指征 液体过载迹象 液体过载迹象 液体过载迹象
• 心输出量指标：心率、血压、CRT、 意识水平及尿量
血流动力 学监测
• 24.对于脓毒性休克和SOAD，无 法就MAP定位在年龄的第5百分 位或第50百分位提出建议。
去甲肾上腺素还是多巴胺？
结果： 去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.81–0.98, I2 = 0%) 去甲肾上腺素副作用及致心律失常优 于多巴胺 Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0129305
– 在血乳酸升高的患儿，监测乳酸持续升高 可能表明复苏不完全，应根据需要进一步 努力稳定血流动力学。
血流动力学监测
血管活性 药
• 用何药？ • 肾上腺素； • 去甲肾上腺素 • 多巴胺（如果肾上腺素
或去甲肾上腺不易获得） • 血管加压素（需高剂量
前述药物）： • 一线血管活性药物：未
提出； • 初始血管活性药物：未
2020年，美国重症医师学 会(SCCM)和欧洲危重病学会 (ESICM)组成专家组提出新的 《拯救脓毒症运动国际指南： 儿童脓毒性休克和脓毒症相关 器官功能障碍管理》
目的
制定循证建议.
年龄：0-18岁
脓毒性休克、脓毒 症相关脏器功能不 全
设计及指 南产生过
程
49 国际专家, 代表12个国际组织； 包含3个方法学家；3个政府组织。 关键会议现场出席. 无利益相关. 电话会议 电子邮件讨论.
• 根据医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程制定筛 查方案
• 乳酸？不能区分高低风险； • 管理：应用指南 • 血培养：时间（初始抗生素 前）。
脓毒症危险分层工具
可根据患者类型、医疗资源和医疗评流估程重制点定不外乎意识、行为、呼吸、心率、血压、皮
儿童SOFA 评分
评分与预 后：死亡
率
关于乳酸
• 18.在没有重症监护的单位，血压不低，液体 管理不建议弹丸式输注（强推）。
• 19. 在没有重症监护的医疗单位，出现低血压， 建议第1h输液达40ml/kg（10~20ml/kg弹丸式 输注），如果液体过载迹象则停止注射。
– 备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水 平及尿量。应反复评估心输出量指标、血乳酸和进 一步的监测（如果可能）来指导液体的应用。如果 出现液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要 限制液体。
全球儿童脓毒症发病率及病死率
Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223–230
全球脓毒症病死率
Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 200–11.
– 呼吸道
• 铜绿
– 血流
• 克雷伯
– 腹部 – 中枢神经 – 泌尿生殖 – 皮肤
• 大肠埃 希
– 革兰阳性
• 金葡菌 • 表葡
– 其他
• 链球菌
– 不明
– 真菌
– 病毒
经验性治疗注意区域及诊疗中心的特点
感染源控 制
• 15.建议在感染诊断后尽快实施感染 源的控制措施。
– 局部病原量大 – 药物在局部的浓度 – 脓肿的形成 – 外科介入
液体治疗
• 20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒 性休克或SAOD进行初步液体复苏。（弱推 荐，证据质量中等）
– 备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白 的成本及其他障碍。
• 21.建议用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理 盐水，对脓毒性休克及SAOD进行初步液体 复苏（弱推荐，极低证据质量）。
障碍
抗生素治 疗
• 何时用：1h（强推）；3h（无 休克）； • 选何药：
– 病原菌不明确：
• 经验性广谱治疗； • 宿主、临床、病原、感染部位、微生
物专家讨论；
– 明确病原体及其药敏
• 缩窄抗菌谱； • 无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染
风险，单药；
• 有免疫缺陷或高危多重耐药病原感染 风险：联合；
中”表述；
– 基于实践模式的一些指导。
2020儿童 脓毒性休 克定义
septic shock ：严重的感染导致
心血管功能障碍（包括低血压、需 要血管活性药物，灌注不良）
sepsis associated organ dysfunction（SAOD）：严重的
感染导致心血管和/或非心血管脏 器功能障碍.
• 成人：65mmHg • 儿童：缺乏RCT证据；
– 37% 研究MAP定位[5th ,50th] ; – 45% MAP定位> 50th;
– 稍低血压可以接受，如果精神状态， 灌注，尿量，乳酸改善；
• 25.不建议单独使用床旁临床症状 将儿童脓毒性休克分为“暖休克” 或“冷休克”。（弱推荐，极低 证据质量）
提出； • 血管扩张剂：未推荐
（无RCT）
肾上腺素还是多巴胺？
结果一致： 肾上腺素优于多巴
右图：Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med. 2015;43:2292–2302；左图：Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-blind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypotensive septic shock.
– 暖休克患儿可以有心肌功能障碍
血流动力 学监测
• 26.建议在可获得情况下，除床旁临床 变量外，应用血流动力学监测来指导脓 毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐， 证据质量低）
– CO、CI、SVR、Scvo2；
• 27.除临床评估外，建议使用血乳酸水 平的趋势来指导脓毒性休克或SAOD的 复苏。（弱推荐，极低证据质量）
践
全球脓毒症发病率
Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 200–11.
器官功能障碍标准：参照现有
标准
结果
管理和复苏建议
数目
强推荐
6
弱推荐
52
最佳实践陈述
9
实践声明*
10
合计
77
研究重点
52
*无循证建议问题13个中的10个提出：“在我们的实践中”
脓毒症的 筛查、诊 断和系统
管理
• 早期识别：脓毒症及脏器功能 不全 • 如何识别？：早期识别； • 如何筛查？：系统筛查；
• 如何用：
– 药代/药效动力学原则及药物特性 – 48h进行回顾：临床改善？感染控
制？
• 何时停药 – 临床、病原、感染部位、治疗反应。
抗菌素3小 时以上给 药死亡率
高
抗菌治疗
• 经验治疗 • 目标治疗 • 广谱抗菌治疗 • 多重耐药治疗
脓毒症常见致病菌
• 原发感染 • 病原菌
部位
– 革兰阴性
• 22.不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏 中使用淀粉类药物（强推荐，证据质量中 等）。
• 23. 不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复 苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。
液体治疗 要点
扩容液体选择
x 淀粉类药物（强推 不建议）
x 明胶 • 0.9%生理盐水 • 白蛋白 ✓平衡/缓冲晶体
平衡液？非平衡液？
平衡液可以改善预后
Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis. Crit Care Med. 2017;45:1177– 1183.
• 有条件监测的单位最好监 测
• 有研究提示入院是乳酸高 与30d高死亡率相关；
• 截断值≥２mmol/L； • 指导补液 • 不能根据血乳酸值区分
高危或低危组；
关于指南应用（BPS）
• 10篇文献 • 多聚集1h集束化治疗；
– 抗生素前血培养； – 广谱抗生素 – 完成20 ml/kg的液
体输注 • 降低死亡率 • 减少住院时间 • 避免续惯性器官功能
方法
• 6个小组:
– 识别及感染管理 – 血流动力学及复苏 – 机械通气 – 内分泌及代谢治疗 – 辅助治疗 – 研究重点.
方法
• 最优证据:
– 系统回顾; – 年龄群体 – 干预措施 – 控制措施 – 预后 – 统计、评估证据质量。
• 推荐建议:
– 应用证据-决策框架（证据强弱）； – 证据不确定时，有“在我们的实践
全球儿童严重脓毒症病死率
Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223–230
• 16.建议在其他血管通路建立后，根 据病原和外科手术的风险/益处，移 除被证实为脓毒症或脓毒性休克来 源的血管设备。(强推)
– 导管相关血流感染
液体治疗
• 17.在有重症监护的单位，建议第1h注输达 40~60ml/kg的液体（10~20ml/kg弹丸式输 注），以达到心输出量目标，出现液体过载 迹象则停止。（弱推荐，证据质量低）
机械通气
平衡液与生理盐水无差 异
Weiss SL, Keele L, Balamuth F, et al. Crystalloid fluid choice and clinical outcomes in pediatric sepsis: a matched retrospective cohort study. J Pediatr. 2017;182(304–310):e10.
XXX设计提供
SEPSIS 指南发展历史
SEPSIS 1.0
SSC诊疗 指南
SSC诊疗指 南
SEPSIS3.0 诊疗指南
儿童指南
19 91
20 01
20 04
20
200
05
8
201 2
201 6
20 17
202 0
SEPSIS2. 0
儿童指南
SSC诊疗指 南
血流动力学 管理临床实
儿童脓毒症流行病学特点
• 儿童脓毒症每年约为22例/10万人； • 新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿； • 脓毒症患儿的病死率4%-50%不等； • 死亡患儿多有难治性休克和/或多器官功能障碍综
合征; • 多数死亡发生在治疗最初的48-72 h内
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children
液体治疗要点扩容量及速度：
重症监护
弹丸推注
有wk.baidu.com
10-20ml/kg
无
不推荐
无（伴低血压） 10-20 ml/kg
第一小时 40-60ml/kg
40ml/kg 40ml/kg
停止输注指征 液体过载迹象 液体过载迹象 液体过载迹象
• 心输出量指标：心率、血压、CRT、 意识水平及尿量
血流动力 学监测
• 24.对于脓毒性休克和SOAD，无 法就MAP定位在年龄的第5百分 位或第50百分位提出建议。
去甲肾上腺素还是多巴胺？
结果： 去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.81–0.98, I2 = 0%) 去甲肾上腺素副作用及致心律失常优 于多巴胺 Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0129305
– 在血乳酸升高的患儿，监测乳酸持续升高 可能表明复苏不完全，应根据需要进一步 努力稳定血流动力学。
血流动力学监测
血管活性 药
• 用何药？ • 肾上腺素； • 去甲肾上腺素 • 多巴胺（如果肾上腺素
或去甲肾上腺不易获得） • 血管加压素（需高剂量
前述药物）： • 一线血管活性药物：未
提出； • 初始血管活性药物：未
2020年，美国重症医师学 会(SCCM)和欧洲危重病学会 (ESICM)组成专家组提出新的 《拯救脓毒症运动国际指南： 儿童脓毒性休克和脓毒症相关 器官功能障碍管理》
目的
制定循证建议.
年龄：0-18岁
脓毒性休克、脓毒 症相关脏器功能不 全
设计及指 南产生过
程
49 国际专家, 代表12个国际组织； 包含3个方法学家；3个政府组织。 关键会议现场出席. 无利益相关. 电话会议 电子邮件讨论.
• 根据医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程制定筛 查方案
• 乳酸？不能区分高低风险； • 管理：应用指南 • 血培养：时间（初始抗生素 前）。
脓毒症危险分层工具
可根据患者类型、医疗资源和医疗评流估程重制点定不外乎意识、行为、呼吸、心率、血压、皮
儿童SOFA 评分
评分与预 后：死亡
率
关于乳酸
• 18.在没有重症监护的单位，血压不低，液体 管理不建议弹丸式输注（强推）。
• 19. 在没有重症监护的医疗单位，出现低血压， 建议第1h输液达40ml/kg（10~20ml/kg弹丸式 输注），如果液体过载迹象则停止注射。
– 备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水 平及尿量。应反复评估心输出量指标、血乳酸和进 一步的监测（如果可能）来指导液体的应用。如果 出现液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要 限制液体。
全球儿童脓毒症发病率及病死率
Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223–230
全球脓毒症病死率
Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 200–11.
– 呼吸道
• 铜绿
– 血流
• 克雷伯
– 腹部 – 中枢神经 – 泌尿生殖 – 皮肤
• 大肠埃 希
– 革兰阳性
• 金葡菌 • 表葡
– 其他
• 链球菌
– 不明
– 真菌
– 病毒
经验性治疗注意区域及诊疗中心的特点
感染源控 制
• 15.建议在感染诊断后尽快实施感染 源的控制措施。
– 局部病原量大 – 药物在局部的浓度 – 脓肿的形成 – 外科介入
液体治疗
• 20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒 性休克或SAOD进行初步液体复苏。（弱推 荐，证据质量中等）
– 备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白 的成本及其他障碍。
• 21.建议用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理 盐水，对脓毒性休克及SAOD进行初步液体 复苏（弱推荐，极低证据质量）。
障碍
抗生素治 疗
• 何时用：1h（强推）；3h（无 休克）； • 选何药：
– 病原菌不明确：
• 经验性广谱治疗； • 宿主、临床、病原、感染部位、微生
物专家讨论；
– 明确病原体及其药敏
• 缩窄抗菌谱； • 无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染
风险，单药；
• 有免疫缺陷或高危多重耐药病原感染 风险：联合；
中”表述；
– 基于实践模式的一些指导。
2020儿童 脓毒性休 克定义
septic shock ：严重的感染导致
心血管功能障碍（包括低血压、需 要血管活性药物，灌注不良）
sepsis associated organ dysfunction（SAOD）：严重的
感染导致心血管和/或非心血管脏 器功能障碍.
• 成人：65mmHg • 儿童：缺乏RCT证据；
– 37% 研究MAP定位[5th ,50th] ; – 45% MAP定位> 50th;
– 稍低血压可以接受，如果精神状态， 灌注，尿量，乳酸改善；
• 25.不建议单独使用床旁临床症状 将儿童脓毒性休克分为“暖休克” 或“冷休克”。（弱推荐，极低 证据质量）
提出； • 血管扩张剂：未推荐
（无RCT）
肾上腺素还是多巴胺？
结果一致： 肾上腺素优于多巴
右图：Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med. 2015;43:2292–2302；左图：Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-blind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypotensive septic shock.
– 暖休克患儿可以有心肌功能障碍
血流动力 学监测
• 26.建议在可获得情况下，除床旁临床 变量外，应用血流动力学监测来指导脓 毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐， 证据质量低）
– CO、CI、SVR、Scvo2；
• 27.除临床评估外，建议使用血乳酸水 平的趋势来指导脓毒性休克或SAOD的 复苏。（弱推荐，极低证据质量）
践
全球脓毒症发病率
Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 200–11.
器官功能障碍标准：参照现有
标准
结果
管理和复苏建议
数目
强推荐
6
弱推荐
52
最佳实践陈述
9
实践声明*
10
合计
77
研究重点
52
*无循证建议问题13个中的10个提出：“在我们的实践中”
脓毒症的 筛查、诊 断和系统
管理
• 早期识别：脓毒症及脏器功能 不全 • 如何识别？：早期识别； • 如何筛查？：系统筛查；
• 如何用：
– 药代/药效动力学原则及药物特性 – 48h进行回顾：临床改善？感染控
制？
• 何时停药 – 临床、病原、感染部位、治疗反应。
抗菌素3小 时以上给 药死亡率
高
抗菌治疗
• 经验治疗 • 目标治疗 • 广谱抗菌治疗 • 多重耐药治疗
脓毒症常见致病菌
• 原发感染 • 病原菌
部位
– 革兰阴性
• 22.不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏 中使用淀粉类药物（强推荐，证据质量中 等）。
• 23. 不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复 苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。
液体治疗 要点
扩容液体选择
x 淀粉类药物（强推 不建议）
x 明胶 • 0.9%生理盐水 • 白蛋白 ✓平衡/缓冲晶体
平衡液？非平衡液？
平衡液可以改善预后
Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis. Crit Care Med. 2017;45:1177– 1183.
• 有条件监测的单位最好监 测
• 有研究提示入院是乳酸高 与30d高死亡率相关；
• 截断值≥２mmol/L； • 指导补液 • 不能根据血乳酸值区分
高危或低危组；
关于指南应用（BPS）
• 10篇文献 • 多聚集1h集束化治疗；
– 抗生素前血培养； – 广谱抗生素 – 完成20 ml/kg的液
体输注 • 降低死亡率 • 减少住院时间 • 避免续惯性器官功能
方法
• 6个小组:
– 识别及感染管理 – 血流动力学及复苏 – 机械通气 – 内分泌及代谢治疗 – 辅助治疗 – 研究重点.
方法
• 最优证据:
– 系统回顾; – 年龄群体 – 干预措施 – 控制措施 – 预后 – 统计、评估证据质量。
• 推荐建议:
– 应用证据-决策框架（证据强弱）； – 证据不确定时，有“在我们的实践
全球儿童严重脓毒症病死率
Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223–230
• 16.建议在其他血管通路建立后，根 据病原和外科手术的风险/益处，移 除被证实为脓毒症或脓毒性休克来 源的血管设备。(强推)
– 导管相关血流感染
液体治疗
• 17.在有重症监护的单位，建议第1h注输达 40~60ml/kg的液体（10~20ml/kg弹丸式输 注），以达到心输出量目标，出现液体过载 迹象则停止。（弱推荐，证据质量低）
机械通气
平衡液与生理盐水无差 异
Weiss SL, Keele L, Balamuth F, et al. Crystalloid fluid choice and clinical outcomes in pediatric sepsis: a matched retrospective cohort study. J Pediatr. 2017;182(304–310):e10.