ICH自发性脑出血的诊断与治疗
自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识
3
3 38.5
138/80 138.53 7.48 40.05 85.75 32
√ 5.49 √
4
5
6
3
3
3
38.2呼吸机）
106/67 187/89 163/81
140.04
12.53
30.59 85.67
31
30
28
√
√
√
7.73
√
√
√
7
3 39.3
171/83 139.06 11.07 35.31 120.40 29
皮质类固醇激素(2/B)。
三、血肿手术治疗
1 .
血肿微侵袭术(minimally invasive surgery, MIS)
• 在有条件情况下，对发病72h内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治 疗方案，用药剂量20000～40000U(2/B），或适当予以增减(10000-50000U)，也可选择MIS不联合血肿 腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案(1/A)。
共识》：
•
优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内 低温技术开展低温治疗。如不具备条件，也可选择传统全身体表降 温(包括冰毯、冰帽、冰袋)完成低温治疗。 可选择4 ℃生理盐水静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心 功能不全和肺水肿风险的患者慎用。 可选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治 疗。选择头部联合颈部低温技术降低脑实质温度，但须对血压和颅 内压进行监测。
示大量脑出血（量约100ml）、脑疝形成。 • 既往有“高血压”病史。
• 内科系统：血压180/100mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及 干湿性啰音；心率134次/分，律齐，无杂音。腹部查体不 配合。双下肢无浮肿。
自发性脑出血管理指南2022
自发性脑出血管理指南2022一、引言。
自发性脑出血（ICH）是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
2022年的自发性脑出血管理指南旨在为临床医生提供最新、最全面的关于ICH诊断、治疗和管理的策略，以改善患者的预后。
二、诊断。
（一）临床表现。
1. 症状。
- 突发的头痛是最常见的症状，通常较为剧烈。
这是因为脑出血导致颅内压突然升高，刺激脑膜及周围神经组织。
- 恶心、呕吐也很常见，主要是由于颅内压增高引起的反射性反应。
- 神经功能缺损症状，如肢体无力、言语不清、视力障碍等。
根据出血部位的不同，会出现相应的神经功能障碍。
例如，基底节区出血可能导致对侧肢体偏瘫；脑叶出血可能影响语言、认知等功能。
2. 体征。
- 患者可能出现意识障碍，从嗜睡、昏睡至昏迷不等。
这取决于出血量的多少以及出血速度。
出血量越大、速度越快，越容易导致严重的意识障碍。
- 血压升高，多数患者在发病时血压明显高于正常范围。
这一方面可能是患者本身存在高血压基础疾病，另一方面脑出血后的应激反应也会促使血压升高。
- 瞳孔变化，如脑疝形成时，可出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等体征。
（二）影像学检查。
1. CT检查。
- CT是诊断ICH的首选影像学方法。
它能够快速、准确地显示出血的部位、形态和大小。
在ICH发病后的急性期，CT上表现为高密度影，这是由于血液的高密度特性。
而且CT对于判断是否存在脑室铸型、脑积水等并发症也非常有帮助。
2. MRI检查。
- MRI对于ICH的诊断也有重要价值，尤其是在亚急性期和慢性期。
在亚急性期，血肿在T1加权像上表现为高信号，T2加权像上表现为低信号或高信号。
MRI对于判断出血周围组织的水肿、缺血等情况比CT更敏感，但由于检查时间较长，在急性期不作为首选。
三、治疗。
（一）内科治疗。
1. 血压管理。
- 对于血压的控制存在争议，但一般原则是避免血压过高或过低。
如果收缩压在150 - 220 mmHg之间，且没有急性降压的禁忌证，可以考虑将血压控制在140 mmHg 左右。
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。
约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。
因此,早期的积极处理至关重要。
1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。
EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。
其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。
EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。
已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。
两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。
2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。
处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。
患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。
对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。
ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。
但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。
对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。
ich医学术语
ich医学术语ICH（脑出血）是指血液在脑组织内的异常渗出，这是一种严重的脑血管疾病。
脑出血通常由于脑动脉破裂或损伤而导致，血液会溢出到脑组织中，引起神经功能损伤和炎症反应。
本文将详细介绍ICH 的病因、症状、诊断和治疗方法。
ICH的病因可以分为原发性和继发性。
原发性ICH是由于脑动脉破裂导致的，这可能是由于动脉壁的结构异常、血管炎症或高血压等因素引起的。
继发性ICH是由于外伤、肿瘤、血液病或血液凝固异常等因素导致的。
ICH的症状取决于出血部位和程度。
常见的症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。
出血量较大或发展迅速的患者可能出现昏迷、抽搐甚至死亡。
ICH的诊断通常依靠神经影像学检查，如头部CT扫描或磁共振成像（MRI）。
这些检查可以确定出血部位、出血量和病因。
此外，还需要进行全面的临床评估，包括神经系统检查、血常规、血液凝血功能、心电图等。
治疗ICH的目标是控制出血、减轻脑组织损伤、预防并发症和促进康复。
对于原发性ICH，早期手术干预可能有助于减轻脑组织压迫和减少出血量。
然而，手术风险较高，需要慎重考虑。
对于继发性ICH，需要治疗基础疾病并采取相应措施控制出血。
在ICH的治疗过程中，还需要进行密切监测和支持治疗。
监测包括神经状态、血压、呼吸、心率和血氧饱和度等指标。
支持治疗包括维持水电解质平衡、控制体温、预防感染和预防并发症等。
除了治疗，预防ICH也非常重要。
预防ICH的关键是控制危险因素，如高血压、吸烟、饮酒和使用血液稀释剂等。
此外，保持健康的生活方式，如均衡饮食、适度运动和避免过度劳累也有助于降低ICH 的发生风险。
ICH是一种严重的脑血管疾病，其病因复杂多样。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的预后至关重要。
通过控制危险因素和保持健康的生活方式，我们可以预防ICH的发生。
自发性脑出血的诊疗研究进展
1.脱水剂的应用
1.1甘露醇 甘露醇为治疗脑水肿常用药,它通过渗透作用使
脑组织脱水,减轻脑细胞周围水肿及间质水肿, 降低颅内压,保护脑细胞。其脱水效果并非与其 使用剂量和次数呈正相关, 而是随着甘露醇的 使用次数的增加, 脱水效果反而减弱, 甚至可加 重脑水肿。
复发性ICH并不少见，且病死率、致残率 较高，预后不良。
再出血的部位多为脑叶-脑叶型，基底节基底节型，几乎与首次病灶不同，好发 于对侧，尤其是基底节-基底节型。
复发时间易发生于首次ICH后不久 。 复发原因很多，但以高血压和CAA为主。
研究表明ICH复发与血压控制不良密切相 关。
11、脑出血后的继续出血 是指一次出血不断发展，在一定时间内
激活的补体片段可触发Ca2 + 反应, 激活Ca2 + 相关的第二信号系统, 引起趋化性细胞因子 IL28 合成, 使血管内皮表达黏附分子使白细胞 进入脑实质,释放蛋白酶和氧化酶, 破坏细胞膜 结构和功能。MAC还可沉积于细胞膜, 引起细 胞膜渗透性增加和细胞水肿。MAC也可直接激 活单核细胞, 导致细胞因子、活性氧自由基和 金属基质蛋白酶等的产生, 引起迟发性神经元 死亡, 加剧炎症反应。
泛减少，不仅仅局限在病灶周围，还可 累及双侧半球，甚至对侧小脑半球。
而最近进行的一些临床研究显示ICH后并 未出现CBF的减少 ，未发现血肿周围缺 血、缺氧的证据。
13、脑水肿 脑出血病人病情恶化或死亡的重要原因是 出血后脑水肿导致的脑疝形成。 近年来，随着对脑出血的研究不断增多， 对脑出血后脑水肿的病理机制有了新的认 识。
1.补体系统的激活
正常情况下, 脑内补体系统的激活和抑制处于 平衡状态。脑出血时, 脑实质内补体系统的激 活，从而破坏脑内原有的平衡。动物实验研究 证实, 脑实质内补体系统的激活在迟发性脑水 肿起重要作用, 消耗体内补体可减轻脑出血后 早期和迟发性脑水肿。补体的级联反应通过触 发多种机制发生
自发性脑出血诊疗指南
第6页，共20页，编辑于2022年，星期六
四、一般监测和护理
• ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经 重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
• 3. 生活方式的改变，包括避免每天超过 2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能 对预防 ICH 复发是有益的（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
• 4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上 一版指南）；
第15页，共20页，编辑于2022年，星期六
十二、预后预测及放弃技术支持
• 早期积极治疗，并推迟不抢救措施，至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救（Ⅱa 类推荐， B 级证据）。 之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑 到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者，也应给予恰当的内科和外科治 疗，除非有明确的禁忌证（较上一版指南有修订）。
• 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝 血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使 用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并
脑出血ICH的标准化治疗
16
ICH的降压治疗原则及常用药物
• ICH患者的基本降压原则是立即启动降压治疗 ，并且选择可滴定的降 压药物，保证迅速达到目标血压值且过度降压的潜在风险降至最低；
•头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比 缺血性中风更频繁。
CT最常用于ICH的诊断， 快速、灵敏度和特异性高
9
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
阐述ICH的CT扫描结果：位置、体积和斑点征
3.剂量计算： (目标 ％PC- 目前％PC水平) x kg= 所需要的PCC IU或FFP ml
20
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
ICH的手术治疗——切除血肿
•大多数急性ICH患者不需要手术清除血肿； •但是ICH确诊后，是否需要手术需要立即做出判断，理论上
一级干预
抗凝及DIC
凝血功能 障碍
抗血小板 药物
血压 肝素
癫痫
血压管理
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
一级评分
CT斑点征
处置
手术
二级治疗
通气
ICP管理
7
ENLS方案的目的
美国自发性脑出血处理指南
2、ICH止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成
凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服抗凝药 (oral micoagulant，OAc)、获得性或先天性凝血因子缺 乏症以及血小板质量或数量异常。12％～14％的ICH患 者正在接受OAC治疗，而且随着应用华法林患者的增加 ，这一比例似乎也在升高。因此，识别潜在的凝血障 碍可为治疗提供机会。对于凝血因子缺乏症和血小板 减少症患者，应给予适当的凝血因子或血小板替代治 疗。
病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病
体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查心电图胸部x片、神经影像
评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉 缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题 时进行比较 急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助 检查
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3 h 内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％CT复查发 现血肿增大超过1／3。血肿增大是临床病情恶化以 及残疾率和病死率增高的预测因素。
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》要点
➤对大容积ICH患者须行ICP管控，管控目标为ICP≤20mmHg，同时ICP变异性<2.8mmHg/h（专家共识）。
➤CPP的管控目标不够明确，需要进一步临床研究证实（专家共识，A级推荐）。
➤必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗（2～3级证据，C级推荐），但不推荐应用皮质类固醇激素（2级证பைடு நூலகம்，B级推荐）。
➤低温（34～35℃）治疗获益证据尚显不足，有待进一步研究（3级证据，B级推荐）。
➤在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠、鼻咽深部）监测，降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》。
血压
➤对大容积ICH患者须行血压管控（2级证据，B级推荐），但管控目标并不明确，需要加强相关研究。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。
➤降压治疗药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时每15分钟一次），避免血压过度、过快波动（专家共识，A级推荐）。
血氧
➤对大容积ICH患者须行血氧管控，管控目标为血氧饱和度≥94％，PO2≥75mmHg(专家共识，A级推荐）。
➤必要时，尽早建立人工气道，或（和）机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节律、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。
血钠
➤大容积ICH患者须行血钠管控，管控目标为135～155mmol/L(3级证据，B级推荐）。
➤纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h)，将每日血钠控制在8～10mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（专家共识，A级推荐）。
血糖
美国自发性脑出血处理指南要点
美国自发性脑出血处理指南要点自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。
美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）曾制定过3版《自发性ICH 处理指南》，现根据最新循证医学证据又制定了《自发性ICH处理指南》。
1急诊诊断与评估ICH患者常在起病后数小时内病情恶化，故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。
院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。
有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。
患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估，并进行基线严重程度评分（如NIHSS评分和ICH专用评分）（I类推荐，B 级证据；新推荐）。
强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作，尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房，尽快启动早期治疗（如降低血压和纠正凝血机制障碍）。
对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压＞220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑ICH。
推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中（I类推荐，A级证据）。
CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。
梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。
CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂（“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。
对年龄＜65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因（如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等）（IIa类推荐，B级证据）。
蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的血肿、水肿范围与ICH的时间不成比例、脑内有其他结构异常（如占位病变）等影像学表现均提示可能为血管病变或肿瘤所继发的ICH。
脑出血的初步识别、诊断及处理
脑出血的初步识别、诊断及处理一、概述脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），通常指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%~30%，以高血压性脑出血为最常见的原因。
二、病因最常见的病因是高血压合并小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病、烟雾病（moyamoya病）、血液病、瘤卒中、抗凝/溶栓治疗、血管炎、静脉窦血栓形成等。
三、脑出血的初步识别常在活动、情绪激动、突然用力时发病，部分患者亦可在安静状态下起病，50%患者发病时出现头痛并很剧烈，常伴呕吐，可出现痫性发作，重者可出现意识障碍，临床表现可因出血部位及出血量不同而不同，参见脑卒中的初步识别。
四、诊断1.病史采集询问发病时间、首发症状及症状进展情况。
询问心脑血管病的危险因素，外伤史、用药史（是否使用抗栓药物），近期手术史（如颈动脉内膜剥脱，ICH可能与术后高灌注有关），有无痴呆（淀粉样脑血管病），有无酗酒及其他不良嗜好，既往有无肝脏疾病、肿瘤及血液系统疾病。
2.体格检查评估生命体征，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行详细的神经系统体格检查，可借助脑卒中量表评估病情严重程度（如NIHSS 评分、Glasgow评分等）。
3.辅助检查（1）实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图及心肌酶、凝血。
（2）头CT平扫：首选，可准确识别绝大多数颅内出血。
估算血肿量的简易公式：血肿量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数，扫描层厚1cm。
（3）头MRI GRE序列：对少量出血或微出血十分敏感，协助病因的诊断。
（4）脑血管检查：MRA/CTA/DSA，筛查动静脉畸形、动脉瘤等；疑诊静脉血栓形成时应考虑行MRV或CTV。
五、处理1.一般治疗监测生命体征，必要时给予呼吸和循环支持。
卧床休息，避免情绪激动、用力咳嗽，保持大便通畅。
其他一般治疗同缺血性脑卒中。
ICH自发性脑出血诊断与治疗
Subcortical/lob ar: 20 %
LOCATIONS
Putamen 40-50 %
Thalamus 15 %
Pons 8%
Cerebellum 8%
5
6
CLINICAL MANIFESTION
Onset of symptoms of intracerebral hemorrhage is usually during daytime activity, with progressive (ie, minutes to hours) development of the following:
11
MRI The MRI appearance of hemorrhage on conventional T1 and T2 sequences evolves over time because of chemical and physical changes within and around the hematoma.
clinicalcourseandtimingpatient?sageandcomorbidconditionsetiologylocationofthehematomamasseffectanddrainagepatternsgoalsoficpmonitorinevaluationofpathologyresolutionicpmonitoringguidelinesgcs8icpmonitorplacementicpwaveformexampledampenedwaveformp1p2p3brainbloodcsincreasingicp1020304050volumep1p2p3p1p2p3p1p2p3stepwiseapproachtoicpmanagement颅内颅循序管理的正常二氧化碳分通气咳嗽人机不同呼吸机相性肺炎液体平衡surgicalapproachesincludethefollowing
ICH治疗指南
⑵手术时机
新指南认为ICH超早期（出血后4h）手术可能因再出血 的风险增加反而有害，故不推荐超早期手术治疗（II类 证据） 一项108例幕上皮层下或壳核出血>30ml随机对照研究表 明出血8h内接受手术治疗的预后明显优于内科治疗组， 但总体生存率没有统计学差异。为此，何时开始早期手 术并未达成共识 与此相反，表浅的ICH出血后96h手术也可获得良好疗效
6．颅内压监测
ICH患者ICP增高通常是血肿占位效应及其周围 脑组织水肿或脑室出血（IVH）引起的梗阻性脑 积水所致 对GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝征象、伴有 明显IVH或脑积水者可以考虑行ICP监测和降颅 压治疗（ III类证据），并将CPP控制在 50~70mmHg之间 在意识水平下降的ICH患者采用脑室引流技术治 疗脑积水是合理的（Ⅱa级推荐）
（二）神经内、外科治疗中的相关问题
1．ICU监护与神经功能评估
新指南建议将ICH患者安置在重症监护病房，由专 业神经科医护人员进行监测和治疗（II类证据） 除生命体征、心电图、血氧饱和度常规监测外， 还应当持续动脉监测血压变化，并根据国际中风 神经功能量表、GCS和GOS评估患者神经功能状况， 以便根据病情变化及时调整治疗方案
（一）ICH急诊诊断、评估和病因分析
1．ICH急诊诊治应与院前急救衔接
ICH发病后会迅速出现早期脑损害，临床表现主要为意识 水平降低。从院前急救到医院急诊有20%以上患者GCS评 分降低2分以上；在院前出现神经功能恶化的患者中，GCS 评分平均下降6分，死亡率高达75%。而且，在到达医院 后1H内，15%患者GCS评分下降≥2分 为此，新指南建议院前急救除确保患者呼吸道通畅、给予 心血管支持外，应当迅速将其运送到最近的医院抢救，提 前与该院急诊联系以便事先做好应诊准备，并将患者发病 时症状、持续时间、既往史、治疗史、用药史等资料交付 急诊医生，以便迅速作出诊断并给予妥善处理
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The case-fatality rate 34.6% at 7 days. 50.3% at 30 days. 59.0% at 1 year.
Intracerebral hemorrhage and accompanying edema may disrupt or compress adjacent brain tissue, leading to neurological dysfunction.
INCIDENCE & MORTALITY:
INTRODUCTION
Intracranial hemorrhage (ie, the pathological accumulation of blood within the cranial vault) may occur within brain parenchyma.
Intracerebral hemorrhage accounts for 8-13% of all strokes.
LABORATORY STUDIES
Complete blood count (CBC) with platelets
Prothrombin time (PT)/activated partial thromboplastin time (aPTT): Identify a coagulopathy.
Alteration in level of consciousness (approximately 50%)
Nausea and vomiting (approximately 40-50%) Headache (approximately 40%) Seizures (approximately 6-7%) Focal neurological deficits Lobar hemorrhage due to cerebral amyloid
angiopathy may be preceded by prodromal symptoms of focal numbness, tingling, or weakness.
HERNIATION SYNDROMES
Displacement of structures with resulting compression of tissue and blood flow
evidence.
Subcortical/ lobar: 20 %
LOCATIONS
Putamen 40-50 %
Thalamus 15 %
Pons 8%
Cerebellum 8%
CLINICAL MANIFESTION
Onset of symptoms of intracerebral hemorrhage is usually during daytime activity, with progressive (ie, minutes to hours) development of the following:
(Stroke. 2009;40:00-00)
RISK FACTORS:
Hypertension- 60-70 %.
Cerebral Amyloid Angiopathy- 15 %.
Heavy alcohol consumption. Hypercholesterolemia. Anemia. Smoking/anti-platelet agents >> merging
Toxicology screen and serum alcohol level if illicit drug use or excessive alcohol intake is suspected
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
IMAGING STUDIES
CT scan CT scan readily demonstrates acute
Systemic Effects Hypoxia Hypercarbia Hypotension Electrolyte
imbalance Anemia/old blood Hyperthermia
Intracranial Effects Secondary impact Edema Delayed ICH Hyperemia Vasospasm Seizures
1. Uncal 2. Central 3. Cingulate 4. Transcalvarial 5. Upward 6. Tonsillar
Smith, Julian; Joe J. Tjandra; Gordon J. A. Clunie; Kaye, Andrew H. (2006).
POTENTIAL SECONDARY BRAIN INJURY
Serum chemistries including electrolytes and osmolarity: Assess for metabolic derangements, such as hyponatremia, and monitor osmolarity for guidance of osmotic diuresis.
hemorrhage as hyperdense signal intensity.
Hematoma volume in cubic centimeters can be approximated by a modified ellipsoid equation: (A x B x C)/2, where A, B, and C represent the longest linear dimensions in centimeters of the hematoma in each orthogonal plane.