2018等级医院评审标准(护理部分)
二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
二、三级护理质量评价标准2018版
告知患者/家属预防跌倒等不良事件的措施
告知患者/家属医疗护理和康复措施
04
项目
质量标准
告知患者/家属出院后工作及生活注意事项
健康 护理级别与患者病情及自理能力相符 指导 二、三级护理合格率≥90%
健康教育覆盖率100%
04
20 2 0
谢谢您的聆听
THEBUSINESS PLAN
各项护理措施有效果评价并记录 专科 遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药 护理 观察患者治疗及用药反应并记录
输液滴速与患者病情或医嘱要求相符
患者卧位安全舒适
04
项目
质量标准
根据患者/家属需求，通过个别指导、集体讲解、文字宣传、 座谈会等形式进行健康指导
告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项
健康 告知患者/家属药物治疗目的及注意事项 指导 告知患者/家属特殊检查前后的注意事项
04患者病情变化
评估患者病情及安全风险（MEWS、压力性损伤、疼痛、
病情 观察
VTE、跌倒、非计划拔管、感染等） 根据患者病情需要，测量生命体征
责任护士了解患者心理需求，有针对性开展心理指导
04
项目
质量标准
分局患者病情需要，提供专科护理，体现专科特色 根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施
2020
二、三级护理 质量评价标准
骨创伤病区：李同莲
序言
文件编号：ZLBZ-TA004 护理质量评价标准 制订日期：2014.05 修订日期： 2018年第1次修订
02
01
OPTION
02
OPTION
03
OPTION
目录
基础护理 病情观察
专科护理及健康指导
2018等级医院评审标准护理部分
5-1 护理垂直管理系统项目基本要求5-1-1院领导5-1-1-1有在院长执行对护理工（或副院长）领导作领导责任，医下的护理组织管理院成立垂直管理系统，对护理工作系统，对护理工实行目标管理。
作实行目标管理。
第五章护理管理与质量连续改良主要内容和评审重点各项指标切合要求：1 、有在院长 (或副院长 )领导下的三级护理垂直管理系统，有协调问题的工作体制，按期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长久规划、年度计划，贯彻我省《对于促使我省护理事业改革发展的指导建议》、省护理事业发展规划的有关要求。
3、有措施保障落实护理中长久规划、年度计划，并有总结。
切合“C”，并：1 、职能部门、科室对护理目标落真相况有看管及监察。
品位CB评审方法查阅资料（发展规划、协调体制），访谈，现场查察落实查阅文件、记录及有关资料 ,访谈有关人员实地查察软硬件设备评档标准任何一项指标未达到，不得“ C”3分，未达到不得分2、护理目标管理有信息化支持。
切合“ B”，并：1、连续改良有收效，护理管理系统有效运转，护理规划与计划有效落实。
5-1-2 护理管5-1-2-1三级护各项指标切合要求：A查阅资料，现场查察，访谈2分，未达到不得分5分，未达到不得分理队伍素质能理管理人员达到1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
力过硬，业务水任职要求，具备较平较高，接受过高的业务水平，2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。
较为系统的管理并按期参加管理切合“ C”，并：知识培训。
有关知识培训。
1、科护士长、护士长获得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2、特别部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。
切合“B”，并：1 、护理管理人员管理知识不停更新，每年参加省级以上护理管理有关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。
CBA查阅原始资料、台账，并现场查察落真相况。
查阅资料、实地查察查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查察任何一项指标未达到，不得“ C”2分，未达到不得分3分，未达到不得分5分，未达到不得分5-1-3依照法5-1-3-1依据法各项指标切合要求：C查阅资料、现场查察执任何一项指标未达到，不律法例、行业指律法例、行业指南、南、标准，拟订标准，拟订并落实护护理制度、惯例和理制度、惯例和操作操作规程规程。
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
等级医院护理评分标准(预检查)
3)能说出该病人现存的主要护理问题和护理措施
4)能说出该病人目前的主要观察要点.
5）有通过护理措施帮助病人解决问题结果的记录
6）按要求巡视病房,
观察病情,专科护理措
附件1：
等级医院护理评分标准(预检查）
评审项目
分值
评审要求
检查方法
评价方法
扣
分
得
分
存在问题具体描述（扣分理由)
护理管理组织10分
2
根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系,实行分级管理,各级人员分工明确,职责落实
查看资料。询问各级人员.护理部介绍组织架构，访谈科护士长或护士长
未实行分级管理扣1分有1名职责不明确扣0.5分
护理质量管理
6分
1
护理质量管理组织：1)成立护理质量管理委员会2)有相应工作制度和职责
查看相关资料.
一处不符扣0。5分
１
护理部年度有具体质量改进项目
询问相关护士长，查相关资料．
一处不符扣0。5分
１
护理部有季度质量检查存在问题分析、反馈及处理意见
查看相关资料。
一处不符扣0。5分
3
1
1
1
护理持续质量改进(病区)：
3
制定健全的工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程并落实。
实地查看,询问2名护士。必要时查看相关资料。
一处不符扣0。5分
3
护理部应建立并落实规范的护理查房（行政业务查房）、（业务查房护理部或大科每季度一次）
实地查看,询问２名护士．必要时查看相关资料。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)(2020年最新)
四川省医院护理质量管理评价标准（修订）—2018版四川省护理质量控制中心主办2018年目录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明 (3)患者身份识别与沟通 (6)管理质量评价标准 (6)完全用药管理质量 (8)评价标准 (8)住院患者跌倒预防与管理质量标价标准 (10)住院患者压力性损伤预防 (12)与管理质量 (12)输血管理质量 (14)评价标准 (14)住院患者导管护理管理 (16)质量评价标准 (16)住院患者约束管理质量 (18)评价标准 (18)抢救车管理质量 (20)评价标准 (20)特级护理质量标价标准 (22)一级护理质量标价标准 (25)护理文书书写质量 (28)标价标准 (28)护理人力资源管理质量 (30)标价标准 (30)预防VAP护理管理 (32)质量标价标准 (32)预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准 (34)预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 (36)围手术期管理质量 (38)评价标准（病区） (38)围手术期管理质量 (40)评价标准（手术室） (40)二、三级护理质量 (42)评价标准 (42)仪器设备管理质量 (44)评价标准 (44)手卫生管理质量 (46)评价标准 (46)护士长行政管理质量 (48)评价标准 (48)护理人员岗位培训质量 (50)评价标准 (50)护理服务质量评价标准 (52)护理人员行为规范管理 (54)质量评价标准 (54)护理投诉管理质量 (56)评价标准 (56)不良事件管理质量 (57)评价标准 (57)病区环境管理 (58)质量评价标准 (58)四川省医院护理质量管理评价标准修订说明《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。
经过近4年的使用,各级医疗机构的护理相关制度、规范已健全,护理管理者对质量管理的标准体系已基本明确,在此基础上,本着抓重点、抓关键的原则,质控中心再次组织专家对该系列标准进行修订、简化,更便于实际操作。
2018-护理分级标准解读
士，有效地保证了分级护理质量的落实。
患者病情轻重程度为A\B\C三个度，同时根
据患者的生活自由度分1~4级，由三个度四个
级依次组合为12个类别，分别为A1~A4、
B1~B4、C1~C4。
1级：禁止自己活动或完全不能活动，基本生活 行为完全需要帮助。 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力等。
10
5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
10
护理级别： “特级护理” 自理能力“重度 依赖”
0
0
0
0 20 √
符合特级标准中 a)b)条款
无需依赖（100分）
病危/抢救 病情等级 病重/病情不稳 病情稳定/康复期 特级护理 护理分级 一级护理 二级护理 三级护理 √ √
（没有护理管理、技术和服务标准，也就谈不上质量） ☆是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则 ☆是加强护理管理的技术依托 ☆是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据 和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可 参照执行。
解释 1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院。 2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护 理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官 科）；“老年护理院”因部分机构收治的老人属性不是“患 者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。
依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理。 解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级 别可以理解必须综合病情和/或自理能力。
3.2.1 患者入院后 等级。
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用丁所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对丁医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无蠹性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）224 2122第二章队伍建设（85分）2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
（25 分）2.3.1根据〈〈中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。
2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。
2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案。
诊断的准确性不断提高。
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
优质护理服务质量考评标准（2018年））
优质护理服务质量考评标准（2018年））第一篇：优质护理服务质量考评标准(2018年))优质护理服务质量考核标准护理部2018年1月修定分项目评价标准扣分标准扣分值 4 建健全护理规章制度，明确岗位职责、工作标准、规范工作流程，并落实制度不全扣1 4 细化分级护理标准，服务内涵和服务项目公示于病房醒目位置并落实未细化扣2分，未公示扣2 4 制定表格式护理文书，简化书写表格繁琐扣1分护理管理兼顾临床需要护理愿意、合理实施弹性排班制不符合工作需要扣2分（30分）4 每月进行患者满意度调查，患者满意度≥90% 每低1个百分点扣1分 4 每低1个百分点扣1分半年了解医生、护士对护理工作的反应，两者对护理工作满意度≥80%护士工作量、护理质量及病人满意度于护士薪酬能有效结合一项未结合扣1分实行以患者为中心的责任护士全程护理功能制护理全扣模式及服4 临床护理体现人文关怀，尊重患者知情同意权，保护患者隐私一项不符合扣1分务意识 4 责任护士主动巡视病房，主动帮助解决问题，减少呼叫少巡视次数及呼叫处理不及时各扣1分（20分）4 患者知晓自己责任护士，对护理工作满意，关系融洽不知晓扣1分，投诉且确定有错误扣2分落实基础护理质量标准无标准扣2分基础护理基础护理质量优秀（≥90分）每降1分扣1分及分级护落实分级护理质量标准无标准扣2分理（20分）4 分级护理合格率100% 不达标扣5分 4 护理人员熟练掌握本专科疾病护理常规及专科护理质量标准，并实施未制定扣3分，欠熟练扣2分有专科常用医技检查的护理措施和流程，并能落实未制定扣2分，未落实扣2分4 责任护士对分管患者履行病情观察、治疗和健康指导等工作职责对病情掌握不全扣1分，未指导扣2分专科及安10 有效落实患者十大安全目标及措施一项措施不到位扣2分全护理 3 责任护士对分管患者做好沟通，提供心理支持心理异常者无针对性措施扣2分（30分）3 跌倒坠床有评估及防护措施并落实评估不全及措施不到位各扣1分 3 压疮有入院评估，高位患者预防措施到位、动态评估评估不全及措施不到位各扣1分置管患者有宣教及舫脱管措施不到位扣2分检查日期检查者签名总得分备注：合格分90分第二篇：2016优质护理服务质量自查报告2016优质护理服务质量自查报告加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质发的护理服务，是深化医药卫生体制改革，落实科发展观的重要举措。
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科, 设普外、?泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
医疗机构护理质量评审标准
一处不符合要求扣0.1分
2、凡头栏目中有“□”，在“□”内用阿拉伯数字填写，有异常情况者在括号内具体描述
1
一处不符合要求扣0.1分
3、在病人入院4小时内完成首次记录，专科情况、告知内容、其他栏需如实填写
2
一处不符合要求扣0.1分
(三)护理记录单
6
1、根据病情选择护理记录单（一）或（二），用蓝黑或碳素墨水填写，楣栏、页码齐全，字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名
（3）接受《医疗事故处理条例》等相关法律、法规知识的培训
2
查护理人员培训的相关文件及计划，抽查5名护士接受培训的证明
无培训计划不得分；无培训记录扣1分；年培训率每低1%扣1分；进修、脱产学习率＜5%扣1分
3、护理的员考核制度
（1）建立护理人员业务技术档案：包括基本情况，奖惩，进修和培训，论文发表，科研及教学，年度考核结果，年度学习统计等资料；
2
一处不符合要求扣0.1分
4、抢救记录应及时进行，补记应在抢救结束6小时内完成
1
一处不符合要求扣0.1分
考核项目
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
实得分
备注
5、无护士执业资格证者书写的病历应由上级护士审阅并签全名
1
现场抽查3份护理记录单（一），2份护理记录单（二）
一处不符合要求扣0.2分
（四）手术护理记录单
6
1、用蓝墨或碳素墨水填写楣栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、人院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数）和页码
2
现场抽查5份体温单
一处不符合要求扣0.1分
2、在40~42℃之间的相应栏内用蓝墨或碳素墨水纵向填写规定内容（入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间）
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2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
5分，未达到不得分
5-2-2护理人
力資源实行弹
4.夜班和各科室高峰时役，当危重病人比例趨过20%,排双班。夜班机制灵 活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”,并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力塗源是否动态调 配和能级对应：查阅督査
资料
仁职能部门对人力資源动态调配工作有检查与监管。
5分，未达到不得 分
符合V ,并：
A
查阖资料.个案追琮、现场访 谈
律法规.行业指南. 标准.制定并落实护 理制度、常规和操作咖。
K依据法律法规.行业指南.标准，制定护理制度.常规和操作规程等.建 立护理制度.常规.操作规程，定期修订。
行情况
得y
2、对相关人负有护理制度.常规.操作规程等方面的培训.考核。
3、落实护理制度.常规及操作规范。
符合“C”,并：
B
查阅资料・实地查看科室 及职能部门的改进措 施的落实悄况
5分，未达到不得 分
♦
5-1-2护理管 理队伍索质能 力过硬，业务水 平较高•接说过 较为系统的管理 対只埠川。
5-1-2-1三级护 理管理人员达到 任职要求，具备较 高的业务水平， 并定期参加管理 相关知识培训。
各顼指标符合要求：
C
查阅原始資料.台账，并现 场克右落实悄况。>Biblioteka 任何一项指标未 达到，不得
3分，未达到不得 分
符合V ,并：
A
查阅資料（护士长及以上人员 培训记录八实
i
地查看
K护理管理人负管理知i只不断更拆，每年参加省级以上护理管理相关煤川1-2次，适应囱住发展需求。
9
5分，未达到不得 分
5-1-3依据法
5-1-3-1依据法
各顼指标符合要求：
C
査阅齋料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
律法规.行业指 南.标准，制定 护理制度、常观^
各顼指标符合要求：
C
查阅人爭.护理部门绩效分配 和考核相关资料.实地访谈 合同制护士
第五章 护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
<
评档标准
5-1-1院领导 履行对护理工 作領导责任，医 院建立垂直管理 体系，对护理工 作实施目标管 理。
5-1-1-1有在院长
（或副院长）倾导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 实施目标管理。
各项指标符合要求：
5-2-2-1対护理人
力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班 表，了解护理人负配
任何一项指标未达 到,不得・c・
1.各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人 力资源储备.人负 调配和临床排班满 足临床工作需要。 排班机制灵活。
基数配生参考标准（试疔）》。
C
¥
查阅资料（发庚规划、你调机制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未 达到，不得
“C"
1、有在院长（或副院长）领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问迪的工作
<
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划.年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理爭业改 革发展的指导意见》、省护理爭业发展规划的相关要求。
1＞科室对护理制度.护理常规.操作规程的落实悄况有自查.分析.整改， 措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度.护理常规.操作规程的落实悄况有检查与监督.措 施落实到位。
2分，未达到不得分
符合"B”,并：
A
查阅塗料、追琮改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度.常规.操作规范落实到位。
仁 持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5分，未达到不得 分
5-2-3建立科学 合理的护士薪 酬分配机制， 实施护理绪效 考核制度。
5-2-3-1薪酬分配 重点向临床一线倾 斜，绩效分配考核 方案体现护理风险 与技术难度.护理 工作量.履量.医 從.医风及患老满意 度。落实护理人负 同岗同薪同待遇。
藍；追踪现场查看科室护理人 员配琵、护士分管床位是否能 级对应：白班.夜班的护士结 构和数量是否合理，满足临床 需要等
2.实行护理人力资源动态调配，结合专科轻点.护理工作量实行多种形式的 弹性排班。排班体现患老病惜与护士能力相适应。
3.有机动护理人力資淅（N2以上）储备.调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊惜况下调配使用。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理 人员分层级管 理。
5-2-1-1对护理 人负实行分层级管 理，明确并落实商 位设置.商位职啧\ 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。
各顼指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制 度.筒位设置.商位职 责.分级管理档案等：追 琮护士晋级考核的落实： 访谈护士各岗伎层级上下 流动悄况。