中国养老服务市场化改革三十年的回顾与反思

中国养老服务市场化改革三十年的回顾与反思

自1986年民政部制定1986—1990年五年规划以来，我国養老服务的市场化探索已经进行了三十年。从初始阶段的“政府包办”到后来“养老服务市场化、产业化”的变迁，这种探索深刻体现了我国经济社会转型期的特征。2011年以来，我国政府从产业调整和经济转型的高度对养老服务业进行重新认识，不断推进养老服务市场化改革。但在实践中，政府权责定位不当、市场运行效率不高、市场供给能力有限等仍是改革过程中所面临的难点问题。为深入推进改革，需要从宏观、中观、微观的不同层面就顶层设计、管理机制、服务内容等多方面持续改进和完善，以实现为老年人提供更加优质服务的终极目标。

标签：养老服务；市场化改革；中国

随着我国人口结构的快速老龄化和高龄化，如何通过供给侧改革来实现养老服务资源的优化配置，满足人数庞大的老年人多样化、多层次需求成为时下最为紧迫的问题。为此，我国政府积极推进养老服务社会化，经过十多年的发展已初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。尽管如此，当前的制度安排以高龄、失能、独居、空巢等特殊老年人的基本照料服务为主，市场化供给十分有限，政府行政主导的服务资源配置方式也不能有效实现养老服务的供需匹配。①与此同时，民间资源没有得到充分调动，市场机制还没有充分发挥作用。②这极大地影响了社会化养老服务的供给水平，凸显了深入推进养老服务市场化改革的重要性和紧迫性。我国养老服务市场化的探索始于20世纪80年代，由于对市场定位模糊和方向不明，其一直在“福利社会化”的框架下缓慢发展。进入21世纪的第二个十年，随着我国经济社会领域改革深入推进，养老服务市场化和产业化趋势日益明显。本文拟对我国养老服务市场化改革三十年的政策历程进行梳理，并就其内容及存在的问题进行分析，从而为改革的深入推进提供政策建议。

一、养老服务市场化改革的发展历程

1.养老服务市场化改革的初始阶段（20世纪80年代—90年代末）

20世纪80年代，我国政府尝试从“包办福利”和“单位福利”中解脱出来，在社会福利事业改革中开始了养老服务的市场化实践。1983年，民政部提出国家和社会力量相结合，采取多种形式举办社会福利事业。1984年，漳州会议明确了“社会福利社会办”的指导思想。1986年，民政部第二个五年规划明确提出，福利事业的责任主体由单一的国家转变为国家、集体、个人三方共同承担。③同年，国家计委、民政部联合发出《关于进一步保护和扶持社会福利生产的通知》，由此福利机构开始走向社会化，其服务对象从“三无老人”向非“三无”老人扩展，民办养老院也开始出现。基于此，笔者将1986年作为我国养老服务市场化探索的起点。此后，民政部综合各地的探索与实践，在13个城市（广州、上海、温州、苏州等）进行了社会福利社会化试点。

在此阶段，社区养老服务得到了快速发展，但政府“立足民政，面向社会”的发展思路使其保障范围十分有限④。而社区因自身资金、人力极其有限，最终采取“以服务养服务”的运作模式。这一运作模式尽管推动了邻里互助和社区福利服务的发展，国家投资兴建的社会福利院也开始由福利型向福利经营型转变⑤，但由于对市场的不恰当定位，养老服务领域呈现一种唯市场马首是瞻的情形。总的来说，这一阶段刚从计划经济体制中解脱出来，对“社会化”或“市场化”的认识还比较模糊，社区养老服务主要作为政府减压和国企改革“减轻包袱”的手段在实践中推进。而社会化主体或非常弱小或过度“市场化”，使得作为弱势群体的老年人基本需求难以得到满足。

2.养老服务市场化改革的重新定位阶段（2000—2010年）

作为20世纪90年代后期国有企业改革的配套措施，社会保障制度在此期间得到了快速发展，同时原有的市场化倾向得到抑制。随着1999年我国正式进入老龄化社会，加快福利社会化发展逐渐成为各界的共识。2000年国办发布了《关于加快实现社会福利社会化意见的通知》，要求“资金来源社会化、服务对象社会化、职工队伍社会化、管理体制社会化”，并对社会力量投资创办社会福利机构给予政策上的扶持和优惠。由此，“社会福利社会化”从政策探索走向制度安排⑥。同年，中共中央、国务院在《关于加强老龄工作的决定》（中发〔2000〕13号）中首次提出“老年服务业的发展要走社会化、产业化的道路”，并提出“培育和发展老龄消费市场”。此后，《关于加快发展养老服务业意见的通知》等诸多文件就养老服务业运作机制的调整提出了指导性意见，即“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场运作”，强调通过公建民营、民办公助等多种形式推动社会力量参与养老服务业发展。

这一阶段主要表现为政府主体的责任回归，过度市场化倾向受到抑制，政府主导的社会化养老服务体系初步构建。尽管如此，“社会化”名词成为主流概念，“市场化”概念在主流话语中被有意识淡化或更多地与养老产业联系在一起，其结果是政府在养老服务体系建设中的职能定位不清晰。由于政府过多地直接参与养老服务市场的供给，出现了“自己搭台自己唱戏”的尴尬局面⑦。这种现象不仅影响了市场在社会化养老服务中的角色定位，也影响了市场主体参与的主动性和积极性。

3.养老服务市场全面放开阶段（2011年至今）

2011年以来，我国养老服务市场化改革进入新时期，相关政策法规密集出台，覆盖了从立法、体制创新到政策补贴和优惠等一系列内容（见表1）。这些政策文件要求充分发挥政府“保基本”的作用，并通过简政放权创新体制和机制，激发社会活力，营造平等参与、公平竞争的市场环境，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。

为了落实这些政策，有关部委在吉林、山东等8个省份开展养老服务产业试点，通过中央财政资金引导、市场化运作的方式，促进养老服务产业发展。与此同时，为了提升养老服务的质量，2016年国家发改委还提出全面放开养老服务

市场，着力放宽社会资本的市场准入，鼓励民间资本、外商投资进入养老健康领域，推进多种形式的医养结合，增加有效供给（参见国发〔2016〕21号文），此后国务院办公厅发布的《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》（以下简称《若干意见》）更是成为养老服务市场化时代到来的重要标志。养老服务的定位开始从福利性事业向市场化产业方向转变，养老服务业被作为产业调整和经济转型的重要力量进入政策议程，政府在“保基本、兜底线”的基础上，从顶层设计、政策规划、政策执行和配套等多个方面来推进养老服务的市场化改革。可以说，自2011年以来我国的养老服务市场进入了全面发展的新时期。二、养老服务市场化改革的主要内容

目前，养老服务市场化改革主要有三个思路：一是改变传统资金筹集方式，强调市场化筹资。主要侧重于从政府供给与筹资一体化的传统资源分配模式向供给方与生产方分离模式转变，通过财政补助、税收优惠、土地使用、信贷融资等政策实现对市场主体的资金支持⑧，并通过建立养老服务产业投资基金、股权融资和债权融资等探索市场化融资渠道⑨。二是强调市场化运作，提升养老服务的质量和效率。主要侧重于通过公建民营、委托管理、购买服务等多种方式引导市场主体参与，通过“需求管理”或分层分类方法来实现市场细分⑩，并借助市场定价、信息网络技术等手段或载体实现服务供需匹配，提高养老服务的供给质量和效率。三是增加市场供给，强化养老服务产业化发展。主要侧重于倡导养老服务事业向养老产业转变，通过养老服务产业规划、产业政策调整，打造上下游产业链以及线上线下产业集群，实现市场的丰富化和多元化?。可以看出，养老服务的市场化改革终究要回到养老服务由谁提供（即市场主体的角色定位）、如何提供（即市场在养老服务资源配置中的基础地位）、提供什么（即养老产业的发展）等几个基本问题上来。

1.由谁提供：市场主体角色定位

在相当长一段时间里，养老服务都是由政府包办或政府绝对主导的，主要针对鳏寡孤独等弱势老年人，将其纳入政府供养。尽管“福利多元主义”或“混合制”的发展思路已经成为各界共识，但是养老服务属于福利产品的观念也已经深入人心，这使得对于社会主体的政策优惠往往难以真正落实。营利性组织在养老服务中的地位更是被淡化和模糊化（如民办非企业单位），参与养老服务的程度非常有限。这一点可以从民营养老院的发展得到验证。民营养老院在整个养老机构中承担的比重不足20%，且大多数提供的是中高端服务。?这种对于营利组织功能和作用的不正确认识，在很大程度上影响了养老服务的供给数量和质量。

因此，养老服务市场化改革首先需要明确的就是市场主体的角色定位。为此，政府不断寻求制度环境的优化，确立社会力量尤其是民营机构在养老服务供给中的主体地位：第一，不断摒除体制和机制障碍，积极引导社会主体参与养老，并保障其在养老服务中合法、平等的市场地位。按“非禁即入”原则，不断降低门槛和条件，为社会主体进入养老服务领域营造良好的政策环境；同时鼓励民营机构与公办机构平等竞争，如统一公办、民营养老机构的补助标准，以避免不平等竞争。第二，改革传统的政策支持方式。通过政府购买服务、协调指导、评估认证等方式，吸引民间资本举办家政服务企业、居家养老服务专业机构或企业（参见