危重病人的监护

23危重病人的监护

一、概述

1、利用先进精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料进行综合分析及采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的。

2、有效地防止意外事件发生。

二、内容

1、常规监护

2、分级监护

3、系统监护（其中的循环系统监护）

三、危重病人常规监护

（一）密切观察生命体征，并作好24小时动态变化记录。

1）体温一、二级监护q2h,三级监护q4h测量

2）血压一、二级监护≤q2h,有条件者行有创血压监测

体温监测

1、正常体温

正常人体体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.3℃～37.2℃，腋窝温度为36℃～37℃，直肠温度为36℃～37.8℃。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1℃。

2、临床测量方法

（1）中心温度：临床常有直肠温度、食管温度、鼻咽温度、耳膜温度。

（2）体表温度

1）口腔和腋下温度：腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃；因口腔温度在临床应用上有诸多不便，被腋下温度代替。

2）平均皮肤温度即：

平均皮肤温度＝0.3（胸壁温度＋上臂温度）＋0.2（大腿温度＋小腿温度）

3、温差的临床意义（中心温度与平均皮肤温度的差值）正常情况下温差应小于2℃。

连续监测是了解外周循环灌注的指标。

1)温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 2)温差减小：提示病情好转，外周循环改善

临床常用中心温度测量方法

无创伤性动脉血压测定

根据袖套充气方式的不同，分为：

手动测压法：搏动显示法听诊法触诊法

自动测压法：自动间断测压法自动连续测压法

手动测压法导致误差的因素有：

(1)袖套：出现误差的最常见原因。袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。

(2)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以

3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。

(3)校对：血压计定期校对，误差不可3mmHg 。

自动化无创测压法(NIBP）

自动间断测压法：优点：(1) 无创伤性，重复性好；(易于掌握）(2) 适用范围广泛，包括各年龄的人；(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。

（二）严格无菌操作

1）深静脉和动脉置管及各种引流管应及时更换局部敷料，并做好相应的观察护理

2）配药、配液体（尤其行胃肠外营养者）

（三）保证各种管道通畅。

1、输液管道：尤其用微量泵输入血管活性药物

注意事项：

置管阻塞置管脱出液体外渗（置管阻塞、脱出、速度太快、液体粘滞度高）

避免办法：

•露出进针部位、充分固定、多巡视、每班交代清楚。

•不要将就：尤其在输入血管活性药物和高浓度钙剂时

•快速补液时使用较粗的血管。

•使用抗凝剂：动脉置管

解救办法：

重新置管首诊负责硫酸镁湿敷局部封闭：针对缩血管药（多巴胺、肾上腺素等）。常用酚妥拉明

2、各种引流管

•负压引流管：

胸腔负压引流心包负压引流脑室内负压引流

•外科手术后置放的各种引流管：尤其食道闭锁术后的胃肠引流管

（四）气管切开套管、气管插管

气管插管是否在气道内？方法：听诊、胸腔抬动、热气流、白雾、SpO2

（怎样区分气管插管是脱管还是分泌物堵塞？）

（五）动态监测血气、电解质

要求第一次血气把乳酸选上

1、 PaCO2

2、PH、 HCO3-

3、乳酸

（六）监测血糖：

1、糖尿病：糖尿病酮症酸中毒易误诊脑炎和重度脱水

2、含糖液输入过快：麻醉科、重度脱水

（七）真实、及时、准确、完整地记录重症记录单，准确记录出入量、各种化验数据和用药情况。

（八）观察各种引流物的颜色、量和形状并准确记录（包括大小便）。

（九）定时翻身、拍背，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。

（十）及时了解患者病情，做好患者及其家属的心理护理。

（十一）制定常规护理计划并严格实施。

（十二）有专科特殊治疗及护理者，按各专科护理常规护理。如急性肾功能衰竭患者行腹膜透析、持续动静脉血液过滤或心肺脑复苏(CPCR)时，应按其常规观察护理。

四、分级监护

根据病人全身脏器的功能状况及监测水平的不同需求，从重到轻分为一～三级

三级监护

适用于经过积极治疗，已脱离危险的恢复期病人和手术后的病人，生命体征稳定但仍需要在重症监护病房治疗者。

监测内容：ICU常规监测项目，包括：心电、生命体征、尿量、液体出入平衡，三大常规、生化、血糖及胸片等。

二级监护

适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。

监测内容：1、ICU常规监测项目频度增加2、根据受损脏器重点选择相应的监测项目，如血流动力学监测、呼吸功能监测、旰肾功能监测、脑功能监测等3、对可能继发的其他脏器功能改变采取针对性的监测手段

一级监护

适用于具备两个以上脏器衰竭的病人。病情重、死亡率高。

监测内容：除常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应全面监测，据病情的进展，随时检查随时记录。

五、系统监护

系统监护目前公认的多分为九大部分：心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电介质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。（以心、肺、肾的监护为主）

循环系统监护

一般监测心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测

一般监测

心率、心音、杂音、毛细血管再充盈时间等

心率监测

（1）判断心输出量：

在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加。但当心率太快时，由于心室舒服期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，心排血量亦减少。心率减慢时(<50次/分)虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心搏次数减少而使心输出量减少。临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。