医院三甲评审标准解读

进门诊工作。
2.2.3.2
【C】
有门诊突发事件预警机制和处理 1、有应急预案，包括建立组织、
预案，提高快速
设备配置、人员技术培训、通讯保 1.查看相关应急预案和措施。
反应能力。(门诊部）
障、后勤保障等。
2.查看门诊有无确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。(门诊部)
2、有确保应急预案及时启动、快
程。
3、有方便患者获取的门诊和预约
服务公开的医疗信息。
4、有出诊医师管理措施，变动出
诊时间提前公告
5、医务人员熟知预约诊疗制度与
流程。
【B】符合“c”，并
1、有信息化预约管理平台。
2、有专人负责预约具体工作。
3、对中长期预约号源有统一管理
和协调。
1.查看职能部门(医务科、门诊部)预约管理和协调工作规范。 2.查看门诊预约诊疗工作制度和规范流程。 3.查看有无方便患者的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.查看出诊医师管理措施（医务科）和变动出诊时间的公告方式。 5.抽查5名医务人员预约诊疗制度与流程的熟知度。
供门诊服务信息，并及时更新。 2、医务人员按时开诊，特殊情况 无法出诊应有替代方案并及时告知 患者或监护人。
1.查看向患者或监护人提供门诊服务信息的方式，是否及时更新。 2.查看医务人员开诊签到本，有无停诊、换诊管理办法。 3.现场查看咨询服务台情况。（门诊部）
3、有咨询服务，帮助患者有效就
诊。 【B】符合“C”，并
1.查看提高转诊质量的相关培训和指导记录。 2.信息系统支持病历资料协同传输。
输。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价，持 有无预约转诊情况分析评价和持续改进措施。
续改进转诊工作。
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
评价方法
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与流程。
2.3.1.1
【C】
合理配置急诊人力资源，配备经 过专业培训、胜任精神科急诊工 作的医务人员。
1、承担急诊工作的医务人员配置 满足急诊工作需要。 2、承担急诊工作的医务人员经过 急诊专业训练，掌握急危重症抢救
1、在急诊科查阅急诊人力资源配置情况。 2、提交急诊医护人员近2年的专业培训登记和主管部门对技术能力的考核记录 （医务科、护理部、门诊部）；
2、建立急危重症患者抢救协作协 记录。
资源。做好门诊
和辅助科室之间协调配（门诊部
、医务科）
【B】符合“C”，并 l、门诊满足患者就诊需要，无因 医院厚因出现追号现象。 2、普通医技检查能满足门诊需
1.现场查看门诊运行情况。 2.查看（医技科室）普通医技当日完成检查和报告登记。
要，当日完成检查和报告。 【A】符合“B”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改 查看有无门诊就诊情况分析评价和持续改进措施 （医务科、门诊部）。
1.现场查看门诊预约诊疗服务形式和登记 2.查看门诊分时段预约诊疗登记。 3.查看出院复诊患者中长期预约登记。
3、出院复诊患者实行中长期预约
。
【B】符合“C”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、 现场查看门诊上述预约诊疗登记
出院复诊均开展预约诊疗服务。
【A】符台“B”，井
有完善的出院复诊患者、慢性患者 、心理疾病患者预约服务管理，登
2.2.l.l
【C】
优化门诊布局结构，完善门诊管 l、门诊布局科学、合理，流程有
理制虎落实便民
序、连贯、便捷
措施，减少就医等待，改善患者 2、有门诊管理制度并落实。
就匮体验有急危
3、有各种便民措施。
重症患者优先处置的制度与流程 4、有缩短患者等候时问的措施。
。门诊部
5、有急危重症患者优先处置的相
1.现场查看门诊布局、流程是否合理； 2.现场查看门诊管理制度和落实情况。 3.有无各种便民措施。 4.有无缩短患者等候时问的措施。 5.查看急危重症患者优先处置的相关制度与流程。
2.2.5.1
【C】
有改善门诊服氰方便患者就医的 医院绩效考评和分配方案与门诊服 在财务与价格管理部门查看医院绩效管理制度。
绩效考评和分配政策，支持医务 务质量密切挂钩。
人员从事晚间门诊和节假日门诊 【B】符合“C”，并
。（门诊部、医务科）
1、医院开放节假目门诊，夜间门 诊，实行无休日门诊。 2、有措施使门诊资源利用率最大
速实施的程序与措施。 【B】符合“C”，并
1、有门诊突发事件预誓系统，能 有效地识别预警信息。 2、工作人员能够及时识别预誓信 息并熟练掌握各种突发事件报告和
1.查看门诊突发事件预警系统和相关资料和流程。 2.现场抽问5名工作人员能否及时识别预誓信息和各种突发事件报告和处理流 程。（门诊部）
处理流程。 【A】符合“B”，并
关制度与流程。
评价结果 备注
理制虎落实便民 措施，减少就医等待，改善患者 就匮体验有急危 重症患者优先处置的制度与流程 。门诊部
【B】符合“C”，并 1、针对门诊重点区域和高峰时段
有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯 性。 2、有减少就医环节的信患支持系 统，实行门诊优化挂号、缴费措 施，或自助挂号、缴费等服务。
资源。做好门诊
2、有医疗资源调配方案。
1.查看门诊流量实时监测的相关措施。 2.查看医政管理部门（医务科）有无医疗资源调配方案。
和辅助科室之间协调配（门诊部 3、有门诊与辅助科室之间的协调 3.查看医政管理部门（医务科）的门诊与辅助科室之间的协调机制。
、医务科）
机制
2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗
现场查看上述预约服务管理资料和登记。
记资料完整。
2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.l
【C】
有预约诊疗工作制度和规范，有 1、有职能部门负责统一预约管理
操作流程，逐步提高患者预约就 和协调工作。
诊比例。（门诊部、医务科） 2、有预约诊疗工作制度和规范流
2.2.4.1
【C】
建立精神科亚专科门诊及分诊制 l、开设精神科亚专科门诊，有分 1.现场查看开设精神科亚专科门诊情况，有无分诊制度。
虎对门诊疑难患者有开展多个亚 诊制度。
2.查看对疑难患者有无多个亚专科综合会诊的制度，并有相关流程（门诊部）
专科综合门渗的制度与流程。 2、对疑难患者有开展多个亚专科 。
完善门诊服务。
2.查看医务人员出诊登记与分析评价记录，有无持续改进措施（医务科、门诊
2、医务人员出诊情况有登记与分 部）。
析评价，持续改进出诊服务。
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之问协调配合。
2.2.3.1
【C】
根据门诊就诊患者流量调配医疗 1、有门诊流量实时监测措施。
科）
2、有与基层医疗机构预约转诊协 2.查看与基层医疗机构预约转诊协议。
议。
3.有无规范开展基层医疗机构预约转诊工作的制度和记录。
3、规范开展基层医疗机构预约转 4.抽查转诊预约患者是否携带转诊病历资料。
诊工作。
（医务科、防治科）
4、转诊预约患者携带转诊全面病
历资料。
【B】符合“C”，并
1、提高转诊质量的相关培训和指 导。 2、信息系统支持病历资料协同传
（门诊部）
综合门诊的制度，并有相关流程 【B】符合“C”，并
有保障多个亚专科综合门诊出诊医 现场查看有无保障各亚专科门诊出诊医师数量和质量的措施。
师数量和质量的措施。 【A】符合“B”，并
有多个亚专科综合门诊成效分析评 查看有无亚专科综合门诊成效分析评价和持续改进措施。
价，持续改进综台门诊质量。
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚问门诊和节假日门诊。
《急诊科建设与 管理指南(试行)》的基本要求。
症患者的急诊抢救工作。 2、承担急诊工作的科室应配置必 要的急救设备和药品，布局符合急 诊快捷流程特点，满足绿色通道要
1.医院按照《急诊科建设与管理指南(试行)》设置急诊科； 2.现场查看急诊科布局、流程、设备与工作运行状况； 3.查看急诊科排班表、急诊ห้องสมุดไป่ตู้作日志等7X 24小时服务资料。
技能，能够胜任精神科急诊工作。
【B】符合“C”，并
承担急诊工作的医务人员定期技能 提交相应技能评价与再培训记录（门诊部）；
再培训，不断提高急诊抢救水平。
【A】符合“B”，并
有承担急诊工作的医务人员培训考 医院和科室有培训计划并有考核记录。
核机制。
2.3.1.2
【C】
急诊配置急救设备和药品，符台 1、有指定的科室负责医院急危重
1.查看对门诊重点区域和高峰时段有无管理措施。 2.现场查看有无减少就医环节的信患支持系统，实行门诊优化挂号、缴费措 施，或自助挂号、缴费等服务。 3.查看有无急危重症患者优先处置制度。
3、切实落实急危重症患者优先处
置制度。
【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改 查看门诊管理工作分析评价和持续改进记录。
求。
3、承担急诊工作的科室能提供7X
24小时服务。
评价结果
备注
管理指南(试行)》的基本要求。
【C】符台“C”，并
有抢救室，满足精神科急诊危重病 现场查看急诊科布局、流程与设备
人抢救需要。
【A】符合“B”，并
急诊科有完善的急诊监护室，满足 现场查看急诊监护室布局、流程与设备
急诊危重病人抢救需要。
2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
1.查看医院节假目门诊，夜间门诊排班情况（门诊部）。 2.查阅医政管理部门（医务科）对门诊资源利用的具体措施。
化。
【A】符合“B”，并
有门诊服务监管评价，持续改进门 查看有无门诊服务监管评价制度、记录和持续改措施。
诊服务质量。
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
评价方法
2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。人力资源、设备设旄配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
1.现场查看信息化预约管理平台。 2.查看有无专人负责预约具体工作。 3.查看对中长期预约号源的管理和协调制度。（信息科）
评价结果 备注
【A】符台“B”，并
1、不断提高预约就诊比例，门诊 1.有不断提高预约就诊比例的措施，查看门诊预约率统计。
预约率达到门诊量50％以上。
2.有对预约诊疗情况的分析评价和持续改进措施。
1、医务人员完成本岗位诊疗工作 后能主动指导患者进入下一诊疗环 节。 2、有奖惩措施和考核机制不断提
1.抽查5名医务人员诊疗工作过程。 2.查看有无对医务人员按时出诊率的奖惩措施和考核机制。（医务科、门诊 部）
高医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”，并
1、开展满意度调查等措施，不断 1.查看是否开展满意度调查等记录和改进措施（党办、门诊部）。
1、根据预警级别，及时启动应急
预案，有案例证实在启动应急预集 1.查看根据预警级别，及时启动应急预案的案例登记。
后，相关部门能积极响应。
2.查看有无应急事件分析评价和持续改进措施。
2、有应急事件分析评价，持续改
进应急管理。
2.2.4建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展多个亚专科综台门诊的制度与流程。
进门诊工作。
2.2.2公开门诊服务信患，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属(监护人)。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.l
【C】
公开门诊服务信息,确保按时开 1、以多种方式向患者或监护人提
诊，遇有医务人员门诊时问变更 应当提前告知患者或监护人提供 咨询服务帮助患者有效就诊。 （门诊部、医务科）
2、对预约诊疗情况进行分析评
价，持续改进预约工作。
2.1.3建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1
【C】
建立与挂钩台作的基层医疗机构 l、与基层医疗机构合作开展预约
的预约转诊服务（医务科、防治 转诊服务，有规范，有流程。
1.查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的规范、流程。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准
评审要点
评价方法
2.1.1实施多种形武的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.l.l.1
【C】
实施多种形式的预约诊疗与分时 1、医院至少开展两种以上形式的
段服务对门诊和出院复诊患者宴 行中长期预约。门诊部
预约诊疗服务，如电话、网络、现 场等预约形式。 2、门诊实行分时段预约诊疗服务 。
2.3.2.1
【C】
落实首诊负责制，与挂钩合作的 1、承担急诊工作的科室落实首诊 1.提交相关制度并现场询问急诊科医师相关内容；提交急诊急救服务和抢救流
基层医疗机构建立急诊、急救转 负责制，有处理急危重症患者的流 程；
接服务制度。
程。
2.查看急危重症患者抢救制度、急危重症患者转接服务制度和流程，并有相关