抗菌药物应用

项目九药物治疗方案制订与评价

任务3 抗菌药物应用

【实训预习】

1．预习临床微生物学的相关知识。

2．预习常用抗菌药物的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症。

3. 预习影响抗菌药物作用的机体生理﹑病理﹑免疫状态等因素。

【实训目的】

1．指导患者合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的滥用，延缓耐药性的产生。

2．学会制定和评价上呼吸道感染的药物治疗方案。

3．学会制定和评价大叶性肺炎的药物治疗方案。

4．学会制定和评价泌尿道感染的药物治疗方案。

5. 评价抗菌药物耐药性和治疗方案之间的关系。

【实训内容】

一、实训相关知识介绍

（一）当前抗菌药物应用中的存在问题

近期的药物流行病学调查结果显示：我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。住院患者的抗菌药物应用率为79％，新生儿病房抗生素使用率甚至达100%。远高于30％的世界平均水平。抗微生物药物的大量应用和滥用（包括农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用），对微生物形成了极大的“抗菌压力”，促使耐药菌株不断地增加和耐药基因蔓延速度的加快，同时抗感染的治疗成本急剧增加，据统计，对耐药菌治疗所需的费用约为敏感菌的100倍。主要表现为：

1．用药指征不严例如发热、上感、其他病毒性疾病使用抗菌药物，不恰当的术前预防用药等。

2. 概念不清，乱用抗菌药物如金葡菌—青霉素G；大肠埃希菌—哌拉西林；老人—头孢唑啉；幼儿—氟喹诺酮类；青霉素+头孢唑啉；三代头孢+左氧氟沙星等。

3．用法不当包括给药途径不当，剂量偏大，疗程偏长，频繁换药等。

因此，通过有效控制抗菌药物滥用，降低“抗菌压力”，已成为延缓细菌耐药的主要策略之一。

（二）抗菌药物应用的基本原则

抗菌药物的应用与其他药物一样应当遵循“安全、有效、经济”这一总原则。此外，在具体应用时还须注意：

1．致病菌对首选药物敏感原则这是选用抗生素的基本原则。即使是广谱抗菌药，也只有部分细菌对其特别敏感。因此，确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件。细菌学诊断是选择抗菌药物最可靠的依据，应根据细菌学检查和药敏试验结果，选择1～2种最敏感的抗菌药作治疗。但如果受条件的限制，或病情危急，亦可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌，选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案。

2．非细菌感染引起的疾病一般不用抗菌药物原则临床上有许多疾病并非细菌感染所致，判断疾病是否由细菌感染引起则至关重要，非细菌感染性疾病一般不应使用抗菌药。

3．给药时间、给药方法合理，避免低剂量、长疗程用药原则通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后72～96h，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、结核病等不在此列。如用药后效果不显著，急性感染在48～72h内应考虑更换药物或调整剂量。抗菌药物的治疗作用取决于药物在体液、组织中是否达到杀菌或抑菌有效血药浓度。一般情况下，血药浓度应为MIC或MBC的2～10倍才能达到有效抑菌或杀菌水平

4．根据病人生理、病情、病史选药，并密切注意药物不良反应的原则

（三）抗菌药物的联合应用

临床多数细菌感染用一种抗菌药即可，不合理的联合用药必然增加不良反应和治疗费用。要严格掌握联合用药的原则和指征，熟悉药物的相互作用，以达到协同抗菌，减少不良反应，延缓细菌耐药性产生的目的。抗菌药物的联合用药一般应遵循以下原则：1．必须有明确指征，权衡利弊，严加控制。

（1）病原体不明的严重感染；

（2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染和/或耐药菌株感染；

（3）减少单一抗菌药物剂量，从而减少不良反应的发生率和危害程度；

（4）细菌感染需要长期用药时，以延缓细菌耐药性的产生。

2．一般宜限两种非同类抗菌药，最多也不应超过3种。同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加。

3．注意药物的合理配伍

根据对细菌的作用性质可将抗菌药物分为四类：

Ⅰ类：繁殖期杀菌剂青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类

Ⅱ类：静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类

Ⅲ类：速效抑菌剂四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类

Ⅳ类：慢效抑菌剂磺胺类

（1）Ⅰ、Ⅱ类联合应用可获得增强作用。例如青霉素类破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类进入细胞内发挥作用，这种联合有临床意义。但头孢菌素类与氨基糖苷类合用有可能导致肾毒性增强。

（2）Ⅱ、Ⅲ类联合应用常有相加作用。因为Ⅱ、Ⅲ类抗菌药的作用机制都是干扰敏感菌的蛋白质合成，只是干扰的环节不同。因此有相加作用。

（3）Ⅲ、Ⅳ类联合应用一般可获得相加作用。

（4）Ⅰ、Ⅳ类合用对两者的作用无重大影响，若有联合用药指征时，亦可合用。如流行性脑膜炎，青霉素与磺胺嘧啶（SD）合用可提高疗效。

（5）Ⅰ、Ⅲ类联合应用产生拮抗作用，临床上应加以避免。例如，青霉素与四环素或大环内酯类抗生素合用，由于后者迅速抑制细菌蛋白质合成，阻止细菌生长、繁殖，而使细菌处于静止状态，致使青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，从而降低青霉素的杀菌效果。

（四）抗菌药物的给药方法

抗菌药物的投药法如给药途径、给药间隔时间、饭前或饭后给药、静滴时间快慢、剂量和疗程等均会影响到治疗效果，因此在采用任何抗菌药物前必须充分了解其临床药理特点，特别是药动学和可能发生的不良反应。由于不同个体对药物存在着药动学和耐受性差异，故应用毒性较大的抗菌药物时应尽可能做到用药个体化，有条件单位宜开展TDM检测，并依此而作出给药方案。

（五）泌尿道感染

泌尿道感染可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。是由细菌等微生物引起的泌尿系统急慢性炎症反应。女性居多，其中已婚妇女、孕妇发病率高。老年人发病率高。最常见的致病菌是大肠埃希菌，占70%，其他依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、绿假单胞菌和葡萄球菌。感染途径通常是由上行感染引起的，占泌尿系感染的95%。尿路有复杂情况而致尿流不畅，是最主要的易感因素，其感染的发生率较正常者高12倍。

临床表现：①急性膀胱炎占泌尿系感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、下腹不适等，一般无全身感染症状。其致病菌多为大肠挨希菌，约占75%。②急性