胸科手术麻醉医学合集.ppt
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《胸外科手术的麻醉》PPT课件
详细描述
胸外科手术麻醉是指在胸外科手术过程中，通过药物或其他方法使病人失去意识、感觉和自主呼吸，以便进行手 术。胸外科手术麻醉的特点包括安全、有效、快速和恢复快，能够有效地减轻病人的痛苦，提高手术的成功率和 病人的康复效果。
胸外科手术麻醉的重要性
总结词
胸外科手术麻醉是手术过程中的重要环节，对手术的 成功和病人的生命安全具有至关重要的作用。
心理准备
对患者进行必要的心理疏 导，减轻其焦虑和恐惧。
设备准备
确保麻醉设备、监测仪器 等处于良好状态。
麻醉器械与药物准备
01
02
03
04
麻醉机
确保麻醉机功能正常，配件齐 全。
监测仪器
心电图机、血压计、血氧饱和 度仪等。
麻醉药物
根据手术需要，准备适当的麻 醉药物，如镇静药、镇痛药、
肌松药等。
急救药品
复合麻醉的优点在于可以根据 手术需要和患者情况，灵活选 择麻醉药物和方法，以达到最 佳的麻醉效果。
复合麻醉的缺点在于操作复杂 ，需要专业的麻醉师进行操作 ，且可能增加患者的风险。
04
胸外科手术麻醉管理
麻醉深度管理
麻醉深度监测
术中唤醒试验
通过脑电双频指数、熵指数等监测手 段，实时评估麻醉深度，确保手术过 程中麻醉适度。
气道管理
确保气道通畅，预防和处理气道痉 挛、喉头水肿等并发症。
循环管理
血流动力学监测
通过血压、心电等监测手段，实 时评估循环状态，确保循环稳定
。
液体管理
根据患者情况及手术需要，合理 补充血容量，维持正常的组织灌
注。
血管活性药物使用
在必要时，合理使用血管活性药 物，如升压药、降压药等，以维
胸外科手术麻醉是指在胸外科手术过程中，通过药物或其他方法使病人失去意识、感觉和自主呼吸，以便进行手 术。胸外科手术麻醉的特点包括安全、有效、快速和恢复快，能够有效地减轻病人的痛苦，提高手术的成功率和 病人的康复效果。
胸外科手术麻醉的重要性
总结词
胸外科手术麻醉是手术过程中的重要环节，对手术的 成功和病人的生命安全具有至关重要的作用。
心理准备
对患者进行必要的心理疏 导，减轻其焦虑和恐惧。
设备准备
确保麻醉设备、监测仪器 等处于良好状态。
麻醉器械与药物准备
01
02
03
04
麻醉机
确保麻醉机功能正常，配件齐 全。
监测仪器
心电图机、血压计、血氧饱和 度仪等。
麻醉药物
根据手术需要，准备适当的麻 醉药物，如镇静药、镇痛药、
肌松药等。
急救药品
复合麻醉的优点在于可以根据 手术需要和患者情况，灵活选 择麻醉药物和方法，以达到最 佳的麻醉效果。
复合麻醉的缺点在于操作复杂 ，需要专业的麻醉师进行操作 ，且可能增加患者的风险。
04
胸外科手术麻醉管理
麻醉深度管理
麻醉深度监测
术中唤醒试验
通过脑电双频指数、熵指数等监测手 段，实时评估麻醉深度，确保手术过 程中麻醉适度。
气道管理
确保气道通畅，预防和处理气道痉 挛、喉头水肿等并发症。
循环管理
血流动力学监测
通过血压、心电等监测手段，实 时评估循环状态，确保循环稳定
。
液体管理
根据患者情况及手术需要，合理 补充血容量，维持正常的组织灌
注。
血管活性药物使用
在必要时，合理使用血管活性药 物，如升压药、降压药等，以维
胸科手术麻醉PPT课件
神经阻滞技术
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
胸科手术麻醉ppt课件
• 时间约15-20min • 拔出胸腔引流管后SaO2: 98%逐渐下降到
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
31
寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后
23
单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
24
胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
7
药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂 量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
8
术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验
13
麻醉期间呼吸循环管理
• 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） • 低氧血症与二氧化碳蓄积 • 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 • 麻醉深度与肌松 • 输血输液 • 血压的稳定及心律失常 • 血气分析
14
单肺通气的适应症
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
– 支气管扩张症、脓胸、咯血 – 肺灌洗、肺大泡 – 支气管胸膜瘘、食道瘘
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
31
寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后
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单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
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胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
7
药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂 量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
8
术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验
13
麻醉期间呼吸循环管理
• 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） • 低氧血症与二氧化碳蓄积 • 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 • 麻醉深度与肌松 • 输血输液 • 血压的稳定及心律失常 • 血气分析
14
单肺通气的适应症
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
– 支气管扩张症、脓胸、咯血 – 肺灌洗、肺大泡 – 支气管胸膜瘘、食道瘘
胸科手术的麻醉PPT (2)
胸科手术的麻醉
第一页，共107页。
开胸后呼吸生理的改变ຫໍສະໝຸດ 开胸后胸内负压正压
• 开胸侧肺萎陷 • 纵隔移位或纵隔摆动 • 反常呼吸与摆动气
• 通气灌流比失常（分流与 死腔）
容易导致低氧和高碳酸血症
第二页，共107页。
开胸后对循环的影响
• 回心血流量减少（胸内负压吸引消失，大血管扭
曲等）
• 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 • 心律失常，心肌缺血，血压波动
术中循环功能的维护
术中循环功能的维护主要处理好心泵功 能、血容量、血管的完整性和相适应的血 管张力三者之间的关系。。
第四十七页，共107页。
胸科手术中循环管理的难点在于：胸科手术中心
泵功能、血容量、血管的张力变化大，监测指标 受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治 疗。
心泵功能：
心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的 必要条件。胸科手术 中心脏经常受到手术操作的影 响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停搏，可 造成 心脏收缩力下降、冠状动脉供血受影响，早搏
湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行 体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避 免应用阿托品。
3、 对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。 常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。
第十九页，共107页。
监测
从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，严重 病人延续至术后重症监测。
常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血 氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳（ PETCO2）。重危病人可酌情增加创伤性直接动 脉压（ABP）、体温、中心静脉压（CVP）、尿 量、心排血量（CO）、血球压积（HCT）、混合 静脉血氧饱和度（SvO2）呼吸功能和血气及术 中食道超声监测等等。
第一页，共107页。
开胸后呼吸生理的改变ຫໍສະໝຸດ 开胸后胸内负压正压
• 开胸侧肺萎陷 • 纵隔移位或纵隔摆动 • 反常呼吸与摆动气
• 通气灌流比失常（分流与 死腔）
容易导致低氧和高碳酸血症
第二页，共107页。
开胸后对循环的影响
• 回心血流量减少（胸内负压吸引消失，大血管扭
曲等）
• 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 • 心律失常，心肌缺血，血压波动
术中循环功能的维护
术中循环功能的维护主要处理好心泵功 能、血容量、血管的完整性和相适应的血 管张力三者之间的关系。。
第四十七页，共107页。
胸科手术中循环管理的难点在于：胸科手术中心
泵功能、血容量、血管的张力变化大，监测指标 受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治 疗。
心泵功能：
心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的 必要条件。胸科手术 中心脏经常受到手术操作的影 响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停搏，可 造成 心脏收缩力下降、冠状动脉供血受影响，早搏
湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行 体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避 免应用阿托品。
3、 对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。 常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。
第十九页，共107页。
监测
从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，严重 病人延续至术后重症监测。
常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血 氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳（ PETCO2）。重危病人可酌情增加创伤性直接动 脉压（ABP）、体温、中心静脉压（CVP）、尿 量、心排血量（CO）、血球压积（HCT）、混合 静脉血氧饱和度（SvO2）呼吸功能和血气及术 中食道超声监测等等。
胸科手术麻醉ppt课件
6
肺血流分布受重力影响
胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降 ❖I 1cmH2O
肺动脉平均压12-16mmHg
❖II
肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力❖III
肺血流=0，形成生理死腔 ❖IV
肺底：肺间质压力增加， 超过肺血管压. 力，肺血流逐渐 7
肺通气受重力影响
肺的密度是水 的1/4
直立位肺尖到 肺底30cm
.
4
麻醉学科发展对麻醉医生提出 新要求
术前
•准确的术前评估、合理的术前用药纠正可 逆因素、提高氧供储备
术中
•合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、 保护性通气策略避免气道并发症
术后
•良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养 支持
.Hale Waihona Puke 5胸科麻醉呼吸生理
❖·肺血流分布 ❖·肺通气分布 ❖·通气/血流比率
.
.
33
VT
单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)
IBW: 男性 身高-100
女性 身高-110
有报告指出：采用保护性肺通气（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺的 炎性反应，改善肺功能。
2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸 衰竭与大潮气量有关
.
34
F
RR设定12-16次/min 20% PaCO2维持40-60mmHg I:E 常规 1:2
.
12
麻醉，未开胸，侧卧位
❖通气 ❖·麻醉使功能残气量减少 肺容量下降，双肺容量曲 线位置下移 ❖·肌松+机械通气 ❖·纵膈 ❖·腹腔内容物 ❖·不良体位
.
13
麻醉状态下功能残气量的变化
.
14
胸外科手术的麻醉培训ppt课件
1、肺叶切除术：
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 气管镜检查或手术时，均应于清 醒状态下行双腔支气管插管。
(1) 吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； (2) FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； (3) MMV (最大通气量) /预计值＜50%。
(二) 实验室检查与术后评估
3、分侧肺通气功能及肺血流量测 定：对双侧肺通气功能异常者应进行分 侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe 或 99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧 的 肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜ 0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺
4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。 5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通
气时则＜3.92kPa(40cmH2O) ，避免低氧血症和CO2蓄积。
二、麻醉处理及术中监测
(四) 麻醉药的选择
1、复合吸入N2O可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症， 故以不复合吸入N2O为宜。
及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
(一) 术前准备与术后并发症的估计
2、开胸手术病人术后肺部并发症明显 增加，其原因：
(1) 术前吸烟； (2) 术前即有慢性阻塞性肺部疾患 (COPD) ； (3) 术中对健侧肺的损伤； (4) 开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。
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5
胸外科手术病人特点
食道癌：营养差、水电平衡失调 肺癌：咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤（重症肌无力） 血胸、脓胸----- 合并心肺疾患：COPD、冠心病、高血压、 老年、肥胖、糖尿病
6
术前准备
了解病史，术前合理用药 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） 肺功能检查——重要指标 血气分析
通辽市医院麻醉科 杨沐曦
1
开胸后呼吸生理的改变
开胸后胸内
负压正压
开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气/灌流失常（分流与死腔）
容易导致低氧和高碳酸血症
2
开胸后对循环的影响
回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血
管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）
7
术前肺功能评估
临床检查
呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟、慢支、（COPD） 年龄、肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验：憋气、吹气实验
8
术前肺功能评估
实验室检查
胸部X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数：
肺活量（MV） 1秒率肺活量(FEV1)
相对适应症：利于手术操作
食道癌 肺（叶）切除 胸内其他手术
13
单肺通气的生理变化
肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2）
体位、麻醉、开胸 肺内分流增加（5%30%）
动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症
14
缺氧性肺血管收缩（HPV）
HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的 氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血 流量。
22
单肺通气二氧化碳蓄积的处理
保持呼吸道通畅，保证有效通气 TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 气道压<40cmH2O 血气分析指导呼吸参数的调整 ETCO2
23
胸腔镜手术的麻醉
适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉：双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物
9
麻醉方法
局麻 硬膜外麻醉 全麻（单腔或双腔气管导管） 全麻复合硬膜外
10
术中监测
基本监测：ECG、SpO2、NBP 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测
11
27
手术直接对心脏及大血管的操作刺激 导致心律失常，心肌缺血，血压波动
表现心排血量减少
3
体位对血流呼吸的影响
肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩 消失
重力对血液的影响改变血流分布 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少
通气血流比例失调
4
胸外科手术麻醉原则
减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定 保持氧及二氧化碳分压基本正常 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温
20
单肺通气的呼吸管理
尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） 潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg 气道压<30-35cmH2O 监测SpO2，动脉血气（ABG） 手动呼吸，平稳过渡
21
单肺通气低氧血症的处理
确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环 上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O） 高频通气 膨肺（35~45分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流
24
重症肌无力
术前用药 小量谨慎 审慎应用肌松药或减量 术毕慎重拔管 术后机械通气支持治疗
25
气管内肿物切除与气管重建术
清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息 左侧桡动脉测压 无菌呼吸回路与气管导管准备
26
急性肺水肿
全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过 食管手术淋巴广泛清除回流障碍 术中补液过快或过多 患者心功能低下
麻醉期间呼吸循环管理
气道通畅——吸痰（双腔气管导管） 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 麻醉深度与肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析
12
单肺通气的适应症
绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘
机体耐受缺氧的保护性反应
15
单肺通气的方法
一侧支气管阻塞 气管插管（univent） 支气管50年代临床使用，分左、右双腔管 门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、
门齿至声门13-15cm 男性37-39F、女性35-37F 右主气管2-3cm、夹角25-30 左主气管4-6cm、夹角40-50
17
双腔管的使用
18
左右支气管解剖特点
成人门齿—隆突的距离28~32cm
插入导管深度
左支气管长而角度小 右支气管短而角度大，右上肺开口高
19
双腔气管导管的位置确定
听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形
诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变
纤维支气管镜（直视定位）
胸外科手术病人特点
食道癌：营养差、水电平衡失调 肺癌：咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤（重症肌无力） 血胸、脓胸----- 合并心肺疾患：COPD、冠心病、高血压、 老年、肥胖、糖尿病
6
术前准备
了解病史，术前合理用药 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） 肺功能检查——重要指标 血气分析
通辽市医院麻醉科 杨沐曦
1
开胸后呼吸生理的改变
开胸后胸内
负压正压
开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气/灌流失常（分流与死腔）
容易导致低氧和高碳酸血症
2
开胸后对循环的影响
回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血
管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）
7
术前肺功能评估
临床检查
呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟、慢支、（COPD） 年龄、肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验：憋气、吹气实验
8
术前肺功能评估
实验室检查
胸部X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数：
肺活量（MV） 1秒率肺活量(FEV1)
相对适应症：利于手术操作
食道癌 肺（叶）切除 胸内其他手术
13
单肺通气的生理变化
肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2）
体位、麻醉、开胸 肺内分流增加（5%30%）
动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症
14
缺氧性肺血管收缩（HPV）
HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的 氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血 流量。
22
单肺通气二氧化碳蓄积的处理
保持呼吸道通畅，保证有效通气 TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 气道压<40cmH2O 血气分析指导呼吸参数的调整 ETCO2
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胸腔镜手术的麻醉
适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉：双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物
9
麻醉方法
局麻 硬膜外麻醉 全麻（单腔或双腔气管导管） 全麻复合硬膜外
10
术中监测
基本监测：ECG、SpO2、NBP 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测
11
27
手术直接对心脏及大血管的操作刺激 导致心律失常，心肌缺血，血压波动
表现心排血量减少
3
体位对血流呼吸的影响
肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩 消失
重力对血液的影响改变血流分布 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少
通气血流比例失调
4
胸外科手术麻醉原则
减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定 保持氧及二氧化碳分压基本正常 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温
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单肺通气的呼吸管理
尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） 潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg 气道压<30-35cmH2O 监测SpO2，动脉血气（ABG） 手动呼吸，平稳过渡
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单肺通气低氧血症的处理
确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环 上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O） 高频通气 膨肺（35~45分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流
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重症肌无力
术前用药 小量谨慎 审慎应用肌松药或减量 术毕慎重拔管 术后机械通气支持治疗
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气管内肿物切除与气管重建术
清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息 左侧桡动脉测压 无菌呼吸回路与气管导管准备
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急性肺水肿
全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过 食管手术淋巴广泛清除回流障碍 术中补液过快或过多 患者心功能低下
麻醉期间呼吸循环管理
气道通畅——吸痰（双腔气管导管） 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 麻醉深度与肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析
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单肺通气的适应症
绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘
机体耐受缺氧的保护性反应
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单肺通气的方法
一侧支气管阻塞 气管插管（univent） 支气管50年代临床使用，分左、右双腔管 门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、
门齿至声门13-15cm 男性37-39F、女性35-37F 右主气管2-3cm、夹角25-30 左主气管4-6cm、夹角40-50
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双腔管的使用
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左右支气管解剖特点
成人门齿—隆突的距离28~32cm
插入导管深度
左支气管长而角度小 右支气管短而角度大，右上肺开口高
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双腔气管导管的位置确定
听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形
诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变
纤维支气管镜（直视定位）