围手术期疼痛管理

1. 2. 3. 4.
Spyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326. Spyker DA, et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:503–513.
用药时间第 (小时 ) 1剂丁丙诺啡透皮贴（ 10ug/h） 第2剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） 第3剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigator's Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012
镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
内分泌/代谢
对疼痛产生的应激
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇， 儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱 心率增加；血管抵抗力升高；血压升高； 心肌氧需量增加；高凝状态 由于反射性肌痉挛导致通气量降低 胃排空时间降低；肠活动性降低 肌痉挛；肌活动性及功能受损 免疫功能受损 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积 和电解质平衡
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丁丙诺啡透皮贴剂药理学总结

身体依赖较完全激动剂小1,2
◦
丁丙诺啡是部分激动剂 血药浓度缓慢降低（取下敷贴12小时后浓度降低50%） 1,3 如果出现戒断综合征，通常是较轻的，一般2天后出现， 最多可能持续至2周1,2 戒毒时维持剂量约需丁丙诺啡舌下16mg/日，通过贴剂不 可能获得替代效果 血药浓度达稳态需48-72小时，无法快速获得“欣快感” 可能类似于激动-拮抗类阿片类药物3 敷贴不含贮液池，不易提取丁丙诺啡1
围手术期疼痛管理
兰大一附院 胡龙 2014年7月04日·蓝宝石饭店
什么是疼痛

疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递减调制
背角 脊根神经 节
递增传入
局部炎症因子
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器 损伤
丁丙诺啡透皮贴剂——耐受性和安全性

多数长期应用的患者表现出良好的耐受1，2，未出现意外的安全问题
–
平均用药时间：234天，范围：1-609天1

在应用超过84天的慢性背痛患者中，与羟考酮/对乙酰氨基酚相比有
很好的安全性3

耐受性良好，且在骨关节炎引起的慢性中到重度疼痛中，与曲马多 缓释片4疗效相当(BTDS5-10ug/h，曲马多200-300mg/天)
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丁丙诺啡/丁丙诺啡贴剂在国外的管制级别
在美国丁丙诺啡属于Schedule
III，与吗啡、芬太尼、 羟考酮等分类为Schedule II的药物不同，在处方要求、 物流、仓储、经营权许可等方面起管理更接近于普通 药品。
丁丙诺啡透皮贴剂至少在以下国家使用普通处方，管
制严格程度（Schedule III）不同于阿片类药物：奥 地利、阿根廷、丹麦、芬兰、墨西哥、西班牙、瑞典、 英国、新西兰。

可能出现戒断症状的风险较低
◦ ◦

贴剂含丁丙诺啡剂量低，起效慢，通过使用贴剂获得“欣快感”的可 能性很低
◦
◦

与很多阿片类药物相比,滥用的可能有限
◦ ◦
1. 2. 3.
Norspan® Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Kress HG. Eur J Pain 2009;13:219–230. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326.
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合
围手术期镇痛方案
推荐使用：

术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 术后，两种方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+ 短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天） 2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不
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多国跨学科专家组对6种WHO三阶梯临床常 用药物在老年患者中使用的共识申明
阿片类药物在肝肾功能不全患者中的使用： 除了丁丙诺啡，所有阿片类药物用于老年并 伴有肝肾功能损害，特别是存在肾功能损害 的情况——减小药物剂量，增加药物使用间 隔时间，并检测肌酐清除率
阿片类药物与呼吸抑制： 并不是所有的阿片类药物都表现出同等的呼 吸抑制，丁丙诺啡是唯一一个被证实的有呼 吸抑制封顶效应的药物
临床表现
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克 不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓 肺不张，肺炎 胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻 肌肉活动受限；乏力；疲惫 感染 尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
心血管系统
呼吸系统 胃肠道系统 肌肉骨骼系 统 免疫系统 泌尿c/section_1.pdf‎
Joseph Pergolizzi, et al. Pain Practice, Volume 8, Issue 4, 2008 287–313
撤除丁丙诺 啡透皮贴
血药浓度(pg/ml)
血药浓度(pg/ml)
撤除丁丙诺 啡透皮贴
250 200 150 100 50 0 0 144 288 16 160 32 176 48 192 64 208
80 224
96 240
112 256
128 272
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） ，每7天给药，连续3剂（n=36）
同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天）

康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛） 1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症）
2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天
丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用
丁丙诺啡的化学结构

分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药， 又名“布诺啡”、“叔丁啡”， 系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类 似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）
术前——超前镇痛


1、作用机理——作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用 7-10天 3、用药方法 按时给药 VS 按需给药
术后疼痛管理
1、冰敷
2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复
联合镇痛
1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
丁丙诺啡透皮贴剂—药物耐受/依赖
丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。
阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和 内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。 研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35％和9％，而同等量丁丙诺啡可使阿片 受体数量升高10％(P<0.05) 1。
术后疼痛是患者最关心的问题
Warfield CA,
Anesthesiology. 1995;83:1090-
5
疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症
1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理
5、按时给药
6
术中疼痛管理

1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用
丁丙诺啡透皮贴剂——药物相互作用
无影响 有影响

CYP3A4抑制剂可能会影响丁丙诺啡药效10,11 甲酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，对丁丙诺啡透皮贴剂无明显影响10,11 某些蛋白酶抑制剂，联合应用丁丙诺啡舌下含服片后，增高丁丙诺啡和去甲丁 丙诺啡的血浆浓度，增强中枢神经系统抑制效应11，如：


正在使用高剂量μ 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2
1.
2.
Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326