亚健康调查表

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(10)亚健康状态筛选表

亚健康状态筛选表
姓名性别①男②女年龄邮编民族电话职业通讯地址在过去6个月中您是否有如下表现: 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 症状表现神疲乏力困倦精神不振少气懒言闷闷不乐急躁易怒头昏或眩晕头痛胸闷不舒心慌心悸失眠多梦注意力不集中记忆力减退关节肌肉疼痛腰腿酸软气短盗汗或多汗易受到惊吓 20 反应减慢 1、纳入标准化 1.1经全面系统检查除外器质性病变。 1.2积分达到22分(及以上) 1.3自愿接受调查者. 注:以上有一项不具备即不能纳入 2、排除标准 2.1健康人群,或通过全面体检发现有疾病状态者,包括具有严重的原发性心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、血液学病变、肝脏疾病、或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或艾滋病。 2.2不愿接受调查者. 注:以上具备一项即不能纳入结论:该调查对象是否为亚健康状态调查员签名: 是日期: 否年月日是 □ □ □ □ 是 □ 是否序号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 症状表现工作效率低头发早白牙齿松动手足发冷手足心热手足麻木口干咽痛脘腹痞满食欲不振面色萎黄或苍白担心自己的健康性欲减退月经先后不定经量时间时多时少易感冒大便稀溏大便秘结小便增多或清长总计

成人亚健康状况评估调查问卷模板

成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。

请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。

1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。

8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。

亚健康调查表

A 康奈尔医学指数作为评价标准, 汪向东．心理卫生评定量表手册 (增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社，B应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[3], 3]陈青山，王声勇，荆春霞，等.应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[J ].中国公共卫生，2003,19(12):11999: 23 — 30C 魏烨的研究相吻合[5] 魏烨,田宝山,张中豹,河南省中小城市职业群体业健康状况的调研[J ] .军事体育进修学院学报,2006,25(1):38-41.1. 主要观察指标：对诊断为亚健康状态的教师发放调查表。

调查的危险影响因素包括：年龄、性别、所处学校、文化程度、吸烟、饮酒、工作环境、对工作的喜好程度、工作时间、对工作的胜任情况、工作业绩、深造压力、遇事态度、与同事的关系、有无知心朋友、对生活现状的满意程度、住房条件、家庭融洽、体育锻炼、睡眠时间、饮食不均衡、娱乐时间、性生活、操心子女升学就业共24项。

2. 咽喉疼，颈部酸疼，要被酸疼，下肢麻木胀痛3. 容易疲倦、注意力不集中、心烦意乱、焦虑与抑，主要内容有：郁、头痛头昏、失眠、食欲不振等。

工作效率低，对社会、环境的适应能力降低，人体免疫功能，营养膳食4. 疲劳无力，头疼头晕，睡眠不良，胃不适，颈肩腰疼，记忆力减退、抑郁、心悸胸闷，易感冒，血压稳定，血压偏高偏低，吸烟，被动吸烟，易生气，易激动，食欲情况，压力情况 (工作、家庭) ，膳食均衡？对孩子的期望值？工作量？5. 喜欢吃油条？腌制食品6. 对健康知识的了解7. 机体免疫力强弱8，躯体方面有失眠、头昏、乏力、困倦、懒怠、气短、虚汗、心悸、肌肉酸楚、关节疼痛和性机能减退等。

心理方面会出现情绪低落、反应迟钝、记忆减退、心烦意乱、恐惧不安、焦虑烦躁和神经质等。

9 人体出现"亚健康状态"时，常常有以下表现：1 、心病不安，惊悸少眠：主要表现为心慌气短，胸闷憋气，心烦意乱，惶惶无措，夜寐不安，多梦纷纭。

XX医院亚健康的调查问卷

XX医院亚健康调查问卷一、个人基本情况1.姓名：____________2. 联系电话：____________联系QQ：____________3.性别：①男②女4. 您的年龄：_______周岁5.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他6.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上7.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务业员④农民⑤军人⑥学生⑦无业或待业人员⑧离退休人员⑨其他8.最近体检结果有无异常□ 有□ 无有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答“否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？□ 是□ 否2、您每周参加几次体育锻炼？□ 1-2次□ 3-4次□ 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？□ 30分钟以下□ 30-60分钟□ 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？□ 防病治病□ 减肥、健美□ 提高运动能力□ 减轻压力、调节情绪□ 社交□ 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？□ 跑步□ 游泳□ 长走□ 登山□ 自行车□ 健身操（舞）□ 球类□ 武术□ 其他□ 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？□ 工作时间组织□ 业余时间组织□ 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？□ 免费运动场馆□ 收费运动场馆□ 公路或街道□ 居室□ 办公室□ 公园□ 空地□ 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？□ 无兴趣□ 没时间□ 无经费□ 无场地□ 缺乏技术指导□ 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自察体力状态：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差3．自察食欲：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．自察睡眠：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．二便情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差6．自觉疲劳否：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是7．晨起有倦怠感：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是8．头痛、背痛：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是9．咽痛、关节痛：□没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是10、易感冒、发烧：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是（二）心理状态1．自觉适应能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自觉记忆力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差3．自觉精力集中否：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．自觉反应能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．自觉烦躁忧郁：□ 没有□ 偶尔□ 有时□ 经常□ 总是（三）社会适应1．自觉工作能力：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差2．自觉工作负担：□很轻松□轻松□ 一般□ 较重□ 很重3．人际关系情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差4．家庭关系情况：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差5．自觉生活充实否：□ 很好□ 好□ 一般□ 较差□ 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

(整理)大学生亚健康调查问卷

大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。

关于大学生心理亚健康现象的调查问卷

关于大学生心理亚健康现象的调查问卷问卷编号：访问地点：湖州师范学院（周）亲爱的同学：您好！我们是嘉兴学院的学生，正在进行一项关于大学生心理亚健康现象的调查研究。

心理亚健康一直是影响我们大学生幸福指数的一个重要因素。

但由于造成心理亚健康的因素很复杂，所以我们设计了此调查问卷进行探究，希望能够得到您的支持与合作。

我们的调查不会涉及您家庭的隐私，您所提供的个人情况，我们只用于统计分析，不会提供给任何单位或者个人。

您的意见无所谓对错，只要真实反映您的客观情况，这对于我们的研究就有很大的价值。

十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查。

谢谢！1.您的性别（a ）A、男B、女2．您现在是（ b ）A、大一B、大二C、大三D、大四3.专业：bA、工科类B、经管类C、文学类D、法学类E、理学类4.您对你目前就读的专业满意吗？bA.满意B.一般C.不满意5.您目前对就业压力有无困扰？aA、十分困扰B、偶尔有所困扰C、完全没有困扰6.您对自己的将来有过迷茫吗，觉得现在的生活没有动力吗？bA、没有B、偶尔有C、经常有7.您来自于（ b ）A、城市B、农村8．您家庭一年的收入为（c ）A、5000以下B、5000-10000C、10000-20000D、20000-30000E、30000--50000F、50000-70000G、70000-100000H、100000以上9.您是否是独生子女？bA、是B、否10．您主动与父母交流通话的时间（ d ）A、一星期5次以上B、一星期3--5次C、一星期2次及以下D、一个月1次以下或更少11．父母主动与您交流通话的时间（ d ）A、一星期5次以上B、一星期3--5次C、一星期2次及以下D、一个月1次以下或更少12.父母对您的期望（ c ）A、很高B、较高C、一般D、较低，任凭自由发展13.您觉得家庭环境是否造成您的压力或心理障碍？bA、是，并有很大影响B、是，但只有一点点影响C、否，毫无影响 D.没考虑过这个问题14.能与异性很好的沟通交流吗？bA、能B、还可以C、不能15.当您与恋人之间发生矛盾时你的情绪是？bA、异常激动B、激动C、轻微波动D、无所谓16、觉得自己的交往范围bA、大B、小17、你觉得在校园生活中人际关系很重要吗？aA、很重要B、一般C、不是很重要D、很不重要18、你自己平时在人际交往时注意了要处理好人际关系吗？bA、经常注意B、偶尔C、没想过19、你认为你是一个会处理人际关系的人吗？bA、是B、不是C、不清楚20.进入大学前，当您遇到困难时，您求助的对象是？dA、朋友B、父母C、老师D、自己面对21.进入大学前后，当您遇到困难时，您求助的对象是？dA、朋友B、父母C、老师D、自己面对22.你对心理亚健康了解多少？cA、很了解B、了解一点C、不了解23.你认为自己是否处于亚健康状态？bA、是B、偶尔是C、不是24.您是否有过负面消极的心理，如自卑、厌世、抑郁、自闭等等？bA、有，而且常常B、偶尔会有C、从来没有25.如何看待在校大学生自杀事件？dA、压力过大，能够理解B、非常鄙视，枉费父母的栽培C、以此为鉴，努力疏导自己心理问题D、社会应加大关注大学生心理健康状况26.当您心情不舒畅时，您有想过去心理健康教育中心吗？bA、从来没有B、有时会有C、经常有D、每次都有27、您认为大学生应该如何面对心理亚健康？aA、积极面对，寻找解决路径B、放任不管C、消极逃避28、您对学校心理健康教育中心的工作是否满意？bA、非常满意B、满意C、不满意29.您认为造成你困扰甚至是心理问题的主要原因是？（可多选）deA、人际交往带来的问题B、学习压力C、情感问题D、就业压力E、对周围环境不适应F．其他（可填多个）30、您对学校心理健康教育中心的工作有什么建议？希望学校的老师多给予关注和疏导31、您对解决大学生心理亚健康的建意？多运动，多交流，多疏导。

亚健康状态调查问卷

亚健康状态调查问卷亚健康状态调查问卷亲爱的参与者，感谢您抽出宝贵的时间参与我们的亚健康状态调查。

本调查旨在了解人们对于亚健康状况的认知和相关影响因素。

请您务必如实填写以下问题。

我们对您提供的信息将严格保密，并仅用于研究目的。

1. 个人信息性别：年龄：职业：学历：2. 您是否听说过“亚健康”这个词汇？a) 是b) 否3. 如果您选择了“是”，请您简要解释您对亚健康的理解。

4. 您是否认为自己处于亚健康状态？a) 是b) 否5. 如果您选择了“是”，请列举您所经历的亚健康症状（例如：疲劳、失眠、消化不良等）。

6. 您是否因为亚健康状况而寻求过帮助或医疗咨询？a) 是b) 否7. 如果您选择了“是”，请说明您所采取的治疗或改善亚健康状况的具体措施。

8. 您认为以下哪些因素可能导致亚健康状态的发生？请您依次排列以下因素的重要性（从最重要到最不重要）：a) 心理压力b) 不良生活习惯（饮食、运动等）c) 环境污染d) 工作压力e) 社交关系不良9. 您在日常生活中是否有意识地进行健康管理和亚健康预防？a) 是b) 否10. 如果您选择了“是”，请列举您所采取的健康管理和亚健康预防措施。

11. 您是否听说过亚健康调理方法（例如：中医调理、运动疗法、营养补充等）？a) 是b) 否12. 如果您选择了“是”，请说明您接触过的亚健康调理方法，并对其效果进行评价。

13. 您认为如何提高人们对亚健康的认知和预防意识？14. 您是否愿意提供以下个人信息，以便我们联系您进行后续的深入访谈？姓名：手机号码：邮箱：请在下方附上您对亚健康状态的任何其他问题或建议：非常感谢您的参与！您的回答对于我们的研究非常重要。

如果您对问卷有任何疑问或意见，请随时与我们联系。

联系人：xxx电话号码：xxx邮箱：xxx再次感谢您的宝贵时间和支持！祝您身体健康，生活愉快！参考词汇：亚健康 - suboptimal health认知 - awareness影响因素 - influencing factors疲劳 - fatigue不良生活习惯 - unhealthy lifestyle habits亚健康调理方法 - suboptimal health management methods预防意识 - prevention awareness亚健康是指身体状态虽然没有达到严重疾病的程度，但出现了一系列不适和功能障碍的情况。

上班族亚健康调查问卷

上班族亚健康调查问卷健康是人类亘古不变讨论的话题，现感谢您在百忙中抽空为我们做此调查问卷。

1、1.您的性别：【单选题】○ 女○ 男2、2.您的年龄：【单选题】○ 20岁以下○ 21~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 50岁以上3、3.您的职位是：【单选题】○ 公司高管○ 普通职员4、4.您每天工作几小时？【单选题】○ 基本上每天8小时○ 基本上每天12个小时○ 每天不超过8小时○ 天天加班，14个小时以上5、5.您感觉工作压力如何？【单选题】○ 一般○ 有点压力，可以承受○ 很大6、6.您认为自己的工作环境如何？【单选题】○ 一般○ 很好○ 较差7、7.您的日常作息时间规律嘛？【单选题】○ 经常熬夜，作息不规律○ 睡得晚起得也晚○ 早睡早起，很有规律○ 其他8、8.在工作中您是否存在过劳现象（频繁加班等）? 【单选题】○ 有时候存在○ 不存在○ 存在○ 其他9、9.您经常熬夜工作吗？【单选题】○ 偶尔有○ 没有过○ 经常有○ 已成为一种习惯10、10.您在工作过程中有没有特殊的嗜好？【单选题】○ 烟○ 咖啡○ 其他-可乐等○ 茶11、11.工作中您会有身体不舒服的问题吗？如果有是【多选题】□ 1. 干眼症□ 鼠标手□ 脊椎病和肩周炎□ 屏幕脸□ 情绪焦虑□ 其他12、12.您的办公桌上都会摆放哪些东西？【多选题】□ 盆栽□ 电子产品□ 其他13、13.您希望在上班时通过怎样的活动来缓解工作压力？【多选题】□ 欣赏绿色植物□ 听安静的音乐□ 听快节奏音乐□ 小范围运动□ 其他14、14.如果在办公桌上有一个健康提醒产品帮助你缓解压力和活动肌肉，您是否会使用？【单选题】○ 会○ 不会15、关于缓解上班族亚健康问题您是否有其他建议？【填空题】________________________。

关于大众亚健康问题的调查问卷

关于大众亚健康问题的调查问卷您好：随着社会的飞速发展和工作频率的加快，部分人的身体在一定程度上处于亚健康状态。

为了更好地帮助人们了解和预防亚健康，我们协助齐齐哈尔医学院对大学生和社会人士关于亚健康状况进行调查，关于您的个人信息及反馈情况我们会妥善保存，不会对您造成任何影响。

谢谢！Q1：您是哪类人群□大学生、研究生等□社会人士Q2: 您在哪个地区□华东地区（江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东和上海、台湾）□华南地区（广东(包括东沙群岛）、广西、海南（南海诸岛）、香港和澳门特区）□华北地区（河北、山西、北京、天津和内蒙古自治区的部分地区）□华中地区（湖北、湖南、河南）□东北地区（黑龙江、吉林、辽宁）□西南地区（四川、云南、贵州、重庆、西藏的大部以及陕西省南部（陕南地区）□西北地区（宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区及青海、陕西、甘肃三省之地）Q3：您的年龄是□20岁以下□20—30岁□31—40岁□41—50岁□50岁以上Q4：您认为关于亚健康的解释是？□介与健康和疾病之间的状态□小病，比一般病轻□将要生病的状态Q5：您了解亚健康发生的原因吗？□非常了解□比较了解□不太了解Q6：如果您发现自己正处于亚健康状态，您的态度是？□积极寻求恢复到健康状态的措施□不管了，自然会好点□感到更加焦虑，不知所措Q7：您认为睡觉时间和睡眠质量与亚健康是否具有一定的关系？□有关系□较少关系□没有关系Q8：您会抽出一定的时间和财力去医院进行关于亚健康的检查吗？□会，并有规律地去检查□会，但无规律□想去，但没有时间□从来没想过Q9：在您生活里是否存在以下情况？（多选）□饮食不科学□心理调适差□生物钟紊乱□缺乏运动□电脑综合症□超负荷工作Q10：您是否有以下症状？（多选）□视力模糊，头胀头疼□体温异常，倦怠无力□精神紧张□记忆力减退□经常感冒Q11：您知道如何预防亚健康吗？（多选）□良好的饮食习惯□保持一定的睡眠□保持一定的运动量□保持乐观、积极的心态□定期做检查Q12：若学校或社区卫生服务中心开展亚健康相关知识的宣传活动，您是否愿意参加？□愿意□不愿意Q13：关于预防亚健康，请您给出一些建议。

亚健康测试表

亚健康测试表根据世界卫生组织的一项全球调查结果显示，全世界真正健康者仅5%，找医生诊病者约占20%，剩下来的75%，就是属于"亚健康"者。

"亚健康"状态是身体发出的一个信号，说明你该注意健康了。

在这里，有个亚健康测试表，供大家了解一个自己的健康状态。

□早上起床时，有持续的发丝掉落。

(5分)□情绪抑郁，会对着天空发呆。

(3分)□记不起昨天想好的事，而且最近经常有这种现象出现。

(10分)□上班途中，害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦。

(5分)□不想面对同事和上司，有一种自闭症式的渴望。

(5分)□工作效率明显下降，上司已表达了对你的不满。

(5分)□每天工作一小时，就感身体倦怠，胸闷气短。

(10分)□工作情绪始终无法高涨，最令自己不解的是：无名的火气很大，但又没有精力发作。

(5分) □每人进餐少。

排除天气因素之外，即使口味非常适合自己的菜肴，也食不知味。

(5分)□盼望早点逃离办公室，能够回家躺在床上多休息。

(5分)□对城市的污染、噪声非常敏感，比常人渴望清幽，希望到宁静的山水处，使身心得以休息。

(5分)□不再像以前一样热衷于朋友的聚会，有一种强打起精神，勉强应酬的感觉。

(2分)□晚上经常睡不着觉，即使睡着了，又老是在做梦状态，睡眠状态很糟。

(10分)□体重明显下降，早上起来，发现眼眶深陷，下巴突出。

(10分)□感觉免疫力下降，容易伤风感冒。

(5分)□性能力下降。

昨天配偶对你明显表示有性要求，你却感到疲惫不堪，毫无性欲，令配偶怀疑你有外遇。

(10分)对照着上面这些症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到了什么状态了?如果你的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生或是做一些调理亚健康的养生护理，调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!。

亚健康调查表

心血管疾病如心悸，心律不齐及颈椎增生。
身体易胖或肥胖人群。记忆力下降，力不从心，工作效率减低。
应酬多，作息时间不正常或烟酒过量。
乳腺增生，小叶增生，
情绪方面问题：
头痛、紧张、忧虑、易受惊吓。
脾气暴躁，肝火上升。
失眠多梦、神经衰弱、记忆力下降。
情绪低沉、反应迟钝、注意力不集中。
常感压力大，出现职业厌倦，工作效率低下。
人体亚健康状况调查表
姓名
年龄
性别
婚否
职业
电话
亚健康是指人体介于健康-与疾病之间的状态，又叫慢性综合症或：“第三状态”。
面部皮肤问题：
长暗疮、毛孔粗大、皮肤堵塞。
肤色暗黄、无光泽。
长斑，皮肤粗糙，干燥。
有眼袋，黑眼圈，眼部松驰，水肿。
身体方面问题：
口臭，口苦，口腔溃疡。
经常性便秘，胃硬。
以上症状超过三条：
您已处于亚健康临界状态，身体脏腑功能稍差
以上症状超过五条：
您已处于亚健康较差的状态，功能开始紊乱。
以上症状超过八条：
您已处于亚健康严重状态，脏腑功能衰退，趋向疾病状态

【问卷模板】关于大学生亚健康人群状况的调查

【问卷模板】关于大学生亚健康人群状况的调查
1. 您的性别
女
男
2. 您认为你现在是否处于亚健康状态
是
否
3. 您平时是否进行体育锻炼
经常
有兴致就去
很少
4. 您每天晚上几点钟入睡？
10点之前
12点左右
1点之后
5. 您每天基本保障的睡眠时间是多久
6小时之内
8个小时左右
超过9个小时
6. 你的睡眠质量如何
满意
一般
经常失眠，总觉得睡得时间不够
睡得多但是还是觉得很累
7. 您一天三餐饮食是否正常
很正常
比较正常
没规律
8. 您觉得自己的压了来自哪些方面（多选题）
生活
学习
情感
就业
其它
9. .学校是否有开设健康讲座，你是否经常去听
有开设，经常去听
有开设，但很少去听
没开设，没法去听
没开设，也不想去听
10. 没开设，也不想去听
十分了解
比较了解
了解程度一般
不了解
11. 请问你是否有以下躯体亚健康的表现？（可多选）注意力难集中
记忆力减退
经常疲乏无力，反应迟钝
食欲不振
易困倦
身体虚弱，易感冒用脑后易疲劳
活动量稍大就疲劳。

亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)判定标准的制定

对于亚健康判定标准的制定参考了医学参考值的制定方法在排除了患病状态后在分析危险因素单因素和多因素分析的基础上根据对亚健康得分变异贡献较大的5个因素即工作竞争程度是否参加体育锻炼接受超出能力的工作任务是否有可以谈心的朋友工作时进行短暂的休息筛选出亚健康的低危人群437例经多元线性回归分析年龄性别职业种类对亚健康得分的影响无统计学意义说明该人群具有同质性亚健康状 Nhomakorabea评价问卷（
中困卫生统计2011年6月第28卷第3期亚健康状态评价问卷(SHSQ一25)判定标准的制定司宇翔董晶李蔓杨姗姗王嵬【提要】目的探讨亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)的判定标准.方法采用多元线性逐步回归分析亚健康状况的影响因素,并按其主要影响因素的低危水平筛选亚健康低危人群,根据该人群亚健康问卷得分的分布情况制定判定标准.结果以对亚健康状况得分影响有统计学意义的5个主要因素的低危水平为标准,包括:工作中竞争情况,是否接受超出能力的工作,是否参加体育锻炼,是否有可以谈心的朋友和工作时能否进行短暂的休息,筛选出亚健康状态的低危人群共437例,以该人群的单侧P.上限35分(≥35分)作为亚健康状态的判定标准.调查人群中亚健康状态现患率为67.5%,不同性别,年龄和职业类型人群之间的现患率存在统计学差别(P<0.001).结论工作压力,不良的人际关系和缺乏体育锻炼是引发亚健康状态的主要因素,以其低危水平制定亚健康问卷的判定标准是合理的.【关键词】亚健康状态影响因素判定标准近年来,亚健康逐渐成为一个研究热点,亚健康在我国人群中普遍存在,且经济发达地区明显高于其他地区¨.目前医学界虽然对亚健康状态的基本含义已达成共识,但尚无公认判定标准.在前期研究中,我们以慢性应激为基础,编制了亚健康状况调查问卷(suboptimalhealthstatusquestionnaire,SHSQ一25)’,本问卷

亚健康问卷调查

亚健康问卷调查(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除亚健康问卷调查前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。

通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄:文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

亚健康评估表

○是
○否
○很少
○已戒
2.主要饮酒种类：
白酒
啤酒
果酒
其他
3.每日平均饮酒：
___________ml/日
c.精神心理情况
1.在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
○大部分时间
○比较多时间
○小部分时间
○没有此感觉
2.在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
○大部分时间
○比较多时间
○小部分时间
○没有此感觉
3.在过去一个月时间里，您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？
○200-500克
○>500克
10.平均每周吃果仁：
○≤50克
○50-75克
○>100克
11.平均每周吃菌类
○不吃
○1-2次
○>3次
12.平均每天饮白酒：
○不喝
○100克左右
○100-250克
○>250克
13.平均每天饮果酒：
○≤100克
○100-150克
○200-300克
○>300克
14.平均每天植物油消费量：
○15-30分钟
○30-60分钟
○ ≥60分钟
五、生活方式及习惯：
a.吸烟情况
1.有无被动吸烟？
○ 经常
○偶尔
○很少
○从无
2.是否吸烟？
○否
○是
○偶吸
○已戒
3.每日吸烟支数：
○1-5支
○6-10支
○11-20支
○20支以上
4.吸烟年数（烟龄）：
○1年内
○1-5年
○6-10年
○11年以上
b.饮酒情况
1.是否经常饮酒？

亚健康问卷调查完整版

亚健康问卷调查HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】亚健康问卷调查前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。

通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况姓名:性别:年龄:文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

“亚健康”状况调查表

“亚健康”状况调查表有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒服，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数的下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康”状态的主要原因。

通过问卷了解您的健康状况，以期提高大家的健康水平。

您的宝贵意见对我们的结果很重要，调查只作为学习用途。

谢谢！1.您的性别？（）○男○女2.您的年龄？（）A.17—20岁B.21---24岁C.25---28岁D.29---32岁E.33岁以上3.您的职业？（选择“学生”可以不用回答第四题）（）学生 IT工作者设计类教师类自主创文职人员医疗行业建筑规划类服务行业其他4.从业时间？（）A．1---3年 B.3---5年 C.5---10年 D.10年以上5.您是否听说过亚健康？（）A.听说过，也很了解B.听说过，了解不深C.听说过，但不了解D.完全没听说过，亦不知道是什么6.以下关于亚健康的解释，你认为是？（）A．介乎健康与疾病之间的状态 B.是小病，比一般的病轻C.准备得病的状态D.其他7.您目前的工作性质需要经常熬夜加班吗？（）A.经常加班B.偶尔会C.极少D.绝不会8.您平常的睡眠质量如何？（）A.睡眠一直很好B.经常晚睡C.睡眠时间少D.很难入睡E.常失眠、多梦F.需要靠药物助眠9.您平常有固定的运动时间吗？（）A.基本不运动 B．偶尔有时间就运动C.利用假期运动 D．很有规律的运动时间10.您觉得平时的压力主要来源于？（可多选）（）A.家庭方面B.工作方面C.经济方面D.人际关系E.心理情感方面F.健康状况G.其它原因11.以下症状，您有哪些？（可多选）（）A.我很健康以下症状都没有 B．经常疲乏无力，无精打采，反应迟钝C．情绪不稳定容易紧张 D．经常感到周围的冷漠，孤独无助E．食欲不振Ｆ．常常头痛，头晕，目眩，耳鸣G．烦躁，焦虑，健忘，注意力不集中Ｈ．其他12.您认为导致“亚健康”的因素来源于以下哪些选项？（可多选）（）Ａ.睡眠时间不足Ｂ.工作繁忙Ｃ.没有可以谈心的朋友Ｄ.对家庭生活不满意Ｅ.感到事业无望，没前途Ｆ.缺乏运动、锻炼Ｇ.其他13.请问您觉得哪个符合您现在的健康状况？（）A.我的健康状况非常好B.我的健康正在慢慢变差C.我跟大多数人一样的健康状态D.我很容易生病E.其他14.当您有点不舒服时，您会认为是处于“亚健康”状态吗？（）A.不会这么认为，可能是一时太累B.从来不会想到我会“亚健康”C.有时会怀疑D.经常这样认为E.其他15.如果您是亚健康人群，您会怎样调整自己？（）A.积极寻求治疗办法B.更加焦虑，不知所措C.置之不理，顺其自然D.其他16.条件允许的话，您会选择什么方式放松自己？（可多选）（）A.去酒吧KTV等宣泄场所B.极限运动C.爬山，旅游，等亲近自然的行为D.种花草，享受培育的过程E.讲师的心理辅导 G.健身房，SPA馆 H.过瑜伽游泳高尔夫慢跑等运动方式 I.专门的疗养场所，如SPA馆等 J.公园散步 K.其它方式，请补充__________________________17.您认为开朗乐观的性格对“亚健康”状态的人恢复健康有多重要？（）A.非常重要B.一般重要 C不重要 D.不了解。

亚健康状态调查问卷

亚健康状态调查问卷“亚健康状态调查问卷”是中国中医科学院在2001年到2005年间所承担的北京市科委立项的“亚健康人群中医基本证候流行病学调查研究”课题组所研制并应用的一个亚健康状态的测量问卷。

对亚健康的定义是“持续三个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,但无明确疾病诊断,或有明确诊断但所患疾病与目前状态没有因果关系”。

所以亚健康的测量是在排除疾病诊断后,主要测量“不适状态和能力减退”的情况问卷中的访谈部分以及与健康情况判断有关的内容,需由具备一定资质的中医师来配合完成。

如果在应用时不需要中医证候研究,则可以去掉此部分内容,不会影响对亚健康状态的测量。

问卷采用5点评分问卷中带两个题号的题项引至于WHO生存质量简表条目，共29项问卷结构分为6个部分:①躯体状况(体现亚健康状态常出现的主要症状、女性情况、中医四诊信息);②生活状况(体现睡眠、饮食、二便等日常生活中的基本情况);③情志状况(体现情绪异常的各个不同侧面,基本属于七情范畴);④精力状况(体现亚健康状态精力、社会活力下降的情况);⑤禀赋状况与生活嗜好(体现与人的体质和嗜好有关的情况);⑥社会环境状况(体现人的生活环境包括居住、经济条件、卫生保健、交通等各方面情况)。

指导语：你好！这是一个关于亚健康状态的调查问卷，问卷第一部分将由你自己填写。

请你在选择答案前的“□”内打“√”或填写具体内容,注意不要遗漏。

如果某个问题您不能肯定回答就请选择最接近您真实感觉的那个答案。

如有不理解或有疑问的地方请毫不犹豫地向调查员咨询。

填写第二部分时，请根据每部分具体要求作答，并通过中医四诊（专业医生）与您共同完成。

估计调查需占用您大约30min的时间。

我们将对您的个人资料严格保密,采用编码形式录入数据库,不会暴露你的姓名,更不会对你的个人情况进行扩散。

一、一般信息（略）。

二、问卷部分题号题目选项躯体状况在过去的三个月中，你的下列情况如何：B01 您感觉到疲乏吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B02 您的疲乏在休息后能缓解吗? □完全缓解□明显缓解□中等缓解□有所缓解□完全不能缓解B03,F9.1 您行动的能力如何? □很好□好□不好也不差□差□很差B04 您感到头脑昏沉吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B05 您感到头部沉重像用毛巾裹着一样吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B06 您走路时感到双腿沉重吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B07 您感到眼睛干涩吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B08 您感到眼睛酸胀吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B09 您因为眼睛的不适妨碍您的工作吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B10 您感到口苦吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B11 您感到咽干吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B12 您咽喉有异物感吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B13 您有反复发作的口腔溃疡吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B14 您感到想记住事情很困难吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B20 您是否容易出汗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B21 您有睡着了出汗的现象吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B22 您感到手脚心发热吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B23 您感到心慌吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B24 您感到气短吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B25 您感到胸□完全没□很少有□有□多数有□几乎总闷吗? 有是B26 您感到腹胀吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B27 您身体有疼痛吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是B28 您是什么部位疼痛?(可多选) □前额□头顶□头两侧□颈肩部□胁肋□胃脘部□腹部□腰部□关节□周身□四肢□胸部□其他部位B29 您的疼痛属于哪种情形? (可多选) □胀痛□针刺样痛□隐隐作痛□火烫样痛□酸痛□牵拉样疼痛□麻木疼痛□疼痛部位不变□疼痛部位不固定□疼痛部位发凉□按压后减轻□按压后加重□遇冷加重□遇冷减轻B30,F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?□根本不妨碍□很少妨碍□有妨碍□比较妨碍□极妨碍情志状况在过去三个月中，你的下列情况如何：D52 您感觉心情平静吗？□完全不平静□很少平静□平静□多数平静□几乎总是平静D53,F4.1 您觉得生活有乐趣吗? □根本没有□很少有□有□多数有□总是有D54,F24.2 您觉得自己的生活有意义吗? □完全没有意义□很少有意义□有意义□比较有意义□极有意义D55 您是否感觉心中空荡荡的? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D56 您是否对家人、亲友和周围事物感兴趣?□完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D57,F8.1 您有消极感受吗? □没有消极感□偶尔有消极感□时有时无□经常有消极感受□总是有消极感受D58 您是否有心情注意个人的日常生活? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D59 您情绪非□完全没□很少有□有□多数有□几乎总常不好,什么事都不能使您高兴吗？有是D60 您是否对同事或家人发脾气? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D61 您是否总觉得似乎有不幸事情降临？□完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D62 您是否经常感到手脚打颤或一阵阵发冷或发热□完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D63，F5.3 您能集中注意力吗? □根本不能□很少能□能(一般) □比较能□极能D64 您有因关注某件事而不思茶饭或夜不能眠的现象吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是D65 生活中遇到各种各样的事件或问题,这些事件和问题对健康可能有影响,您在过去的一年中,是否遇到过下列问题?(可多选) □无□晋升不顺利□失业□严重差错事故□严重疾病/外伤□家人重病□家人刑事或行政纪律处分□失恋□婚姻障碍□子女问题□大额借贷□家人亡故□其他：生活状况在过去的四周中,您的下列情况如何:B15，102 您的食欲怎么样? □很好□好□不好也不差□差□很差B16 您饭量与以前相比有变化吗? □明显增加□有所增加□没有变化□有所减少□明显减少B17 您的饮水量有变化吗?□明显增加□有所增加□没有变化□有所减少□明显减少B18 您吃饭有规律吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是有B19，F15.3 您对自己的性生活满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意C31，F3.3 您对自己的睡眠情况满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意C32 您有躺在床上很想睡觉,但半个小时以上还不能入睡的经历吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C33 您有在晚上经常醒来好几次的情况吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C34 您有早上醒得很早的情形吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C35 您有因为睡觉质量不好而感觉疲劳、注意力不集中、记忆力欠佳的情形吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C36 您有白天打盹或在不恰当的地点或时间睡着了的情形吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C37 您有睡觉梦很多或经常从恶梦中惊醒的情形吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C42 您有吃饭以后很容易瞌睡,总要睡一觉的情况吗□完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是在过去三个月中，你的下列情况如何：C43 您大便干燥吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C44 您大便不干但排便困难吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C45 您大便中有不消化的食物吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C46 您大便稀溏吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C47 您大便先干后稀吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C48 您大便酸腐味是否较重? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C49 您夜尿约多少次?_______________次C50 您小便时有尿不尽的感觉吗?□完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C51 您小便急迫吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是精力状况在过去三个月中，你的下列情况如何：C38 您平时进行体育锻炼吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是C39,F21.1 您有机会进行休闲活动吗? □根本没机会□很少有机会□有机会□多数有机会□完全有机会C40，F12.4 您对自己的工作能力满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意C41 您总是加班吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是E66，F2.1 您有充沛的精力去应付日常生活吗？□完全有精力□多数有精力□有精力□很少有精力□根本没精力E67 最近您的工作效率是否有所下降? □根本没下降□轻度下降□有下降□显著下降□下降为零E68，F11.3 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？□根本不需要□很少需要□需要□比较需要□极需要E69 您工作之外还有精力干点其他的事情吗? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是E70，F10.3 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？□很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意禀赋状况F71 当您周围的同事、家人感冒时您是否也感冒? □完全没有□很少有□有□多数有□几乎总是F72 您一向怕冷吗?□很怕冷□比较怕冷□一般□不怕冷□根本不怕冷F73 您一向怕热吗? □很怕热□比较怕热□一般□不怕热□根本不怕热F74 您平素喝水是喜欢凉的还是热的? □很喜欢凉的□较喜欢凉的□喜欢不凉不热□较喜欢热的□很喜欢热的F75 您在饮食上有哪些特别的偏好? (可多选) □没有□喜食甜食□喜食酸味□喜食咸味□喜食肥腻□喜食辛辣F76 您喝酒吗? □不喝□偶尔喝□一半的日子喝（有时喝有时不喝）□大半的日子喝（比较常喝）□每天都喝F77 您常喝的是哪种酒? □啤酒□果酒□低度白酒□高度白酒F78 您每次喝酒的量大约多少?白酒___两果酒___两啤酒___瓶F79 您吸烟吗? □不吸□5支以内/天□6~10支/天□11~20支/天□1包以上/天F80 您有多少年的吸烟史? _______年F81 你的体重是________公斤F82 你的身高是________cmF83 您的体型是□很胖□偏胖□一般□偏瘦□很瘦F84，F7.1 认为自己的外形过得去吗? □根本过不去□很少过得去□过得去□多数过得去□完全过得去F85 大多数亲属的体型是□很胖□偏胖□一般□偏瘦□很瘦F86 选择符合你的性格特征（可多选）□傲慢□自信□冲动□有魄力□勇敢□开朗□敏捷□乐观□随和□喜活动□谦虚□自卑□自制□优柔寡断□胆小□内向□稳健□悲观□做事有计划□喜安静社会环境状况G87 家住房的使用面积有多少平方米?_________平方米G88，F17.3 对自己居住地的条件满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G89 全家1个月的总收入大约属于下列那一种? □2000元以下□2000~4000元□4000~6000元□6000~8000元□8000元以上G90,F18.1 您的钱够用吗? □根本不够用□很少够用□够用□多数够用□完全够用G91 您家每月用于吃伙食的费用大约占收入的比例是? □低于1/3 □1/3 □一半□3/4 □几乎全部G92，F20.1 在日常生活中您需□根本不齐备□很少齐备□齐备□多数齐备□完全齐备要的信息都齐备吗?G93，F13.3 您对自己的人际关系满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G94，F14.4 .您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G95，F19.3 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G96，F23.3 您对自己的交通情况满意吗？□很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G97，101 家庭摩擦影响您的生活吗? □根本不影响□很少影响□影响□有较大影响□有极大影响G98 您对自己日常生活各个方面满意吗?□很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G99，F16.1 日常生活中您感觉安全吗? □根本不安全□很少安全□安全□比较安全□极安全G100 F22.1 您的生活环境对健康好吗?□根本不好□很少好□好(一般□比较好□极好G101 您单位或居住周围的噪音严重吗? □非常严重□很严重□中度□轻度□无G102 您单位或居住周围的空气污染程度如何? □非常严重□很严重□中度□轻度□无G103，G4 您对自己的健康状况满意吗? □很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意G104，F6.3 您对自己满意吗?□很不满意□不满意□既非满意也非不满意(一般)□满意□很满意G105，G1 您怎样评价您的生存质量? □很差□差□不好也不差□好□很好G106，103 如果让您综合生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等各方面给自己的生活质量打一个总分(满分为100分),您打多少分?___________分女生状况(下列5个问题仅限于访问女性被调查者)H107 您是否已绝经?(若答是,请跳到111题)□否□是H108 您来月经前乳房胀痛吗? □没有□轻微□中度□严重□非常严重H109 您的月经周期正常吗?□正常□提前□延后□无规律□闭经H110 您的月经量如何? □正常□偏少□偏多□时多时少□淋漓不尽H111 您的白带多吗?□无□很少□中等□很多□非常多H112 您白带的颜色是?□色淡□色黄□色红□豆渣样□其他以下访谈部分由调查员填写。

亚健康症状调查问卷

亚健康症状调查问卷下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢⒈ 性别○男○女⒉ 在这之前您是否知道亚健康○知道，了解过○偶尔听说过○第一次3. 您是否觉得自己健康○很不健康，没有什么病○不是很清楚自己的情况○患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?○满意，醒来总是感觉精力充沛○不满意经常失眠○觉得睡眠时间不够○觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。

○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡○头颈部酸痛○有时僵硬○眼睛发痛○免疫力下、○汗出津津○经常感冒○经常自汗○盗汗○出虚汗○自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状○肥胖○过度紧张○血脂异常、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状○烦躁○头痛○头晕○目眩耳○鸣○焦虑○健忘○注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱○自己经常恐慌、焦虑、自卑○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、身体不适结果判断5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名联系电话XXX健康中心1.1您对自己目前的健康状况满意吗?单选A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?多选A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它请注明______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?单选A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它请注明________________________________________________1.4您是否听说过亚健康?单选A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?单选A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它请注明________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?多选A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它请注明________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?多选A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它请注明_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?单选A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它请注明_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?单选A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。