麻醉学PPT课件

麻醉学 Anesthesiology
吉林大学白求恩第二医院麻醉科
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第四节 局部麻醉 (local anesthesia)
定义： 局麻是指将局部麻醉药(local anesthetics)应
用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导 功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分 阻断或保持完好。
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特点：1. 简便易行 2. 安全性大 3.并发症少 4.对病人生理功能影响最小
量的3倍以上，可产生心脏传导系统抑制，心 律失常，心肌收缩力减弱，心排量减少，血压 下降，心搏骤停。布比卡因尤为严重。 毒性反应预防措施：
限定安全剂量；适宜减量；注药前回吸； 加入适量肾上腺素；镇静药提高毒性阈值；警 惕和密切观察病人反应，如有症状，立即停药。
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2、 过敏反应：多由酯类局麻药引起，表现： 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压；处 理：立即停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持 循环稳定，适当补充血容量，肾上腺素、糖皮 质激素、抗组胺药。
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(五)局麻药不良反应 1、毒性反应：中毒反应多见，是指单位时间内 血流中局麻药浓度超过了肌体的耐受量，而产 生的毒性反应，以中枢神经系统和心血管系统 最为严重。
常见原因：局麻药过量；局麻药误注入血 管；注射部位血供丰富，局麻药吸收速度过 快；机体状态衰弱对局麻药耐力降低。
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中枢神经系统中毒表现先于心脏毒性，临 床表现和体征：
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③局麻药本身的理化特性：普鲁卡因、丁卡因 可使注射部位血管扩张，加快药物吸收；罗哌 卡因和布比卡因因易与蛋白结合，吸收速率减 慢。 ④是否合用缩血管药物：局麻药液中加入缩血 管药物如肾上腺素可使血管收缩，延缓药物吸 收及降低单位时间内血药浓度，在临床上可延 长作用时间并减少毒性作用。
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2、分布：血管越丰富，组织灌注越好的器 官，再分布量越多。 3、生物转化及排泄：酰胺类局麻药主要在 肝细胞内质网由微粒体酶水解，故肝功能不 全病人应减少用量。酯类局麻药主要经血 浆中酯酶即假性胆碱酯酶催化水解，产生芳 香酸和氨基醇，属肝外代谢。如患有先天性 假性胆碱酯酶减少或因肝硬化、严重贫血、 恶病质及晚期妊娠至此种酶生成异常，则应 减少酯类局麻药用量。
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(三) 理化性质与临床麻醉特性 1、解离常数(pKa)与显效时间：
解离常数(pKa)是局麻药起效快慢的决 定因素。在pH为7.4的生理状态下，局麻药显 效时间快慢与pKa成反比关系。
当然局麻药显效快慢还与用药浓度及剂 量有关。 2、脂溶性与麻醉效能：
两者成正比关系，即脂溶性大，麻醉 效能强。
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3、蛋白结合率与作用持续时间 蛋白结合率大的局麻药同受体蛋白结
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(六)常用局麻药 1、普鲁卡因（procaine）酯类局麻药，适用局 部浸润麻醉和肋间神经阻滞。 2、丁卡因（tetracaine）酯类局麻药，麻醉效能 是普鲁卡因10倍。毒性较大，起效10~15分钟， 维持3小时，常用于表面麻醉，浓度1%~2%，一次 限量40mg，滴眼浓度0.5%~1%。硬膜外腔阻滞可 用0.2%~ 0.3 %的浓度，一 次限量为40~60mg， 持续时间2~3小时，不用于局部浸润麻醉 。
轻度：病人多语吵闹，无理智，晕眩，血 压升高；处理：立即停止用药、吸氧；
中度：病人烦躁不安，血压升高显著、脉 搏缓慢、有缺氧和脊髓刺激症状；处理：停 药、吸氧，肌内或静注镇静药；
重度：肌震颤，进而肌痉挛抽搐，处理： 解除惊厥，维持呼吸道通畅、循环稳定。
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心脏毒性的表现： 局麻药引起心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂
适应证： 适用于较表浅小手术或术中应用以阻断ห้องสมุดไป่ตู้
不良神经反射等。 分类：
常用的局麻有局部浸润麻醉、表面麻醉或 神经丛阻滞等技术。
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一、局麻药药理
(一) 局麻药的作用机制： 局麻药直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受
体，阻断钠离子内流，从而阻断神经冲动的传 导，起到神经阻滞的作用。
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(二) 局麻药分类： （1）按化学结构局麻药可分为酯类和酰胺 类。 （2）在临床上常依据局麻药作用持续时间的 长短进行分类，一般把布比卡因、罗哌卡因、 丁卡因等列为长效局麻药，作用持续时间为4 小时以上，利多卡因、丙胺卡因属于中效局麻 药，作用持续时间为2-4小时，普鲁卡因、氯普 卡因等属短效局麻药，作用持续时间1小时左 右。
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3、利多卡因（lidocaine）中效酰胺类局麻 药，表面麻醉，2%~4%，限量100mg；浸润 麻醉，0.25%~0.5%，限量400mg；神经阻滞 1%~2%，限量400mg；硬膜外1%~2%，限量 400mg；腰麻2%~4%，限量40mg~100mg。
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4、布比卡因（bupivacaine）强效和长效酰 胺类局麻药，是利多卡因2~3倍，常用浓度 0.25%~0.75%，成人安全剂量150mg，用于神 经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻。 5、罗哌卡因（ropivacaine）毒性小于布比 卡因，适用于硬膜外镇痛，感觉神经阻滞5~8 小时，0.5%~1.0%可用于神经阻滞和硬膜外阻 滞，一次限量200mg。
合数量多，阻滞作用持续时间延长。另外， 局麻药的扩血管作用及注射部位的不同对阻 滞作用时间及显效快慢也有很大影响。
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(四)局麻药的药代动力学 1、吸收：决定其吸收量及速度即进入循环量 的主要因素为 ①用药剂量及浓度 ②给药途径：静脉给药>粘膜表面麻醉>肋间
注射>皮下或皮内注射 咽喉部、气管、支气管粘膜≈静脉注射
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(三)区域阻滞：围绕手术区，在其四周及底部注射 局麻药，以阻止进入手术区的神经干和神经末梢， 称区域阻滞。主要是用于小囊肿、小肿块切除术及 组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术。 (四) 神经及神经丛阻滞：将局麻药注射至神经干 、 丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支 配区域达到手术无痛的方法。
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二、局部麻醉方法 (一) 表面麻醉：将穿透性强的局麻药作用于 粘膜，产生无痛状态，常用利多卡因和丁卡 因。 (二) 局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局 麻药，阻滞神经末梢，常用药利多卡因和普鲁 卡因。见影像
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注意事项：
①注药前回吸； ②注药不要超过限； ③肌膜表面、肌膜下和骨膜处神经末梢分布较 多，应加大剂量、提高浓度； ④穿刺针应缓慢进入，改变方面，应退针至皮 下； ⑤实质脏器和脑组织等无痛觉，不必注药； ⑥感染或肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。