护理个案标准模板.docx

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护理个案
学生姓名
班级
学号
实习医院
科室
个案名称
指导老师
云南省肿瘤医院
（昆明医科大学第三附属医院）
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名性别年龄科别床号
住院号民族籍贯宗教婚姻
职业文化程度
职工医保个体医保自费其他
入院日期时间
入院诊断
入院方式：□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他
二、护理病史
病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包
括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度）
1、饮食营养：
牙齿：□正常□义齿□缺损
口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑
增加量
进食：□正常□较前开始时间：
减少量
营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦
普食
咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好：□咸□甜□酸□辣□无
2、排泄情况：
大便：□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血
小便：□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：
肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右
活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅
自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛
体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位
睡眠 / 舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法：
个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识
态度：□正确对待□很重视□忽视其他
4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖
5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期）
6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
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四、护理体检
生命体征： T℃、P次 /min□规则□不规则、R次 /min BP mmHg 意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄
定向力：□准确□障碍（自我时间地点人物）
语言表达：□正常□失语□含糊□体语纠正方法：
视力：□正常□失明（单 /双）□视力障碍纠正方法：
□远视 / 近视□白内障 / 青光眼
听力：□正常□减退左 /右重听失聪纠正方法：
呼吸：形态：□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸
咳嗽：□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出
辅助呼吸：□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸皮肤：完整性：□完整□压疮部位范围深浅分泌物颜色：□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹
□瘀血□黄染部位
其他：□无□水肿部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒脱水：□无□轻度□中度□重度（表现为）胃肠道症状：□恶心□呕吐呕吐物量颜色
□腹胀□腹痛（部位）
腹部：□软□肌紧张□压痛 / 反跳痛□腹水（腹围）
引流管：□无□有（类型引流液）
造瘘口：□无□有
肛周：□无异常□肛裂□外痔□肛瘘
五、专科检查
辅助检查结果
六、初步护理诊断
七、护理措施：
八、患者对疾病认识情况（心理特征）
九、观察要点
责任护士签名
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日期
护理记录签名
时间
（ P I O ）学生老师
十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）十一、出院健康教育：
实习医院
实习护士签名
日期
带教老师。