临床护士观察能力的培养与提高1

五
护士观察力的构成要素
高度的敬业精神 扎实的理论基础 丰富的临床经验
高度的敬业精神 • 敬业是一种内在的主动精神，是发自内心地对工作的热 爱和高度负责，是责任的延伸和升华。 • 护士只有具有高度的敬业精神，才能有深入细致的工作 作风，才能在“平安无事”中，观察到“敌情”。 • 以特定的意志品格为基础，以规范的程序和良好的能力 为保障。
培养观察的多角度思维性
• 护士24h工作在临床一线，是病情观察的第一责任人。从多 角度，多侧面，多方位地了解病情是己任。 • 无论什么样的病情变化，只要从不同角度去观察，都会有不 同的发现。每种疾病都可能有两个或更多系统和部位的症状， 每种疾病都有始发症状、一般症状及特殊症状。 • 如血液病病病人，突然出现头痛、呕吐，可能是颅内出血的 特殊表现。肺癌病人突然出现头痛、呕吐可能是脑转移的表 现，而出现骨痛、肢体畸形可能是骨转移的表现。
三
护理观察的内容

病情观察 心理观察 治疗效果观察 特殊检查和使用 特殊药物观察 手术后观察 环境安全观察
！ 强调生命体征观察和夜间观察
四
护理观察的重点对象
• • • • • • •
危重病人 新入院病人 特殊检查病人 手术后病人 有病情变化的病人 小儿 老年人
！针对不同病人和病情，了解掌握重点观察的病人。
增强思维判断，提高观察的质 量
• 真正有效的观察过程既包括感知因素，也包含思维成分， 如果在观察过程中，不注意锻炼思维能力，那么观察只 能是笼统、模糊和杂乱的，既不可能抓住事物的主要特 征，更不可能做出科学的判断。
• 观察不仅是获取和积累一些表象，更重要的是对所获取 的大量感性材料进行科学地分析、比较、综合、概括等 抽象的思维活动，透过直觉现象认识事物的本质属性及 内在联系，上升为理性认识。
• 临床上可利用交班、病例讨论、护理查房等形 式列举病例，要求护士对病例资料进行分析， 提出问题，制定措施，解决问题。
• 每个人对自己所提出的问题及措施均应提出质 疑，分析其是否恰当有效。逐渐培养护士的批 判性思维能力。
提高预见性 • 提高预见性必须做到： 执行各种护理操作不但要知其然，而且要知其所以然， 不要盲目执行。 • 及时正确收集病情资料，加强动态观察并综合分析，及 时做出判断。 • 一位肺部感染的患者，住ICU, 因患者测血压不合作，夜 班护士发现患者神志清楚，体表温暖，判断患者血压正 常，没有按规定测量血压，结果？
• 明确重点观察的对象和内容。 • 通过巡视病房和查看有关记录了解患者的病情、 卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做 到对患者的总体情况心中有数。 • 对于危重患者、新入院患者、特殊检查患者、手 术患者以及有病情变化的患者，列为重点定时巡 察，密切注意病情变化，发现问题及时报告。
重点观察
危重病人观察
丰富的临床经验 • 把知识应用于实践，积累经验。 • 运用视、听、嗅、触等感官得到病人病情的客观症状， 善于从病人的面部表情、眼神、体态、手势，以及言语 行为的变化等观察病人的内心活动和躯体情况。
• 例：有一位呼吸衰竭的病人，上午无理取闹责骂护士，护士很是郁 闷。该患者下午即进入浅昏迷状态。如果护士有丰富的临床经验， 就会 知道是脑缺氧情况，及时发现病情变化，采取有效措施。
观察的方法应遵循先总体观察， 后重点观察，再结合随机观察
无论是在护士站还是在病房，对听到的不同声响必须立即 循声去观察了解，千万不可随意放过。
患者入睡后，呼吸是病情变化的指示灯，应根据呼吸的快 慢、幅度大小、节律、音调等是否规则进行判断。 观察要仔细认真，必须是床旁查看，绝不能在门口一看而 过，更不能看到患者安静躺在床上就放松警惕。 对危重患者要经常呼唤，并适时进行提问，以方便正确判 断。
• 病情观察是一项系统工程，必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程。
培养病情观察的系统性与 • 敏感性 要对患者病情变化做出正确的判断
• 病人的临床表现 • 由临床表现反映出来的问题
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培养病情观察的严密细致性 病情观察能用计量表示的一定要用具体数字，如体温、 脉搏、血压、尿量等。对不能量化的，要表达准确。 如对疼痛病人以表情痛苦、踡卧不动、转侧不安、疼痛 难忍，呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度，或用疼痛记分 表。 由于病人的性格和情况不同，可影响观察结果。有的性 格内向，不善于表达；有的善于言词，把病情表达得有 条有理；有神经质的，诉述症状多而又互相矛盾。 应因人而异，去伪存真，详加分析，反复印证，以获得 正确观察的结果。
临床病人病情观察及重要性
呼吸科
周艳腾
案例
• 一护士给一车祸外伤手术后病人上特护，当时病人身上各种管道七八条，护 士工作认真，对病人的关怀可以说是无微不至，当时病人输着一路血，一路 液体，看着滴数也挺顺利。 • 后来在病人清醒时感觉身体下发湿，一打开被子，病人等于是躺在血泊之中， 输液管、输血管不知什么时候脱落，两个管子一直向外流血、流液。
丰富的护理知识 懂得各种常见病的症状和体征 了解各种疾病发生、发展的规律 善于发现问题、分析问题和解决问题的能力 对可能遇到的各种现象保持高度的警觉 对工作具有高度的责任感，对患者具有同情心。
主要内容

观察的意义 观察的现状 观察的内容 观察的重点对象 观察力的构成要素 观察力的培养 护理观察技巧与方法 批判性思维能力 应对能力
体位
皮肤
观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性等；观 察手术切口及敷料包扎情况；观察各种 导管周围皮肤的情况
随机观察
• 护理观察应贯穿于护理工作各个环节，处处观察，多角度思考问题、综合 分析，及时发现患者的异常变化，为危重患者的抢救创造有利时机。 • 利用到病房做治疗和护理的机会，主动询问和观察患者，以免发生意外。
灵感与观察能力
• 灵感是一种顿悟，是人类对客观事物的敏锐感觉。 指护士在护理工作中，由于某种能触动护士的人、 事、物的一种偶然现象，引发护士的注意。要抓住 这种灵感，不失时机地深入观察。 • 比如病人的满头大汗、昏昏欲睡或极度烦躁可能都 是一种病情变化的先兆。
有意注意提高观察能力
• 有意注意又称随意注意，指人自觉的、有预定目的，并经过意志努力而产 生和保持的注意。
知识和经验的积累
知识和经验的积累是提高观察敏锐性的基石。 在工作中不断积累观察经验，不断地加强对新理论、新 护理专业知识和 人文社科知识的学习，才能丰富知识内
涵，提高观察能力。
兴趣和注意培养
• 兴趣和注意培养是发展观察能力的加速器。 • 要学会观察,首先要有观察的兴趣。 • 业余生活凭兴趣，工作兴趣要培养。 • 忠于理想，面对现实 • 良好的观察习惯,是在长期的观察实践中养成的。习惯一旦 养成，观察效率就高。
• 有些病情恶化的病人病情变化引起的兴奋状态表现为叫 骂吵闹。
六
护士观察能力的培养
知识和经验的积累 兴趣和注意的培养 灵感与观察能力 有意注意提高观察能力 病情观察的系统性与敏感性 病情观察的全面性与整体性 病情观察的严密细致性 病情观察的多角度思维性 增强思维判断，提高观察质量
烫伤的预见性护理
• 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、 老年人、昏迷等用热部位感觉麻痹者，水温应调 至50℃以内 • 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 • 热水袋忌直接接触患者皮肤 • 治疗部位有金属移植物者禁 用热疗 • 使用热疗时，加强巡视， 落实床旁交接班制度
• 急忙作了补救措施，又给病人买来液体和血，但病人家属对此一直不满意。
本案例存在哪些问题？
• 服务态度？ • 责任心？ • 观察能力？
观察及要求
观察及要求
观察 是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动。 观察力 是人们从事观察活动的能力，医学起源于观察。 护理观察 是护士在临床护理工作中积极启动感觉器官， 有计划、有目的地考察某个护理对象、某种现象或事物的 过程，通过积极的思维来判断由于不同原因所致的病情变 化情况和需要处理问题的必然联系。 要求：
扎实的理论基础 • 护士必须具有扎实的医学护理基础和专业知识，才能从 细微的表象中发现病情的本质，以制定正确的治疗护理 措施，帮助病人减轻病痛，甚至挽救生命。
• 例：呼吸科4.6号夜间发生一例跌倒不良事件。患者入院 BP180/100 • mmHg，一位年轻护士值班，患者自行去厕所小便，未给予干预， 患者小便中跌倒。
36
九
护士应对能力
• 护士的应对能力，是胜任工作的特殊能力，它 受自身文化、学识、技能水平等因素制约，提 高总体素质是提高应对能力的根本环节。
• 一个患者突发病情变化，如何应对？ • 吸氧？吸痰？输液？摆体位？
学习 规范
让观察变成一种工作方式。
训练
让制度成为习惯 让习惯成为规范 让规范成为文化
七 护理观察技巧与方法
观察的过程： 一般到特殊 观察的方法： 总体 重点 培养主症观察的重要性 在工作中要做到三多五勤
随机观察
观察的过程应遵循从一般到特殊的原则
普遍观察 重点观察 随机观察
普遍观察（总体观察）
• 接班时先要大致浏览整个病房，包括患者、探 视者及病房的设备等情况，初步了解患者及其 环境安全。 • 要求每个班次的护士至少在交班前和接班后全 面巡视病房的所有患者，并按照四看五查的要 求认真交接班，以做到了解患者总体情况。 四看：交班本、体温本、医嘱本、护理记录本 五查：病情、卧位、皮肤、各种管道、生活护 理
批判性思维在护理工作中的应用 • 批判性思维是要求护理 人员在工作中能动地提 出问题，即“为什么”。 • 了解“为什么”，可以 使护士在思维过程中善 于分析，综合所掌握的 知识和信息来解决问题。 • 培养自我剖析、分析补 缺补漏的能力，批判性 思维的应用可渗透到护 理工作的方方面面。
注重批判性思维的培养
一
护理观察的意义
护理观察是护理 工作的重要环节
• 病情变化 • 心理变化 • 行为变化
敏锐的观察力是保 证护理质量的前提
•主动、持久、有的放矢地观察病情并给
予干预是护理工作的重要内容。
• 没有临床观察，不善于观察，会使许多患者失去良好的救治
机会。
二
护理观察的现状
• 学校学习大部分只满足于护理操作和掌握所学 的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练。 • 重操作，轻观察; • 重机械观察、轻分析思考； • 没有掌握观察技巧； • 病情观察能力较低。
生命体征 呼吸道 出入量
管道 皮肤 并发症 风险评估
体位 疼痛 饮食
新病人的病情观察
要先评估病人，选择不同的接待方式 急诊病人首先帮助病人移至病床，安排正 确的体位，固定导管 观察生命体征， 观察疼痛、伤口，早期救治 执行医嘱， 建立病人信息标志 病情稳定后进行宣教......
体位、皮肤的观察
评估病人的卧位及舒适度；针对观察 出的皮肤问题给予相应的护理；根据 病情和治疗需要正确安置体位；协助 翻身和有效咳嗽
在工作中要做到三多五勤
三多：多看、多问、多想
五勤：腿勤、眼勤、嘴勤、脑勤、手勤 勤积累点滴经验，才能提高敏锐的临床观察能力
在护理实践中把点滴的经验、教训和知识记录下
来，不断总结、改进、提高观察能力
八 护士批判性思维能力的培养 • 批判性思维是基于全面的观念来洞察客观环境、全方位 地分析事物的各种因素，以迅速判别事物，形成正确、 合理决策的过程；在护理工作中表现为综合考虑患者的 身体、心理、社会三方面因素，对患者存在的问题给予 解决。 • 思维的敏捷性表现在护士能迅速地发现问题，对患者所 发生的突然情况具有紧急处理能力，预测可能发生的情 况，采取主动的护理措施。 • 意外的紧急情况在临床上时有发生。敏捷的思维为迅速 应对突发事件奠定了基础。