残疾人康复服务记录表
浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓名
性别
□男□女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢
验配机构：（盖章）
年月日
（续后）
（续前表）
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
3．助视器验配：□可以验配；□不可以验配
视力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助视器验配费用：￥元本人或监护人签字：
验配机构：（盖章）
年月日
人工晶体：□植入；□未植入
住院治疗费用：￥元本人或监护人签字：
手术医院：（盖章）
年月日
2．助听器验配：□可以验配：○左耳验配○右耳验配；□不可以验配
左耳听力损失分贝；右耳听力损失分贝
左耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
右耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助听器验配费用：￥元本人或监护人签字：
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
1．白内手术：○左眼手术○右眼手术；□不可以手术
术前裸眼视力；术后裸眼视力□无光感～＜0.02□0.02～＜0.05
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
□听力
□言语
□精神
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)
残疾人康复指导记录表 康复指导记录 年 月 日 康复员签名□残存功能的训练指导. □协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
姓名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址户主姓名 与残疾人关系 联系电话残疾类别□肢体□视力□智力□听力□言语□精神□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务.本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理.□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
肢体残疾人康复需求筛查与服务记录表
社会活动或集体活动参与
是□否□
辅助器具
假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等基本型辅助器具适配及实用训练
是□否□
参照辅具器具补贴目录
支持性
服务
康复知识与实用训练方法培训
是□否□
50元/人/次
残疾人家庭医生签约个性化服务
是□否□
60元/人/年
转介服务
转介到残疾儿童康复机构
是□否□
□接诊服务
( 6)次
□上门服务
(1)次
□电话随访
(1)次
□上门随访
( )次
年总服务次数：( 7)次
年总随访次数：(1)次
残疾人满意度：满意□不满意□
残疾人或监护人签字：
年月日
是□否□
按照当地医保政策执行
理疗或推拿治疗
是□否□
100元/人/次
改善肢体功能药物治疗
是□否□
100元/人/年(附处方及购药发票）
康复训练
生活技能
饮食动作训练
是□否□
100元/人/次，每次至少2个项目
穿脱衣训练
是□否□
整洁梳洗训练
是□否□
如厕训练
是□否□
长期卧床护理及压疮处理知识
是□否□
体能
有氧训练
肢体残疾人康复需求筛查与服务记录表
康复服务机构名称（盖章）：填表人：联系电话：
残疾人
基本信息
姓名
性别
年龄
残疾人证号
联系电话
是否建档立卡
是□否□
监护人姓名
住址
清河县连庄镇常庄科村
服务项目
服务细项
是否需求
最低补贴标准
服务日期及记录（需服务人员签字）
残疾人康复指导记录表
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导.□协助和指导肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
残疾人康复指导记录表
残疾人康复指导记录表
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人幵展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人幵展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长幵展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，幵展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
本次康复指导效果评价
康复员签名。
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
残疾儿童康复救助服务记录和费用统计表
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
家长签名
16
2024/4/18
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
17
2024/4/19
D认知语言 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
4
2024/4/4
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
5
2024/4/5
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
2
2024/4/2
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
3
2024/4/3
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 22 2024/4/25 （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） (30分钟/节)
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 23 2024/4/26 （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） (30分钟/节)
肢体残疾人功能康复服务档案
肢体残疾人功能康复服务档案
(样表)
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区 ( 县)乡镇(街道) 14
基本情况记录表
—15—
综合评估(13项)(评估表一)
16
注：1.此表由康复指导员填写。
2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13 个项目进行整体评估计分。
3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。
—17—
肌力评定(评估表二)
18
肌张力评定(评估表三)
—19—
康复计划表
—20—
服务记录表
21
——
评估与总结。
残疾人康复指导记录表
时间：二O二一年七月二十九日
姓名
性别
民族
出身年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系德律风
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
□Hale Waihona Puke 力□言语□精神康复指导记录年月日康复员签名
□残余功能的训练指导.□协助和指导生活自理的训练.
□辅助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理.
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六年夜领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务.
本次康复指导效果评价
康复员签名
时间：二O二一年七月二十九日
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务.
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残余功能的训练指导.□协助和指导生活自理的训练.
□辅助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理.
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
残疾人康复指导记录表
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残余功能的训练指导.□协助和指导生活自理的训练.
□辅助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理.
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六年夜领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六年夜领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六年夜领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务.
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
残疾人康复服务随访记录表
姓名：编号□□-□□□□□
填表说明：
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
随访服务：一年不少于2次。