循证医学概论

三, Cochrane系统评价的 基本方法
系统评价
Systematic reviews(系统评价) reviews(系统评价) 是循证医学重要的手段. 是根据某一具体的临床问题,采用系统, 明确的方法收集,选择和评估相关的临 床原始研究,筛选出合格者并从中提取 和分析数据,为疾病的诊治提供科学的 依据.
Cochrane系统评价的基本步骤
1,确立题目,制订系统综述的计划书 2,检索文献 3,选择文献 4,评价文献质量 5,收集数据 6,分析资料和报告结果
定性综合 定量综合(META-ANALYSIS) 定量综合(META(META
7,解释系统评价的结果(讨论和结论) 8,更新系统评价
计算合并效应值
两种方法计算
固定效应模型 随机效应模型
判断条件
根据异质性检验决定选择固定效应模型还是 随机效应模型
对各研究结果的效应值进行齐性检验
H0:各研究的总体效应值相等. H1:各研究的总体效应值不相等. 由于齐性检验的检验效能较低所以 通常将检验水准定为α=0.10. 计算统计量Q 2
Q = ∑ Wi (di d )
二, 起源与发展
阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿奇. 英国著名流行病学家阿奇.考 克兰医生看到了这些研究证 据对临床实践的巨大的潜在 意义和价值, 意义和价值,尖锐地指出 了 整个医学界对这些研究成果 的忽视, 的忽视,从而唤起了社会对 系统总结, 系统总结,传播和利用临床 研究证据的极大重视. 研究证据的极大重视.
目的:
通过制作,保存,传播和不断更新医疗卫生各 领域防治措施的系统评价结果,帮助人们制定证 据的医疗决策.
Cochrane协作网
Cochrane协作网标志
由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗 体同心半环图共同构成. 每一横线代表一个试验结果的可信区间, 横线越短则试验精度越高,结果越肯定;
垂直线将圆一分为二,可用于判断结果 差别有无统计学意义,以区别治疗效果, 一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直 线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治 疗结果无效.横线与垂直线相接触或相交, 则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无 统计学意义. 圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结 果.符号位于左边表明治疗措施有效,位于右边 则表明治疗措施弊大于利.
大卫 . 萨基特
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
Cochrane协作网
性质:
国际性非赢利民间学术团体,旨在总结各地 随机分组对照的临床试验的结果,并使其电子化. 其评论文章的摘要在其网站上可以查到.
hppt://www. cochrane.org
我国的循证医学
1999年3月31日,经国际Cochrane协作网指导委 员会正式批准,我国的循证医学中心注册成为 国际Cochrane协作网的第十五个中心.总部设 在四川大学华西医学中心. 2004年4月,建立循证医学教育部网上合作研 究中心(http://www.ebm.org.cn/),下设北 京,上海,广州三个分中心.上海分中心设在 中山医院.
循证医学实践的步骤
4. 应用最佳证据
将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最 佳证据,用于指导临床决策. 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措 施. 对于尚难定论并有期望的治疗措施,可为进 一步研究提供信息.
循证医学实践的步骤
5. 不断提高改进
通过对患者的实践,总结经验教训,从中获 益,促进学术水平和医疗质量的提高.
主要内容
一, 循证医学的基本概念 二, 循证医学的起源与发展 三, 循证医学的基础 四, 循证医学实践的步骤 五, 系统评价的方法
一, 基本概念
Evidence Based Medicine,EBM 遵循证据的医学 循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用 现有最好的证据制定病人的诊治方案.实施 循证医学意味着医生要参照最好的研究证据, 临床经验和病人的意见. ——David L. Sackett
循证医学实践的步骤
2.检索相关文献
根据提出的临床问题,确定"检索词" 利用各种权威的检索系统检索相关文献. 从检索结果中找出与问题关系密切的资料, 作为分析评价之用. 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节, 但检索策略的制定很关键.
PubMed:美国国立医学图书馆创建,收集全球 70 多 个 国 家 和 地 区 3900 余 种 杂 志 , EvidenceBased Medicine是主题词(MeSH Term) http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library:每年四期, http://www.thecochranelibrary.com 中文生物医学文献数据库(CBM):中国医学科 学院医学信息研究所研制
Q服从自由度为M-1的χ2 分布.
计算合并的效应值
固定效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值相等)
其方差为:
∑W d d = ∑W
i i
i
1 Sd = ∑Wi
2
计算合百度文库的效应值
随机效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值不等) DerSimonian and Laird方法
d DL = Wi * d i ∑ Wi * ∑
系统评价和叙述性综述的区别
系统评价 叙述性综述
研究问题:常集中于某一问题 涉及范围较广 文献来源:明确,常为多渠道 不全面 检索方法:有明确检索策略 常未说明 文献选择:有明确选择标准 有潜在偏倚 文献评价:有严格评价方法 方法不统一 结果合成:定性或定量研究 定性研究 结论推断:大多遵循研究依据 有时遵循研究依据 结果更新:依据新试验定期更新 不更新
循证医学实践的步骤
3.严格评价文献
应用临床流行病学及EBM质量评价标准,从 证据的真实性,可靠性,临床价值及其适用 性作出具体的评价. 如果收集的合格文献较多的话,可以作系统 评价(systematic review) 和Meta-分析(metaanalysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评 价
循证医学概述
前言
循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一 门新兴学科,它将预防医学中群体医学的理论与观 念应用于临床医学实践,旨在帮助临床医师在对具 体病人诊断,治疗等决策之前如何收集提供充分的, 最佳的,科学的证据. 循证医学的兴起,标志着医学实践的决策已经由单 纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段.
1.计算各研究的效应值,方差和权重 1.计算各研究的效应值 计算各研究的效应值, 2.对各研究结果的效应值进行齐性检验 2.对各研究结果的效应值进行齐性检验 3.计算合并的效应值 3.计算合并的效应值 固定效应模型的合并效应值 随机效应模型合并的效应值 4.绘制各研究的效应值和置信区间 4.绘制各研究的效应值和置信区间 ----森林图 ----森林图 (Forest Plot)
3.临床流行病学的基本方法和知识
是实践循证医学的学术基础. 筛选最佳证据时,要判断其研究的设计是否 科学合理. 判断研究结果的真实性时,要分析文献中是 否存在有关偏差和混杂因素的影响及可被接 受的程度. 定量测试指标的准确程度及临床价值的统计 学分析和评价.
4. 患者的参与
医患间平等友好合作关系是成果实践循 证医学的又一关键. 医师要充分关心爱护病人,尊重病人的 人权,才能保证有效的诊治措施的实施.
2,证据的主要分类
1.系统评价(Systematic Review)与Meta-分析
是针对某一具体临床问题,全面搜集相关文献, 并从中筛选出符合标准的,运用统计学的原理和方 法,对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新 文献. [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确,存在争议 20世纪90年代,有meta分析明确表明: 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞 肺癌病人.
三, 循证医学的基础
1. 高素质的临床医师
临床医师是实践循证医学的主体. 医师的水平,包括医学理论知识及其临床经 验都至关重要,并且要不断更新和丰富. 必须具备崇高的医德
2. 最佳的证据研究
对临床研究的文献,应用临床流行病学的原 则和方法,经过认真的分析和评价获得的新 近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研 究成果.
2. 随机对照实验(Randomized Controlled Trial)
是指采用随机分配的方法,将符合要求的研究对象分 别分配到实验组或对照组,然后接受相应的实验措施, 在一致的条件环境中同步研究,对实验结果进行测试和 评价. [例] 高血压最佳治疗(HOT)随机对照实验 目的:寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的 安全有效性. 入选病人18790,26个国家,平均随访3.8年 结论:舒张压82.6mmHg,收缩压138.5mmHg主要心血
管事件的危险性最低 .
小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率.
3. 临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题,系统制定出的帮 助临床医师和病人做出恰当处理的指导 性意见 . [例] 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会)
4,证据的分级
Meta-analyse统计方法
试验组与对照组舒张压改善值的比较
计算各研究的效应值,方差和权重
d = X E XC
1 1 S = S i( + ) N E NC
2 d 2
2 2 ( N E 1) S E + ( N C 1) SC S= N E + NC 2
1 w= 2 Sd
研究结果的效应值,方差和权重
级别 I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级 V级 级 临床研究结论
单个的样本量足够的RCT 单个的样本量足够的
推荐级别
B:可靠性较高,建议 :可靠性较高, 使用
:最高, 随机对照试验的系统评价或 系统评价或Meta-分析 A:最高,金标准 随机对照试验的系统评价或 分析
:有一定的可靠性, 设有对照组但未用随机方法分组( 设有对照组但未用随机方法分组(非随 B:有一定的可靠性, 机对照研究) 可以采用. 机对照研究) 可以采用. 无对照的病例观察 无对照的病例观察 个人经验和观点 C:可靠性较差,可供 :可靠性较差, 参考 D:可靠性最差,仅供 :可靠性最差, 参考
四大因素的有机结合
临床流行病学方法学基础
最佳 研究 成果
素质 良好 医师
患者的参与
循证医学
四, 循证医学实践的步骤
1. 2. 3. 4. 5.
确定临床问题 检索相关文献 严格评价文献 应用最佳证据 不断提高改进
循证医学实践的步骤
1.
确定临床问题
准确地采集病史,查体及收集有 关实验结果,得到第一手资料. 仔细分析论证,准确地找出临床 存在而需解决的问题.
五,循证医学的证据
"证"就是对临床研究的文献,应 用临床流行病学的原则和方法,经 过认真的分析和评价获得的新近的 最真实可靠且有临床重要应用价值 的研究成果.
1,证据的来源
原始研究证据
直接的研究结果,包括病因,治疗,预后, 诊断等研究
二次研究证据
对某方面的全部原始研究证据,进行严格评 价,整合处理,分析总结后所获得的综合结 论. 包括系统评价,临床实践指南等
1,确立题目
注意问题 有意义 目前或近期有没有发表的系统性 综述 目前有没有一定数量的可供使用 的原始文献
2,检索文献
确定检索主题词 确定检索数据库 确定检索年限 非发表文献的搜集方法 会议 网站 同行了解 准备与作者联系的相关文件
3,选择文献
确定纳入标准和排除标准 根据纳入标准和排除标准筛选收 集的原始文献 确定原始文献质量的评价标准 两个人分别完成筛选和质量评价 两个人评价不一致时的处理方法
选择文献的基本步骤
4,入选文献质量的评价
从一下三个方面评价文献质量 内在真实性 重要性 外在真实性或适用性
5,提取数据
文献作者,年代,来源, 研究设计特征, 研究对象特征 干预特征 评价指标 质量控制
6,分析资料和报告结果
定性分析(归纳,总结) 定性分析(归纳,总结) 定量分析(Meta分析) 定量分析(Meta分析 分析)