全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台!
省基本医疗保险服务监督管理办法
省基本医疗保险服务监督管理办法第一条为规范基本医疗保险服务，加强对基本医疗保险服务的监督管理，保证基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
第三条在本省行政区域内提供基本医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下分别简称医疗机构、零售药店）开展基本医疗保险医疗服务，参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）就医、购药以及申请享受基本医疗保险待遇，参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）对参保人员进行内部管理，医疗保险经办机构进行基本医疗保险管理服务，以及县级以上人民政府有关部门对基本医疗保险服务及其有关活动实施监督管理，应当遵守本办法。
第四条县级以上人民政府应当建立健全基本医疗保险服务协调机制，设置由本级人民政府主管负责人和社会保险、卫生计生、财政、审计、食品药品监督管理、物价、公安等部门负责人组成的协调机构，明确有关部门的监督管理职责，及时协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。
第五条县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。
医疗保险经办机构按照法律、法规和国家规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险医疗服务的有关监督管理工作。
县级以上人民政府其他有关部门按照规定的职责，负责基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。
第六条医疗机构应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定机构或者人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训，不断提高服务水平。
医疗机构有关科室及其工作人员应当按照国家、本省和有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定，为参保人员提供及时、合理和必要的医疗服务。
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
湖南省基本医疗保险监督管理办法
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《管理办法》对就医、购药环节涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的 规范。其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和 5项，并重点对禁止不合理医疗费 用作了规定。
《管理办法》明确，不合理医疗费用是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合 理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险 经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做 好基本医疗保险监督管理的相关工作。
解读
5日从湖南省人社厅获悉，湖南省政府常务会议近日审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，对湖 南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
第三条 县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联 动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。
省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部 门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。
相关报道
12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管 理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成 效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一 系列问题：一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险 费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。二是医保基金“跑、冒、滴、 漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医 疗等手段套取医保基金。三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累 计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区 当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。 四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、 参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职 能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
基本医疗卫生和健康促进法
基本医疗卫生和健康促进法基本医疗卫生和健康促进法是中国政府为了保障人民基本医疗卫生权利而制定的一项法律。
该法于2009年6月29日由全国人民代表大会常务委员会通过，并于同年7月1日起施行。
下面将从以下几个方面对该法进行详细介绍。
一、基本医疗卫生和健康促进法的背景1.1 中国医疗卫生事业的现状在改革开放以来，中国的医疗卫生事业取得了长足发展，但仍存在许多问题，如城乡差异、医患关系紧张、药品价格高昂等。
特别是农村地区和贫困地区的医疗卫生水平相对较低，部分群体尤其是低收入、失业等弱势群体难以享受到基本医疗保障。
1.2 制定《基本医疗卫生和健康促进法》的必要性为了解决上述问题，中国政府制定了《基本医疗卫生和健康促进法》，旨在通过加强政府管理、完善基本医疗保障制度、推进药品价格改革等措施，提高全民医疗卫生水平，促进全民健康。
二、《基本医疗卫生和健康促进法》的主要内容2.1 基本医疗保障根据该法，政府应当建立和完善城乡居民基本医疗保险制度，并逐步实现全民参加。
政府还应当加强对贫困人口的医疗救助和援助。
同时，该法规定了医院应当按照规定向参保人员提供必要的诊疗服务，并明确了参保人员享受基本医疗保障的范围和标准。
2.2 医院管理该法规定了各级政府应当依法对各类医疗机构进行监管，并对违反相关规定的机构进行处罚。
同时，该法还规定了医院应当建立健全诊断治疗质量管理制度，加强药品使用管理，并对违反规定行为进行处罚。
2.3 药品价格管理为了解决药品价格高昂问题，该法规定了政府应当建立健全药品价格形成机制，加强对药品价格的监管，并对违规行为进行处罚。
同时，该法还规定了医疗机构应当按照规定开展药品采购和使用，并公示相关信息。
2.4 健康促进该法强调了健康促进的重要性，规定了政府应当加强健康教育、预防保健等工作，并鼓励社会各界积极参与。
同时，该法还规定了各级政府应当加强环境卫生管理、食品安全监管等措施，保障人民身体健康。
三、《基本医疗卫生和健康促进法》的意义和影响3.1 保障人民基本医疗卫生权利通过制定《基本医疗卫生和健康促进法》，中国政府为人民提供了更加完善的基本医疗保障制度，保障了人民基本医疗卫生权利。
我国医疗保险历史沿革及其发展方向
我国医疗保险制度的历史沿革公费、劳保医疗制度的建立与发展1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。
1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。
由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。
2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。
其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。
劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。
这一改革的过程大致可以分为三个阶段：第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。
例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。
此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。
(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。
所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。
除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。
《基本医疗保险管理规章制度》
《基本医疗保险管理规章制度》
基本医疗保险是国家为了保障人民基本医疗需求而实施的一项社会保
障制度。
为了更好地管理和运营基本医疗保险，各级政府和相关部门出台
了一系列管理规章制度。
这些规章制度旨在规范基本医疗保险的收支、管理、监督等工作，确保基本医疗保险制度的可持续发展和良好运行。
首先，基本医疗保险的管理规章制度主要包括以下几个方面：
2.基本医疗保险的参保对象和权利：明确了哪些人可以参加基本医疗
保险，以及享受哪些权利和待遇。
3.基本医疗保险的业务管理：规定了基本医疗保险的经办机构、业务
流程和服务标准，提高医疗保险的服务质量和效率。
5.基本医疗保险的政策宣传和培训：加强基本医疗保险的政策宣传，
提高参保人员的知情度和参与度，增强保障效果。
其次，基本医疗保险的管理规章制度对于基本医疗保险的运行和管理
至关重要。
通过完善的管理规章制度，可以规范基本医疗保险的各项工作，提高运行效率，保障参保人员的基本权益，确保医疗保险制度的可持续发展。
另外，随着我国人口老龄化进程的加快和医疗服务需求不断增加，基
本医疗保险制度也面临着一系列挑战和困难。
管理规章制度的不断完善和
优化，对于解决这些问题起到了重要作用。
在未来，我们应该进一步完善基本医疗保险的管理规章制度，逐步建
立健全基本医疗保险制度。
只有这样，才能更好地保障人民的基本医疗需求，促进全民健康，实现医疗保险制度的可持续发展和长远目标。
多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用
多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用叶红梅;王红仙【摘要】《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台是多种因素共同作用下的结果.运用约翰·金登的多源流理论分析框架,对《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台作政策学意义上的分析,对其问题源流、政策源流和政治源流进行简单梳理.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的出台遵循“政策之窗”理论的基本原理和过程,其问题源流为上海市基本医疗保险的现状及存在的问题;政策源流为专项监督机构的成立、条例文件的法制化和规范化、管理的完善及专家的意见;政治源流为国民情绪和政府的执政理念.这三大源流汇集在一起,在“2·1”收购医保卡非法牟利团伙案的推动下,政策之窗开启,从而使《上海市基本医疗保险监督管理办法》出台的过程很好地展现了多源流理论在公共卫生政策领域中的应用,为我国医改背景下公共卫生政策的理论和实践提供借鉴依据.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2014(027)010【总页数】3页(P51-53)【关键词】公共卫生政策;医疗保险;监督管理;多源流理论【作者】叶红梅;王红仙【作者单位】上海市第十人民医院,上海,200072;上海市第十人民医院,上海,200072【正文语种】中文【中图分类】R197.6任何一项政策的出台都是多因素综合作用的结果，这些因素错综复杂。
多源流理论为政策分析提供了很好的框架，将政策分析嵌入到组织分析和环境分析之中，最大限度地容纳各种因素，从而把握政策制定过程的全景。
国外已有较多学者运用多源流模型对各个领域政策出台的各个阶段进行剖析，取得了丰硕的成果；国内运用该理论进行卫生领域的案例研究则相对较少。
《上海市基本医疗保险监督管理办法》是全国第一部医保监管工作的地方政府规章，该管理办法的出台遵循了多源流理论的基本框架和精髓。
运用多源流理论分析该管理办法，对于今后我国医疗保险政策甚至卫生政策的制定出台具有一定的指导意义。
基本医疗保险制度的法律框架
基本医疗保险制度的法律框架随着我国医疗行业的快速发展和人民生活水平的提高，医疗保障成为人们普遍关注的话题。
而在医疗保障体系中，基本医疗保险制度是最为核心、最为基础的部分。
本文将从立法基础、主要法律规定以及发展方向三个方面，就我国基本医疗保险制度的法律框架进行介绍和分析。
立法基础基本医疗保险制度的法律基础主要包括《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险条例》。
其中，《中华人民共和国社会保险法》是我国社会保险领域最为重要的法律法规，主要对社会保险制度的统一规划、基本原则和管理机构等进行了明确规定。
而《基本医疗保险条例》则是基本医疗保险制度的基础法律规范，对基本医疗保险的制度设计、基金筹资和管理、医疗保险待遇以及监督管理等方面进行了具体规定。
此外，我国还在行业和地方层面上相继出台各种配套法规，如《城镇职工基本医疗保险管理办法》、《农村居民基本医疗保险实施办法》等。
这些具体实施办法一方面进一步明确了基本医疗保险的具体实施细则，另一方面也为各级管理部门提供了具体操作指南。
主要法律规定基本医疗保险制度的法律框架主要包括以下几个方面的规定：一、基金筹资和管理《基本医疗保险条例》规定，基本医疗保险的经费由社会统筹、个人缴费、政府补贴等多种方式筹集。
在经费管理方面，应当建立基本医疗保险基金，由财政部门进行统一管理、监督和制定使用标准。
二、医疗保险待遇《基本医疗保险条例》规定，医疗保险待遇应当包括基本医疗保障范围内的诊断、治疗、护理、康复、药品、医用材料和医疗服务等。
同时，待遇应当遵循基本医疗保险目录和相关规定，以保证医疗服务的合理可及性和公平公正性。
三、监督管理为确保基本医疗保险制度的正常运行，需要对医院、医生、基金管理机构等方面进行监督管理。
《基本医疗保险条例》规定，各级人民政府应当建立基本医疗保险的监督管理制度，加强医院、医生的评价、监督和考核，对管理机构、基金使用和个人参保等方面进行监督管理，加强对医疗保障相关领域失信行为的查处和处理。
中华人民共和国医疗保障法
中华人民共和国医疗保障法中华人民共和国医疗保障法第一章总则第一条为了保障人民健康，提高医疗保障水平，促进社会公平正义，制定本法。
第二条医疗保障制度应当坚持公益性、普惠性、可持续性和公正合理原则，保障全体人民享有基本医疗保障权利。
第三条国家采取多种形式，建立包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和商业医疗保险等在内的医疗保障制度，强化医疗服务质量和绩效管理，提高保障水平。
第四条政府在整个医疗保障体系中起重要作用，应当加强对医疗保障的宏观管理、指导、协调和监督，统筹卫生、医疗、医保、药品、医疗器械等各方面的工作。
第五条医疗保障制度应当充分发挥市场机制作用，引导社会力量参与医疗保障事业，实现医疗保障制度的多元化和可持续发展。
第二章医疗保险第六条建立和完善基本医疗保险制度和大病保险制度，保障参保人在医疗上的基本权利。
第七条实行个人和集体参保相结合的基本医疗保险制度，确保参保人能够及时获得基本医疗保障服务。
第八条大病保险制度应当覆盖重大疾病的医疗救治费用，对医疗费用大幅度超过限额的疾病给予补偿，保障参保人不因大病而致贫。
第九条政府出资建立和完善基本医疗保险和大病保险资金规模，按照统筹城乡、整体规划、分步实施的原则，逐步扩大保障范围和提高保障水平。
第三章医疗服务质量和绩效管理第十条实行医疗服务质量和绩效管理制度，加大对医疗机构、医生、医疗人员等的监管，提高医疗服务水平和质量。
第十一条医疗机构应当按照法律法规和国家标准、规范的要求，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全保障水平。
第十二条医生应当尊重患者的合法权利，确保患者安全，不得对患者进行不必要的检查、治疗，不得诱导患者购买不必要的药品和服务。
第十三条医疗机构和医生应当根据医疗服务质量和绩效评价结果，制定和落实提高医疗服务质量和绩效的措施和计划。
第十四条加强医疗人才培养和管理，推进医疗人员继续教育和职业技能提升，提高医生、护士等专业水平。
第四章医疗保障监督和管理第十五条加强医疗保障监督和管理，造福于人民，维护社会公平正义。
中华人民共和国基本医疗法
中华人民共和国基本医疗法(草案)第一章总则第一条为了加强基本医疗建设与发展，提高基本医疗水平，保障基本医疗各方的合法权益，保护人民健康，制定本法。
第二条本法所称的基本医疗，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中，采用国家基本药物和(或)国家基本医学常规检查为人民提供基本卫生服务的诊断和治疗。
第三条中华人民共和国境内一切医疗机构，必须要优先建设与发展基本医疗，不准以任何借口阻碍基本医疗建设与发展。
第四条坚持基本医疗卫生的公益性质，强化政府在基本医疗卫生服务中的责任，确立政府在基本医疗卫生服务投入中的主导地位。
第五条鼓励、引导社会力量积极参与基本医疗建设与发展。
第六条坚持中西医并重，大力发展祖国传统中医药在基本医疗中的重要作用，必要时政府扶持祖国传统中医药在基本医疗中的建设与发展。
第七条各级人民政府领导基本医疗工作。
县级以上人民政府制定本行政区域内基本医疗建设与发展规划，并组织实施、建立健全基本医疗配套措施和监督管理体系。
第八条国务院卫生行政部门主管全国的基本医疗并实施统一监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的基本医疗监督管理工作。
县级以上人民政府其他部门在各自的职责范围内负责基本医疗工作。
军队的基本医疗工作，依照本法和国家有关规定办理，由中国人民解放军卫生主管部门实施监督管理。
第九条各级基本医疗监督检查机构，按照职责分工，承担责任范围内的基本医疗质量监督检查管理工作。
各级各类医疗机构承担本机构范围内的基本医疗管理工作，并接受基本医疗监督检查机构对业务的指导。
第十条国家支持基本医疗的发展，鼓励开展基本医疗学术研究，提高基本医疗的科学技术水平。
国家支持和鼓励开展基本医疗的国际合作。
第十一条国家支持和鼓励单位和个人参与基本医疗工作。
各级人民政府应当完善有关制度，方便单位和个人参与基本医疗建设与发展、保障、宣传教育、社会资助、志愿服务和其他投入活动。
居民委员会、村民委员会应当组织居民、村民参与社区、农村的基本医疗保障建设。
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
基本医保法基本医疗保险制度与医保基金管理的法律规定
基本医保法基本医疗保险制度与医保基金管理的法律规定基本医保法（以下简称《医保法》）是我国社会保障领域的重要法律，旨在建立和完善基本医疗保险制度，保障全体参保人的基本医疗需求，同时规定医保基金的管理和运营模式。
本文将对《医保法》中关于基本医疗保险制度及医保基金管理的法律规定进行介绍。
一、基本医疗保险制度《医保法》第二章规定了我国的基本医疗保险制度。
根据该法，参保人可以通过城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种方式参与基本医疗保险。
其中，城镇职工基本医疗保险适用于城镇企事业单位职工，由用人单位和个人缴纳保险费；城镇居民基本医疗保险适用于城镇居民家庭，由个人缴纳保险费；新农合适用于农村居民，由农民和政府共同缴纳保险费。
基本医疗保险制度的实施，确保了参保人在患病时能够获得医疗保障，减轻了医药费用的负担。
同时，根据《医保法》的规定，参保人在享受基本医疗保险待遇时，可以选择定点医疗机构就医，也可以在跨地区就医时享受相应的待遇。
这些规定保障了参保人的基本权益，提高了医疗资源的利用效率。
二、医保基金管理《医保法》第三章对医保基金的筹资、管理和使用进行了详细规定。
根据该法，医保基金主要由参保人缴纳的个人和用人单位的保险费、财政拨款等多种方式筹集。
医保基金的管理主要由社会保障行政部门负责，确保基金使用的公平、公正和透明。
医保基金的使用主要用于支付参保人的医疗费用。
《医保法》规定，医保基金支付方式分为按项目支付和按病种支付两种。
按项目支付是根据医疗服务项目的具体费用进行支付；按病种支付是根据特定病种的医疗费用进行支付，适用于门诊、住院等不同医疗服务场景。
通过建立医保基金的使用管理制度，保障了医疗费用的合理支付和使用。
此外，为了防止医疗机构滥用医保基金和参保人滥用医疗保险待遇，《医保法》还对医保基金的监督和风险防控进行了规定。
社会保障行政部门和相关部门对医疗机构的医疗行为和费用发生进行监督，确保医保基金的合理使用和管理。
中华人民共和国基本医疗和促进法
中华人民共和国基本医疗和促进法中华人民共和国基本医疗和促进法是中国国家立法机关制定的一项重要法律，旨在保障人民群众的基本医疗权益，促进全民健康事业的发展。
该法于2009年通过，并于2010年7月1日正式实施。
这是中国政府为了解决人民群众医疗问题而采取的一项重要举措，对于改善人民群众的医疗条件，提高全民健康水平具有重要意义。
中华人民共和国基本医疗和促进法明确规定了国家对基本医疗的保障责任。
根据该法，国家将建立健全的基本医疗制度，确保人民群众享有基本医疗服务。
这包括建立健全的医疗保障制度，提供基本医疗保险，保障人民群众的医疗费用得到合理的补偿。
同时，国家还将加强基层医疗卫生服务体系建设，提高基层医疗机构的服务能力，使人民群众能够在家门口就能得到基本医疗服务。
该法还规定了国家对医疗机构的监管责任。
国家将加强对医疗机构的监督管理，提高医疗机构的服务质量和安全水平。
同时，国家还将加强对医疗人员的培训和管理，提高医疗人员的专业水平和职业道德，确保人民群众能够得到安全、有效的医疗服务。
中华人民共和国基本医疗和促进法还规定了人民群众的基本医疗权益。
根据该法，人民群众有权享受基本医疗服务，包括预防、诊断、治疗、康复等各个环节。
同时，人民群众还有权选择医疗机构和医疗人员，有权知情、参与医疗决策，有权隐私保护和医疗纠纷解决等。
这些权益的保障，将有效地提高人民群众对医疗服务的满意度，增强人民群众对医疗制度的信任。
中华人民共和国基本医疗和促进法的实施，对于改善人民群众的医疗条件，提高全民健康水平具有重要意义。
通过建立健全的基本医疗制度，保障人民群众的基本医疗权益，人民群众能够得到及时、有效的医疗服务，提高了人民群众的生活质量和幸福感。
同时，通过加强对医疗机构和医疗人员的监管，提高医疗服务的质量和安全水平，有效地保护了人民群众的健康权益。
然而，中华人民共和国基本医疗和促进法的实施还面临一些挑战。
首先，医疗资源不均衡的问题仍然存在。
医疗保险条例 地方法规
医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
2022年汉中市医保基金监管宣传月知识竞答题
2022年汉中市医保基金监管宣传月知识竞答题1. 医疗保障基金支付范围由（ ___ ）部门依法组织制定。
[填空题] *空1答案：国务院医疗保障行政2. 医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请（___）协调处理、督促整改，也可以依法申请（___）或者提起（___）。
[填空题] *空1答案：医疗保障行政部门空2答案：行政复议空3答案：行政诉讼3. 定点医药机构及其工作人员应当执行（___ ）和（ ___ ）管理规定，核验参保人员（___ ），按照（___ ）提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。
[填空题] *空1答案：实名就医空2答案：购药空3答案：医疗保障凭证空4答案：诊疗规范4. 定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金损失的，责令退回，除造成损失金额（___ ）以上（___ ）以下的罚款。
[填空题] *空1答案：1倍空2答案：2倍5. 退回的基金退回原医疗保障基金（___ ）；罚款、没收的违法所得依法上缴（___ ）。
[填空题] *空1答案：财政专户空2答案：国库6. 《山东省医疗保障基金监督管理办法》适用本省行政区域内医疗保障基金的（ ___ ）、（ ___ ）、（___ ）等。
[填空题] *空1答案：筹集与使用空2答案：经办与服务空3答案：监督检查7. 定点医药机构应当落实医疗保障基金使用（___ ），完善（ ___ ），加强医疗保障（___ ）建设，推行（ ___ ）、（___ ）等应用，提供优质便捷服务。
[填空题] *空1答案：主体责任空2答案：内部管理制度空3答案：信息化空4答案：电子病历空5答案：医疗保障电子凭证8. 县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过（ ___ ）、（___ ）、（___ ）等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的（ ___ ）和（ ___ ）进行监督。
医疗保障领域的第一部行政法规
医疗保障领域的第一部行政法规
《医疗保障领域的第一部行政法规》是指由国家或地方政府制定的规范医疗保障领域行政管理的法律文件，具有法律效力。
这部法规的发布将对中国医疗保障制度的完善和发展起到重要的推动作用。
该法规将包括以下内容：
1. 医疗保障制度的基本原则和目标，包括医疗保障的覆盖范围、基本保障水平等。
2. 医疗保障基金的管理和使用规定，包括基金的筹集、财务管理、风险控制等。
3. 医疗保障服务的规定，包括医疗机构的选择、医疗服务的标准和质量控制等。
4. 医疗保障管理的机构设置、职责和权力，包括政府部门、医疗保险机构、社会保障机构等。
5. 医疗保障违法行为的处罚规定，涉及医疗保障欺诈、滥用保险资金等行为的处罚。
6. 其他相关条款，包括医疗保障信息管理、医疗保障投诉和申诉等。
这部法规的发布将有利于完善中国医疗保障制度，提高医疗保障的公平性和效率，保障广大人民群众的健康权益。
同时，这也将为国家和地方政府加强医疗保障管理提供法律依据和指导。
- 1 -。
《医疗保障基金使用监管管理条例》以及政策制度培训试题
《医疗保障基金使用监管管理条例》以及政策、制度培训试题1 .《医疗保障基金使用监管管理条例》正式施行时间是（）（分值：5）A、2023年1月1日B、2023年4月1日C、2023年5月1日（上确答案）D、2023年12月31日2 .《医疗保障基金使用监管管理条例》由（）出台。
（分值：5）A、国务院B、全国人大C、全国人大常委D、地方立法部门3 .（）月份为全国医保基金监管”集中宣传月”。
（分值：5）A、3B、4C、5D、64 .（）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
（分值：5）A、任何组织和个人））B、参保人C、人大代表D、地方立法部门5 .《医疗保障基金使用监管条例》适用于O（分值：5）A、基本医疗保险基金B、医疗救助基金C、生育保险D、基本医疗保障（含生育保险）基金、医疗救助基金一用‘，不）6 .医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和…A、可以找借口拒绝、阻碍检查B、可以视情况提供相关资料和信息C、不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报7 .违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有（）。
A、刑事处罚B、治安管理处罚C、处分D^记过8 .我市城乡居民医疗保险，一年度内第一次住院，在三级定点医疗机构住院的起付线是（）。
A、600B、3000C、1000D、2009 .参保人的欺诈骗保行为有（）。
（分值：5）A、按医保规定报销B、将本人的社保卡转借给他人就医或持他人社保卡冒名就医川F亡启C、合理使用社保卡D、个人负担的医疗费用个人支付10 .（多选）个人有下列情形O的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的（）（分值：6）［多选题］A、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用MTB、重复享受医疗保障待遇C、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益11 .（多选）定点医药机构通过O方式骗取医疗保隙基金支出的，由医疗保障行政部门责令退（分值：6）［多选题］A、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据正响谷案）B、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料（正确笞窠）C、虚构医药服务项目（—）D、其他骗取医疗保障基金支出的行为（12 .（多选）定点医药机构有下列O情形的，由医疗保隙行政部门责令改正，并可以约谈有关分值：6）［多选题］A、分解住院、挂床住院产W）B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,C、重复收费、超标准收费、分解项目收费，N）D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施（WEE、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物（确答案）F、将不属于医疗保隙基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算13基本医疗保险门诊特殊慢性病申办材料包括O；（分值：6）［多选题］有效身份证或社保卡（正确答案）B、门诊特殊慢性病申报表（止项C、近两年的病历资料：如疾病证明、出院记录、手术记录或门诊病历1D、有确诊意义的检查资料，14 .以下属于医疗救助对象的是OO（分值：6）［多选题］A、城乡特困救助供养对象（统称城乡特困人员）、孤儿、事实无人抚养儿童确答案）B、城乡最低生活保障家庭成员（统称城乡低保对象）：M：）C.城乡困难低保边缘家庭成员（统称城乡低保对象）D、乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口15 .定点医疗机构应当及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
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全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台！
医保整合后首部地方立法出台了，非常有意义，十分有利于推进医保法制化建设进程，为湖南点赞！
12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（后简称《办法》）。
据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。
据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题：
一是医疗保险费欠缴较多。
部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。
二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。
一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。
三是基金支付压力大。
2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。
2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。
目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。
四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。
长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。
而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，建立统一的基本医疗保险监督管理机制，湖南省政府法制办审查修改了省人社厅起草的《湖南省基本医疗保险监督管理办法（草案）送审稿》。
这次审议通过的《办法》以问题为导向，对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。
针对此前各地在协议机构基本条件、申请资料、评估规则、协议文本、办理时限等方面的操作容易出现混乱的问题，《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定，大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权利寻租空间。
其中，《办法》第五条规定：“实行医疗保险经办机构与医疗
机构、零售药店协议管理制度。
按照‘公平、公正、公开’的原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要，向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构，医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。
”
第十六条规定：“医疗保险经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估，在收到申请之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构，并与所有符合条件的机构平等协商，依法签订服务协议。
申请机构对评估意见不服的，可以向本级社会保险行政部门申诉，社会保险行政部门应当在20个工作日内作出答复。
”
长期以来，因管理制度缺失，就医与购药成为基本医疗保险基金浪费和骗取基金支出的主要环节。
为此，《办法》对这两个环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规范。
其中，关于协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和5项，并重点对禁止不合理医疗费用作了规定。
针对不合理医疗费用是造成医保基金浪费重要因素的情况，《办法》在全国地方立法中首次对不合理医疗费用认定制度作了具体规定。
第四十一条规定：“本办法所称不合理医疗费用，是指协议医疗机构及其医务人员超出参保人员病情实际需要，进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。
不合理医疗费用由医疗保险经办机构认定，医疗保险经办机构应当制定并严格执行不合理医疗费用认定初核、复审、决定相分离的审核制度。
协议医疗机构和参保人员对不合理医疗费用认定有异议的，可以向本级基本医疗保险专家委员会申请重新认定；对专家委员会认定不服的，可以向上一级专家委员会申请再次认定。
上一级专家委员会的认定或者省基本医疗保险专家委员会的认定为最终认定。
专家委员会组成及其对不合理医疗费用认定的具体办法，由省人民政府社会保险行政部门会同卫生计生、发展改革行政部门制定。
”针对湖南省基本医疗保险服务的监督管理不到位的情况，《办法》以强化对医疗保险经办机构及其工作人员的监督为重点，规定了政府监督、社会保险行政部门监督和财政、审计、监察等部门监督以及社会监督等一系列监督制度，其中首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示
制度。
第三十二条规定：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度，通过本部门网站或者本级人民政府网站及时向社会公布协议医疗机构和
协议药店的违法失信行为及相关处理结果。
”同时，《办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定，其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行责任追究的10种情形。
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