腹膜炎病历模板
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姓名:邓书云科室:普外科住院号:201119571
入院记录
姓名:邓书云
年龄:45岁
民族:汉族
出生地:云南镇雄2011-09-19 20:00 病史叙述者:患者本人性别:男
婚姻:已婚
职业:务农
住址:云南省镇雄县
记录时间:2011-09-19 20:00 可靠程度:可靠
主诉:腹痛腹胀20+天
现病史:20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹泻,尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗(具体药物及剂量不详)”,腹痛症状无好转,进行性加重,伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治,求治于我院。门诊作腹部立位平片示:双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差,饮食少,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查
T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg
姓名:邓书云科室:普外科住院号:201119571
一般情况:发育正常,营养中等,步入病房,急性痛苦病容,神志清楚,应答切题,查体合作。
皮肤、粘膜:无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑,皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结:未扪及。
头部及其器官:无畸形,眼睑无浮肿,双瞳等圆等大,D=3mm,对光反射。灵敏,口唇无发绀,舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:颈软,活动无受限,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称无畸形,胸式呼吸存在,未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称,双侧语颤无增强及减弱,胸廓挤压征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心界无扩大及缩小,心率78次/分,律齐有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未查及周围血管体征。
腹部:详见外科情况
直肠肛门:未查。
外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛或叩痛。四肢无畸形,无杵状指(趾),各关节活动可,双下肢无静脉曲张及水肿,未见明显肌肉萎缩。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
外科情况:腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
辅助检查:(本院2011-09-19)腹部立位平片示:双侧膈下未见游离气体,左中
姓名:邓书云科室:普外科住院号:201119571
腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
初步诊断:弥漫性腹膜炎:急性化脓穿孔性阑尾炎?
记录者:朱睿骅
上级医师:王恩富
完成时间:2011-09-19 20:00
姓名:邓书云科室:普外科住院号:201119571
2011-09-19 20:00 首次病程记录
邓书云,男,45岁,因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20:00入院。
一、病史特点:1.患者男性,45岁,因“腹痛腹胀20+天
2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹泻,尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗(具体药物及剂量不详)”,腹痛症状无好转,进行性加重,伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治,求治于我院。门诊作腹部立位平片示:双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差,饮食少,睡眠欠佳,二便未解。腹部立位平片示:双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
3.体查:T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg 腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
4.辅助检查:(本院2011-09-19)腹部立位平片示:双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面。血常规示:WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
二、拟诊讨论:入院诊断:弥漫性腹膜炎:急性化脓穿孔性阑尾炎?
诊断依据:1、患者男性,45岁;
2、无明显诱因起病,进展快;
3、体查:全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
鉴别诊断:1、泌尿系结石:患者无尿频、尿急、尿痛及血尿,无会阴部放射痛,双肾区无叩痛,B超示:双肾、输尿管、膀胱未见异常,故不考虑;
2、消化性溃疡穿孔:患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史,体查压痛以下腹部为甚,且腹肌轻度紧张,故暂不考虑该诊断。