试谈神经疾病诊断要点

1.脑出血的诊断要点:（一）诊断50岁以上的高血压患者,急性发病和病情进展迅速,除伴随头痛、意识障碍外,还有局灶症状和体征者。

（二）影像学检查头颅ＣＴ可见出血改变。

早期ＣT检查即可显示密度增高,可确定出血的的大小、部位,出血周围水肿呈低密度改变，以排除非出血性疾病。

病情需要有条件时可作MＲI检查。

小脑出血者应定期作CT检查,至少1周复查１次；病情变化时随时复查，除注意血肿本身的变化外，应特别注意有无脑室对称性扩大等脑积水征象，以指导治疗。

（三）辅助检查1CT检查能诊断。

在没有条件时可进行腰椎穿刺协助诊断,但脑脊液正常者不能否定脑出血的诊断。

颅内压增高、脑干受压者禁忌腰椎穿刺。

2非高血压性脑出血，应注意血液学、免疫学及颅内血管的检查,以确病因。

2.蛛网膜下腔出血的诊断要点：（一）诊断突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹,或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断ＳＡＨ．.（二）辅助检查１脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病一天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄,持续2—3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧性出血可能。

脑脊液压力增高，白细胞技术轻度增高。

2 影像学检查（1）CT检查:可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影影的蛛网膜下腔出血,以及继发性颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等,颅底、鞍上池、侧裂等可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率高。

ＭRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高。

CT和ＭＲI也可以排除非动脉瘤SAＨ的病因，如肿瘤或血管畸形等。

(2)脑血管造影:数字减影动脉造影（DＳA）和磁共振血管造影（ＭRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段。

可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、静脉瘤畸形及血管痉挛等。

MＲA可在任何时候进行,DSA选择出血3天内后3周后进行为宜。

（三）鉴别诊断包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。

3.短暂性脑缺血发作的诊断要点：（一）临床诊断TIA患者就医时多发作已过,因此,诊断只能依靠病史。

在对TＩA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行影像学检查,已除外可以导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。

（二）病因诊断1血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。

有条件时可以作抗磷脂抗体以及凝血前状态检查,如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸的测定。

2心脏心电图、超声心动图检查,有必要时可作24小时心电检测,以了解心脏节律的变化,有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。

3供应脑的大动脉和脑动脉检查颈部多普勒超声、经颅多普勒超声（TCD)。

有条件和必要时可作核磁共振血管造影(ＭRA）等，以及数字减影动脉血管造影（DＳA)检查。

4血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素,如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致的供血区血流量下降等。

（三）鉴别诊断ＴＩA应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆是偏头痛、部分性癫痫、颅内结构性损伤（如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等）、多发性硬化、迷路病变、代谢性疾病（如低血糖性发作、高钙血症、低钠血症等)、心理障碍等；发作性黑朦应与青光眼等眼科疾病相鉴别。

4.脑梗死的诊断要点（一）临床诊断1动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。

（4）意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和椎-基底动脉系统症状和和体征。

（6）头部CT或MRＩ检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。

影像学表现须符合缺血性改变。

（7）腰椎穿刺检查脑脊液正常2脑栓塞（1）急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。

（2）多数无前驱症状。

（3）意识清楚或有短暂性意识障碍。

大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。

偶有局部癫痫样表现。

（4）有颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。

（5）腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

（6）栓子的来源可分心源性或非心源性。

（7）头部CＴ或ＭＲＩ检查可发现梗死灶。

2腔隙性梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化所引起,呈急性或亚急性起病。

（2）多无意识障碍。

（3）可进行MRＩ检查以明确诊断。

（4）临床神经症状较轻。

（5）腰椎穿刺脑脊液（CＳF)正常。

（二）病因诊断１病因检查（1）血液成分：包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。

根据患者的临床情况可适当的增加相应的检查项目，如抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸测定。

（2）心脏:首先可作心电图、超声心动图检查,必要时可作2４小时心电监测心脏节律的变化,必要和有条件时可经食管超声心动图检查、以了解反常栓子的来。

（3）脑动脉和脑血流检查：可作颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(ＴＣT)、磁共振血管造影（MRA或MRV)等。

必要时可行数字减影脑血管造影(DＳA)。

（4）血流动力学检查：寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心功能差、大动脉狭窄或梗阻2全身情况检查心脏、血生化、血气、各种免疫指标、胸片即腹部Ｂ超等。

脑栓塞患者更应对心脏功能进行检查。

（三）鉴别诊断脑梗死需要与脑出血鉴别，特别是小量脑出血易于脑梗死混淆。

但由于头部ＣＴ的普遍应用,使缺血性脑卒中与出血性脑卒中的鉴别诊断已不再困难。

如患者意识障碍，则应与其他引起昏迷的疾病相鉴别(如代谢性脑病、中毒等)5.急性病毒性脑膜炎诊断要点（四）诊断根据机型起病是全身性感染的中毒症状、脑膜刺激征、ＣSＦ淋巴细胞轻中度增高、血细胞数不增高等，并排除其他病因的的脑膜炎,确诊需要ＣSF病原学检查。

本病为良性自限性病程,一般情况下无须进行病原学诊断。

（五）脑脊液检查压力正常或轻度增高,外观无色清亮,细胞数多大(1０—5０0)×10^6/L,也可高达1０００×１0＾6/L,早期为多性细胞为主，8—48小时后以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高，糖正常。

急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒,但临床实用价值不大,腮腺炎病毒交易分离,单纯疱疹病毒１型、脊髓灰质炎病毒分离困难。

PCR检查CSF病毒DNＡ具有高敏感性和特异性。

6.帕金森病的诊断要点（六）诊断中老年发病，临床表现为静止性震颤、强直和运动迟缓的帕金森综合症患者,若其呈单侧隐袭发病，缓慢发展,对左旋多巴治疗反映良好，临床上可以诊断为PD。

（七）实验室检查常无诊断价值,下列检查异常者可供参考：1脑脊液DA的代谢产物高香草酸(HV A）含量降低。

２基因检测少数家族性PD患者可能会发现突变基因。

3影像学检查常规CT或ＭＲI可排除其他疾患,有鉴别诊断价值。

（八）鉴别诊断本病须与特发性震颤、其他病因的帕金森综合症进行鉴别。

7.多发性硬化的诊断要点（九）诊断原则1ＭRI的诊断应结合临床和其他辅助诊断手段,放射学和化验室检查包括ＭＲI/CSF分析和ＶＥP有辅助诊断价值；特别是MRＩ的辅助诊断价值，当临床表现单独不能诊断时,这些检查对诊断至关重要。

这些检查可提供不同类型的信息,其价值按所作的诊断情况而定。

每项检查都有各自的敏感性和特殊性。

2应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性（多发性）,以及排除其他临床表现相似的疾病,是诊断典型ＭS的根本。

3临床证据主要依据客观确定的临床体征。

但其本身不足以诊断MS。

靠纯临床证据诊断的MＳ，若病变在时间和空间(病变部位）上是分离的，仍属“可能MS”4更新或明确相关名词的定义(1) 发作：发作（恶化，复发）是指临床病理确定的炎性和脱髓鞘性质的MS病变的神经紊乱发作。

为一般临床诊断目的，发作定义为主观报告或客观发现的神经紊乱,持续时间不能少于24小时。

但应排除“假发作”,如因发热或感染所造成的症状恶化。

主观病史提供怀疑MS的线索,发现客观的病变方可诊断MS。

单次阵发性发作（如紧张性肌痉挛)不构成复发，但不少于２4小时的多次发作则可诊断复发。

(2) 发作间隔时间:时间上,分割两次发作应从第１次发作开始时间到第2次发作开始的间隔时间至少为30天。

用以替代原ＰOSER的不明确定义(从恢复开始的时间到第2次发作开始的时间）（十）辅助检查1MRI的诊断MＳ最具有高度敏感性和特殊性。

（1)MRI：MRI为诊断ＭS可提供多发性部位和时间不同的病变。

为此目的至少需要符合下列标准，见表５-1、２、3、4表5-1ＭS病变的MRI诊断标准（采用Ｂarｋhｏf和Ｔintore)表5-2 MS病变在时间分布的不同（时间的的散布)ＭRＩ的诊断标准（2)ＣSＦ:可提供有关炎症和免疫紊乱的信息,故其临床表现不典型或影像学表现不符合诊断标准时有助于诊断。

(３)VＥP：可提供附加支持信息，特别在ＭRI的异常很少(如经行性脊髓病）,或当MＲI异常的特异性小时（）如老年人有血管性危险因素，或异常的MRI 发现不符合ＭS的ＭRI特殊诊断标准)。

2 脑脊液分析（1）脑脊液分析(CＳF)异常能为临床提供支持病变是免疫和炎症性质证据，特别是在影像学诊断标准不达标或临床表现不典型行时更适应用（2）CSＦ分析不能为病变的时间或空间散播性提供任何信息。

（3）为诊断ＭS，CSF异常的定义（等电聚焦点电泳最佳)为：1）存为寡克隆IgＧ带,与血清中存在的寡克隆IｇG带的差数。

2）和（或)IgG指数增高：其计算方法为：脑脊液（CSＦ)Ｉg指数＝(ＳF IｇG/血清IｇG)/（SＦ蛋白/血清白蛋白）其正常值小于0.73）淋巴细胞增高必须小于50/mm^3．（4）不同实验室的CSF分析质量不尽相同,不可靠的测定可导致不正确的诊断5ＶＥＰ（1）典型的MＳ异常VEP表现为P1００潜伏期延长,但波形保持完好。

（2）异常的ＶEP能为临床提供第二病变的客观依据,但只适用于临床上无视觉通路受累的情况。

（3）与MRI和CＳF一样,VEP的检查质量和结果正确，以及专业化的解释至关重要。

（4）其他类型的诱发电位（BAEP和体感诱发电位），对诊断MS无任何帮助。

(三)诊断标准在排除诊断的基础上按诊断标准进行诊断。

２00１年国际MS诊断组制订的ＭcDｏｎald诊断标准（方案)。

（二）鉴别诊断多发性硬化的诊断应与急性播散新脑脊髓炎、血管性脑白质疏松症、单纯疱疹病毒脑炎、乃寄生虫病、脑血管炎以及原发性中枢神经淋巴瘤、肺癌转移相鉴别。

8.急性脊髓炎诊断要点（一）诊断急性起病，迅速出现脊髓横贯性损伤症状,病变平面以下深、浅感觉障碍、运动瘫痪和自主神经功能障碍。

（二）脑脊液检查大多数患者脊髓腔通常，脑脊液无色、透明，白细胞数正常或轻度增高(10×10^6—100×10^6/L)，以淋巴细胞为主；蛋白含量正常或轻度增高(0.5~1．０g/L),糖及氯化物正常。