高危孕产妇登记表
高危孕产妇管理个案模板及样表
X区医院
36周孕，孕妇于昨晚21:00急诊入院，血压183/122mmHg,血小板及肝功异常，尿蛋白0.55g/24小时，胎心160次/分，行急诊剖宫产终止妊娠。
2018.2.11
X区X社区卫生服务中心
剖宫产术后14天，产后访视，血压110/78mmHg，腹部伤口愈合好，耻骨上未扪及子宫，白色恶露，。
2018.1.7
X区医院
孕33周，无头昏眼花，睡眠好，自测血压在150/98mmHg左右。产科检查无特殊，复查血压150/98mmHg,随机尿蛋白（-）；诊断：妊娠期高血压疾病。建议孕妇到本院心内科评估，经心内科评估后予降压药口服，继续监测血压，若血压控制不好，及时返回医院治疗。此项高危因素评黄色。
市孕产妇高危管理个案模板
（凶险性前置胎盘）
姓名 年龄 身份证号 末次月经 预产期
孕产次 建卡单位 高危因素 高危标识
区县级保健管理单位 联系电话
户籍地 居住地
管理日期
管理单位
管理人员
管理情况
某年某月 某日
孕期保健机构
1.高危确诊孕周 2.确诊依据 3.诊断：凶险性前置胎盘 4.目前处置 5.是否需要转诊
2018.2.18
X市三甲医院
孕妇因“孕31+6周，无痛性阴道出血”于20:00入院，孕妇自述晚饭后突然无痛性阴道出血打湿内裤底，入院查脉搏81次/分，血压120/80mmHg,血色素102g/L，MRI提示：凶险性前置胎盘。处理：病案讨论，孕妇突发阴道出血约30ml，目前无活动性阴道出血，促胎肺成熟，尽量延长孕周。
2018.1.4
X 区X社区卫生服务中心
电话联系孕妇：孕妇述，OGTT阴性，已确诊是凶险性前置胎盘。告知孕妇风险及注意事项，并告诉孕妇凶险性前置胎盘应该在三级助产机构产检和分娩，孕妇表示愿意在该市妇儿中心医院产检和分娩。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表附件2济南市 ------- 县（市）区---------------- 医院高危孕产妇登记本填表说明1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□口- □口- □口- □□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“ A25'。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
附件3济南市高危孕产妇预约卡（正）济南市高危孕产妇预约卡（反）首次建册情况：姓名：_________ 年龄：______ 孕周：_____ 周户口性质：□常住□流动户口地址：__________________________ 现住址：____________________________ 联系电话：________________ 建册单位：________________________高危因素：______________________________________ 高危评分：_______ 分处理意见：_______________________________________________________________医生签名：________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：产检医院：__________ 高危评分：________ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院：____________ —高危评分：____ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院： ___________ 高危评分：分医生签名： _________附件4济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇指导抢救划片范围附件5济南市高危孕产妇转诊通知单济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
危重孕产妇抢救表
危重孕产妇抢救表县 编号：1、危机孕产妇姓名：民族：文化程度：2、实足年龄： _______3、家庭住址： _______ —岁 _____ 乡― _____ 行政村_____4、居住地属： _______ —_（坝区、山区、半山区） 5、末次月经： _______ —年 ____________—月 _______ 0 预产期： ______ —年 ___________—月 _______ 0 6、孕 _____ 次、产_ —次、流产一 一次、引产 _______次7、计划生育_ _____________ （1）计划内、（2）计划外 8、建保健手册（1）未建、（2）已建建立保健手册孕周周9、建册地点：建册时间： ---------------------- 年 ----- 月 -----日 10、孕期检查 ____ 次，其中检查单位：县一次，乡——次，村——次 11、本次高危因素的确立时间：年 --------------- 月 ----- 日，孕周——W 12、高危因素： _____________________________________________ 13、治疗（是、否），治疗情况：14、抢救前就诊地点：（1）县医院（2）县妇幼保健所（3）乡卫生院（4）村卫生室 （5）家中15、抢救地点： _______________________（1）县医院（2）县妇幼保健所 （3）乡卫生院(4)村卫生室(5)家中16、接到呼救信息时间：年月日时分17、孕产妇危急状况：18、抢救经过:19、结局:20、参加抢救者姓名职称:填写单位：___________________________________ 填写者：______________________________填写时间：年月日。
高危孕产妇专案管理表
编Hale Waihona Puke ：基本情况姓名：年龄：
住址：
联系电话：
末次月经：年月日
预产期：
年
月
日
孕产次：孕
产
身高：cm
体重：kg
血压：
/
其他：
高危发现
日期：年月日
孕周：
高危因素：
高危评估结果：橙红
紫
随访健康指导记录
检查日期
孕周
指导内容及方式
指导结果
妊娠风险评估
医生签名
分娩记录
分娩日期：
分娩孕周：
分娩医院：
分娩方式：顺产剖宫产
其他：
产妇情况：成活死亡
死亡原因：
婴儿情况：活产死产死胎
7天内死亡
死亡原因：
产后42天访视
产妇情况：
婴儿情况：
高危孕产妇个案管理表
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名：年龄：岁住址联系电话：
孕次：产次：末次月经：预产期：血压/ mmHg 体重：kg 身高：cm 其他：
高危发现：
时间：孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院：
追踪记录
分娩记录：
分娩日期：年月日时分出院日期：年月日孕周：总产程：时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式：顺产难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）
出生时情况：死胎死产活产
新生儿情况：男女体重：kg 畸形轻度窒息重度窒息其他：
分娩小结：
分娩地点：（填写详细地点）
产后产妇访视记录：
新生儿访视记录：
产后42天健康检查：。
高危孕产妇管理记录表
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛⑥胎动异常⑦心慌、气短⑧超过预产期
第四次
第五次
分娩时间： 分娩地点： 分娩方式：自然产、阴道手术产、剖宫产 产时并发症：无、有 名称：
新生儿体重： g 性别：男、女 评分： 出生缺陷：有、无 产伤：有、无 产后并发症： 产后休养地：
产后随访时间： 指导意见： 产后随访时间： 指导意见： 转归：治愈 好转 无变化 死亡高危Fra bibliotek产妇管理记录表
孕妇姓名：年龄： 电话： 末次月经：年月日预产期：年月日
高危因素：早期： 中期：晚期：
高危评分：早期：孕周 分 中期：孕周 分晚期：孕周 分
随访
记录
时间
随访
方式
随访
人员
随访内容
指导意见
随访结局
第一次
1阴道流血②腹痛③剧烈呕吐，不能进食
第二次
①阴道流血②阴道流水③头痛眼花、看不清楚东西④浮肿⑤腹痛
高危孕产妇动态管理月报表
高危孕产妇动态管理月报表
注：以县（区）为单位，每月10日前报（联系电话：）；随访情况填写（转归或未转归）年度：月份：
乡镇名称
丈夫姓名
孕产妇情况
高危孕产妇随访记录
姓名
年龄
住址
孕次
产次
末次
月经
预产期
高危
立案
分娩
母婴结局
贫、特困
联系电话
因素
评分
日期
孕周
日期
情况
日期
情况
日期
地点
方式
高危孕产妇转诊及县级追访登记表
表7 陕西省高危孕产妇转诊及县级追访登记表
年 孕产妇总数 其中新增高危人数 月 重症高危应上报人数 . 累计高危人数
上报
县级追踪管理
姓 年 住 名 龄 址
联 系 电 话
孕 ／ 孕 产 周 次
高 危 因 素
接 评 诊 分 单 位
分 娩 情 日 况 期
第一次
孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期
第二次
孕 周 转 归 追 访 评 分 日 期
第三次
孕 周 转 归 追 访 评 分：1、此表填写，一式两份，每月给妇幼保健机构报一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。 用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。 2、数据来源为门诊高危孕产妇登记，依据表6数据汇总结果。“县级追踪管理”栏由县级 妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。 3、转归指高危因素已解除。